Fibromes utérins

7. Formes cliniques :

1) Formes topographiques :

a) Par rapport aux différents segments de l’utérus :

– Corps utérin, siège le plus fréquent, environ 96 %.

– Isthme, environ 1 %.

– Col, environ 3 %, le plus souvent sus-vaginal.

b) Par rapport à la paroi de l’utérus :

■ Fibromes sous-séreux :

– sous-péritonéaux, souvent asymptomatiques, se développant à bas bruit, se révélant par une complication mécanique,

– peuvent être trompeurs et donner une image hystérographique normale (intérêt de l’échographie),

– à part, le fibrome sous-séreux pédiculé qui peut poser un problème de diagnostic différentiel délicat avec une tumeur de l’ovaire ; en effet, le fibrome utérin perd son caractère typique de masse mobilisable et faisant corps avec l’utérus,

– problème d’autant plus délicat s’il s’agit d’une tumeur solide de l’ovaire car l’échographie elle-même pourra être mise en défaut.

Différents types :

– Fibromes sous-séreux à développement abdominal.

– Fibromes à développement antérieur : signes urinaires prédominants.

– Fibromes à développement postérieur : possibilité d’enclavement dans le cul-de-sac de Douglas ; signes rectaux, intérêt du toucher rectal (TR).

– Fibromes inclus dans le ligament large :

. point de départ : région latérale et sus-vaginale du col, isthme,

. le diagnostic différentiel avec une tumeur ovarienne est plus facile que pour le fibrome sous-séreux pédiculé, car sa proximité et, souvent, son appartenance à l’utérus, sont souvent évidentes à l’échographie,

. ils sont souvent responsables de dilatations unilatérales des cavités pyélocalicielles. 

■ Fibromes interstitiels ou intra-muraux (les plus fréquents) :

– l’examen clinique, lors de la palpation abdominale et des touchers pelviens, ne permet pas d’individualiser le ou les fibromes et retrouve un utérus globalement augmenté de volume, sans possibilité de localisation topographique exacte,

– l’échographie est intéressante car elle retrouve une différence d’échogénicité entre le myomètre et le ou les fibromes qui sont bien individualisés au sein de celui-ci. 

■ Fibromes sous-muqueux :

– les plus hémorragiques, à développement endocavitaire,

– l’échographie endovaginale est alors d’une grande utilité, puisqu’elle permet une parfaite visualisation du myome intracavitaire, souvent de sa zone d’insertion. Une biométrie peut être faite et l’ensemble de ce bilan échographique permet de poser l’indication d’une résection chirurgicale limitée par voie endoscopique.

– à part : le fibrome sous-muqueux pédiculé ou polype fibreux, (parfois accouché par le col) visible à l’orifice cervical, se traduisant par des douleurs à type de coliques expulsives et de métrorragies avec risque de sphacèle et surinfection importante. 

■ Fibromes cervicaux :

Les fibromyomes du col se développant au niveau de la portion intra­vaginale du col ne constituent qu’une particularité liée à la découverte au spéculum d’une petite tumeur dure, développée sur l’exocol ; par­fois ce fibrome est pédiculé, en battant de cloche.

L’orifice externe du col peut être dévié en avant ou en arrière selon la lèvre où se développe le fibromyome utérin.

Les fibromes se déve­loppant à partir de la région latérale et sus-vaginale du col utérin constituent un même groupe de fibromyomes inclus dans le ligament large.

2) Forme particulière : Fibrome et grossesse :

La grossesse devient une grossesse “à risque”.

Classiquement, il existe une augmentation du volume des fibromes et du risque de nécrobiose aseptique.

Certaines complications des fibromes sur la grossesse ont été décrites :

– Augmentation du risque d’avortement spontané, d’accouchement prématuré, de RPM, d’hypotrophie et/ou souffrance fœtale chronique, voire même de mort in utero,

– Présentations dystociques (transverse, siège),

– Obstacle à l’engagement par fibrome prævia isthmique ou cervical,

– Dystocie dynamique lors du travail (mauvaise contractilité utérine),

– Hémorragie de la délivrance par mauvaise rétraction utérine, réten­tions placentaires, incarcérations,

– Dans le post-partum : augmentation du risque d’inertie utérine, d’endométrite et de phlébite.

► Voir vidéo : fibrome et grossesse 

3) Formes associées :

– Anomalies de l’endomètre souvent présentes et responsables des hémorragies (atrophie due aux thérapeutiques hormonales du fibrome, hyperplasie glandulokystique, polypes endométriaux).

– Endométriose interne (ou adénomyose) : association assez fréquente, environ 10 % des cas, à suspecter en cas de dysménorrhée.

– Cancers génitaux :

. dépistage systématique du cancer du col (frottis),

. toujours éliminer un cancer du corps utérin avant de traiter un fibrome hémorragique : hystérosalpingographie (HSG) préopératoire, ouverture peropératoire de l’utérus et examen histologique systématique,

. cancer de l’ovaire (examen clinique et échographique).

8. Diagnostic :

1) Signes fonctionnels :

Les fibromes sont le plus souvent asymptomatiques et de découverte fortuite lors d’un examen gynécologique pour contraception, infertilité ou dépistage d’un cancer.

Ils peuvent également être trouvés lors d’un examen échogra­phique. Environ 50 à 80 % des fibromyomes utérins entrent dans cette catégorie…

Sinon, le maître symptôme est représenté par l’hémorragie.

– Troubles menstruels :

. Ménorragies ++++ (signe révélateur essentiel) : les règles deviennent de plus en plus abondantes et souvent plus prolongées, généralement plus de 7 jours, parfois 10, voire plus et leur émission peut s’accompagner de caillots donnant lieu à des coliques expulsives. Elles constituent un signe extrêmement évocateur d’un fibrome sous-muqueux.

Il faut savoir que ces hémorragies ne sont pas directement en rapport avec le fibrome lui-même, mais résultent :

= de modifications de la cavité utérine (agrandie avec surface de saignement plus grande), de la contractilité myométriale et de lésions endométriales inflammatoires ou ulcéreuses en regard du fibrome,

= d’une compression des plexus veineux du myomètre avec augmentation de la pression en amont ce qui produira à ce niveau des saignements plus importants,

= mais surtout par desquamation d’un endomètre hyperplasique (dans ce contexte d’insuffisance lutéale).

. Métrorragies (saignement intermenstruel) : plus rares ; elles sont rarement isolées et doivent faire rechercher de principe une lésion associée.

. Il s’agit en fait le plus souvent de ménométrorragies rendant toute appréciation des cycles impossible.

. C’est l’apanage des myomes sous-muqueux et qui sont responsables d’anémie parfois sévère.

– Les douleurs se résument habituellement à de simples pesanteurs pelviennes ; elles apparaissent plus volontiers en position debout, à la fatigue, calmées par le décubitus. Elles peuvent être exagérées en période prémenstruelle.

Elles peuvent également être la traduction d’une compression modérée d’un organe de voisinage, vessie ou rec­tum, à la suite d’une croissance marquée du fibrome.

Elles peuvent être le résultat de torsion d’un fibrome pédiculé, ou d’une dilatation cervicale d’un fibrome faisant protrusion à travers le col ou d’une dégénérescence. Cette douleur est vive, lancinante et persistante.

Des dysménorrhée sont plus rares (sténose du col).

– Troubles urinaires :

. si fibrome antérieur (compression vésicale) : pollakiurie, épisodes de rétention matinale des urines, rarement incontinence urinaire d’effort.

. si fibrome inclus dans le ligament large (compression de l’uretère) : stase urétéropyélique homolatérale, puis évolution vers l’hydronéphrose.

– Augmentation progressive et indolore du volume de l’abdomen.

– Exceptionnellement, ils peuvent se manifester par une infertilité ou des avortements spontanés (à répétition).

Le taux élevé d’avortements résulte, en plus des causes responsables des troubles de la nidation, de l’absence de capacité de l’utérus d’augmenter son volume comme l’exige la croissance embryonnaire. 

2) Examen clinique :

L’examen donne des renseignements bien différents selon la topographie du fibrome.

a) Palper abdominal :

Le palper abdominal (voire l’inspection simple) cherche à repérer une masse abdominale, et n’est valable que si la femme est mince. Il s’agit alors de gros fibromes à développement abdominal. La masse est médiane, mate à la percussion et mobile transversalement. Elle plonge dans le petit bassin.

b) Examen gynécologique :

– Examen au spéculum :

. Aspect du col : sain ou non : FCV systématique.

. Surtout latérodéviation, ascension ou abaissement.

. Quelquefois montrera le fibrome sous-muqueux pédiculé faisant protrusion par un col dilaté (“polype” accouché par le col).

– Toucher vaginal :

Le TV est toujours combiné au palper abdominal ; il apporte des renseignements variables suivant le type du fibrome.

Il peut être difficile en cas d’obésité ou de rétroversion utérine.

. Il permet de reconnaître l’augmentation du volume de l’utérus, ± déformé par une masse arrondie, régulière, de consistance ferme, indolore, de volume variable, et surtout solidaire du corps utérin : les mouvements qui lui sont imprimés sont transmis au col et inversement.

. Parfois, il s’agit d’un utérus bosselé par plusieurs noyaux myomateux.

. Il peut être normal en cas de myomes sous-muqueux.

. Le TV explore les culs-de-sac latéraux à la recherche d’une lésion annexielle associée.

. Ne pas oublier la recherche d’un prolapsus vaginal associé… et des signes d’incontinence urinaire d’effort récents ou anciens s’étant estompés progressivement, qu’il ne faut pas négliger étant donné qu’il peut y avoir réapparition de ce trouble après le traitement chirurgical.

– Toucher rectal : systématique.

Il explore les paramètres, les ligaments utéro-sacrés et l’extension postérieure de la tumeur.

L’examen clinique doit être complet avec examen des seins.

c) Examen somatique général :

– Il apprécie le degré d’obésité.

– Etat cardio-vasculaire (HTA, antécédents de phlébites ou grosses varices).

– Important pour la décision thérapeutique ultérieure.

3) Examens complémentaires :

a) Frottis cervicaux :

Les frottis cervicaux sont systématiques.

La découverte d’une dysplasie ou d’un carcinome in situ (CIS) peut modifier la conduite à tenir vis-à-vis du fibrome.

b) Echographie pelvienne par sonde abdominale et endovaginale :

■ Intérêt :

– Confirme le diagnostic : tumeur solide arrondie, légèrement hypoéchogène ; augmentation du volume utérin, déformation de ses contours, déviation de la ligne de vacuité utérine.

– Précise le nombre, le siège, la taille des fibromes.

– Recherche une hypertrophie endométriale, étudie les annexes.

■ Diagnostics d’élimination : l’échographie permet d’éliminer :

– une grossesse, diagnostic trompeur en période périménopausique où les cycles sont souvent irréguliers,

– une pathologie ovarienne ; la distinction entre tumeur solide de l’ovaire et fibrome pédiculé n’est cependant pas toujours possible,

– une hyperplasie de l’endomètre isolée sans augmentation de volume de l’utérus. 

■ L’échosonographie en injectant 3 à 5 ml de sérum physiologique peut compléter le diagnostic en montrant au mieux les images endocavitaires.

c) Hystérosalpingographie :

Elle n’a d’intérêt que dans certaines circonstances :

– bilan d’infertilité,

– fibromes à développement limité à la cavité utérine, responsables de ménorragies plus importantes et résistantes au traitement médical, ils sont accessibles à la résection hystéroscopique. 

d) Hystéroscopie diagnostique : 

– Elle est réalisée en cas de troubles hémorragiques (ménorragies).

– Elle permet de vérifier l’image hystérographique (fibromes endocavitaires ou sous-muqueux).

– L’hystéroscopie permet d’envisager la possibilité d’un traitement chirurgical endocavitaire (résection intracavitaire du myome).

– Meilleure sensibilité pour le diagnostic différentiel polype/myome.

– Diagnostic de synéchies après résection hystéroscopique.

– Elle permet aussi de réaliser un curetage biopsique de l’endomètre pour examen histologique en cas d’aspect suspect ou de métrorragies périménopausiques.

e) Cœlioscopie : Cf chapitre spécial

f) IRM : Cf chapitre spécial

g) Autres examens complémentaires :

– Biopsie d’endomètre à la pipette de Cornier ; le plus souvent nécessaire en cas de lésions hystérographiques suspectes, n’a d’intérêt que si positive.

– Curetage biopsique : à pratiquer avant tout traitement si suspicion de cancer associé.

– Echographie rénale, UIV, bilan urodynamique seront demandés en cas de retentissement urinaire ou de volumineux fibrome.

– Scanner abdomino-pelvien : non indiqué, sauf en cas de localisation particulière : compression urétérale.

– Enfin, un bilan général sera toujours pratiqué :

. surtout NFS, ferritine : à la recherche d’une anémie hypochrome microcytaire, hyposidérémique fréquente.

On peut aussi retrouver une polyglobulie (rare) ; elle est secondaire à la sécrétion d’érythropoïétine par le fibrome.

. bilan métabolique, cardio-vasculaire : ECG, radiographie du thorax.

9. Evolution :

Grâce au nombre d’échographies pelviennes pratiquées pour des motifs divers, la découverte de fibrome chez des patientes totalement asymptomatiques devient fréquente.

Ce n’est que lorsque le fibrome devient symptomatique qu’il mérite des explorations complémentaires et, éventuellement, un traitement.

En règle générale, l’évolution est favorable grâce à un traitement médical qui permettra d’atteindre la ménopause, qui fait involuer l’utérus et le fibrome qui peuvent se calcifier.

Mais l’évolution peut être émaillée de complications qui entraîneront en règle une sanction chirurgicale.

10. Complications :

Les fibromes utérins évoluent lentement et sont le plus souvent asymptomatiques, mais des complications peuvent survenir :

1) Complications hémorragiques (les plus fréquentes) :

– Hémorragies génitales, rencontrées surtout dans les fibromes sous-muqueux, liées au déséquilibre hormonal et à l’hyperplasie de l’endomètre associée.

– Elles sont à l’origine d’une anémie ferriprive chronique.

– Elles sont habituellement traitées dans un premier temps par moyens médicaux. Ce n’est qu’en cas d’échec qu’une sanction chirurgicale sera nécessaire.

2) Complications mécaniques :

a) Compressions lentes de :

– l’uretère par un fibrome inclus dans le ligament large, avec dilatation urétéro-pyélocalicielle sus-jacente ; c’est une complication rare, mais chronique donc indolore,

– la vessie par un fibrome antérieur : dysurie, pollakiurie,

– le rectum : constipation, pesanteur anale,

– compression exceptionnelle des veines iliaques (avec œdèmes des membres inférieurs) et nerveuses (paresthésies, sciatalgie exceptionnelles).

b) Torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé :

– Cette complication est exceptionnelle par rapport à la fréquence de son principal diagnostic différentiel : la torsion d’annexe compliquant un kyste de l’ovaire.

– Elle se déclare par un syndrome abdominal aigu : douleur pelvienne violente, d’installation brutale avec défense abdominale et signes péritonéaux (nausées, vomissements), et perte de connaissance. La température est normale. TV : fibrome exquisément douloureux. Traitement chirurgical en urgence.

3) Complications infectieuses :

Très rares, elles surviennent surtout en cas de fibrome intracavitaire accouché par le col (ischémie de l’extrémité inférieure du fibrome en contact avec le milieu vaginal) : coliques expulsives, métrorragies, leucorrhée malodorante, syndrome infectieux (endométrite ± pyométrie par rétention ou obstruction du col ou de l’isthme par le fibrome). 

4) Transformations histologiques du fibrome :

a) Nécrobiose aseptique :

Accident fréquent, favorisé par la grossesse ; il s’explique par la mauvaise vascularisation du fibrome aboutissant à son ischémie. On assiste à un tableau d’ “infarctus aigu du fibrome”, qui associe 3 signes :

. douleur intense, comme toutes les douleurs ischémiques,

. syndrome toxi-infectieux avec température à 38-39 °C, pâleur,

. TV : fibrome augmenté de volume, ramolli, très douloureux.

. il pose un problème de diagnostic différentiel difficile avec une endométrite.

– Echographie : image en cocarde avec une zone centrale de nécrose (hyperéchogène) entourée d’une couronne d’œdème (halo clair).

– Son traitement est médical, associant :

. hospitalisation, repos au lit, vessie de glace sur le ventre, antalgiques,

. anti-inflammatoires non stéroïdiens (corticothérapie en cas de grossesse),

. pour certains, antibiothérapie prophylactique (amoxicilline) : risque de surinfection de la nécrose (nécrobiose septique).

b) Dégénérescence maligne :

La possibilité de dégénérescence sarcomateuse des fibromes est très discutée, et si elle existe, est exceptionnelle.

En pratique c’est surtout qu’un sarcome peut être pris à tort pour un fibrome utérin.

De manière générale, il faudra savoir évoquer un sarcome utérin devant un “fibrome” augmentant de volume de façon extrêmement rapide, surtout si cette augmentation survient après la ménopause.

Nb : Le sarcome utérin est une pathologie rare mais de pronostic très sombre.

5) Infertilité :

Certains fibromes sont découverts à l’occasion d’une consultation pour infertilité.

En effet, le fibrome utérin peut gêner la fécondation ou empêcher la nidation.

Six facteurs permettent de comprendre l’infertilité des femmes porteuses de fibromyomes :

– le terrain hormonal d’hyperestrogénle relative associée au fibro­myome utérin n’est guère favorable à une grossesse,

– les fibromes modifient la contractilité utérine nécessaire à la progression des spermatozoïdes,

– l’agrandissement de la cavité utérine peut également diminuer la progression des spermatozoïdes,

– les fibromyomes dans le canal cervical ou la portion isthmo-interstitielle de la trompe peuvent également empêcher la progression des spermatozoïdes,

– les anomalies de la muqueuse endométriale, atrophies, ulcérations, et les lésions du chorion sous-jacent expliquent la fréquence des nida­tions abortives,

– les anomalies vasculaires sont responsables des troubles de la nida­tion soit par compression des veines myométriales engendrant une congestion de l’endomètre, ou inversement une ischémie endomé­triale localisée, comme le montrent les études du débit sanguin au xénon marqué.

De façon générale, l’étiologie fibromateuse de l’infertilité est un diagnostic d’élimination et ne doit être retenu qu’après un bilan d’infertilité du couple complet et négatif.

Cependant, il est consensuel d’opérer les fibromes intracavitaires et sous-muqueux déformant la cavité utérine.

6) Complications générales :

Les thrombophlébites pelviennes ou des membres inférieurs peuvent parfois compliquer les fibromyomes utérins lors de polyglobulie ou dans la période du post-partum.

11. Traitement : Cf chapitre spécial