Fibrome du col utérin

1. Définition :

Le fibrome du col utérin (ou léiomyome cervical) est une tumeur bénigne développée aux dépens des fibres musculaires lisses du col utérin. Il appartient au groupe des tumeurs bénignes du col et partage les mêmes caractéristiques histologiques que le fibrome utérin (léiomyome), mais se localise spécifiquement au niveau du col.

On distingue deux situations :

– Fibrome cervical vrai : développé primitivement au niveau du col utérin.

– Fibrome utérin extériorisé : fibrome corporel qui s’extériorise à travers l’orifice externe du col, pouvant simuler une tumeur cervicale.

> À retenir : Le fibrome du col est une tumeur bénigne, souvent asymptomatique, mais qui peut entraîner des symptômes mécaniques ou hémorragiques en fonction de sa taille et de sa localisation.

2. Épidémiologie :

– Fréquence : Le fibrome cervical vrai est rare (moins de 5 % des fibromes utérins). Il est beaucoup moins fréquent que le fibrome corporel.

– Âge de prédilection : Femmes en période d’activité génitale, surtout entre 30 et 50 ans.

– Facteurs de risque : Les mêmes que ceux du fibrome utérin (origine afro-caribéenne, nulliparité, obésité, ménarche précoce, antécédents familiaux).

– Formes particulières :

. Fibrome naissant : petit, pédiculé, faisant saillie dans le canal cervical.

. Fibrome extériorisé : volumineux, comblant le vagin.

. Fibrome cervical vrai : développé aux dépens du stroma cervical.

3. Diagnostic :

1) Circonstances de découverte :

Le fibrome du col peut être découvert :

– Fortuitement lors d’un examen gynécologique systématique (frottis, consultation pour contraception).

– Devant des symptômes : métrorragies, leucorrhées, dyspareunie, sensation de pesanteur pelvienne, ou perception d’une masse vaginale.

– Lors d’un examen en urgence : hémorragie génitale, rétention urinaire (si volumineux), ou nécrose d’un fibrome extériorisé.

2) Examen clinique :

– Spéculum :

. Visualisation d’une masse cervicale arrondie, lisse, de couleur rosée ou blanchâtre, parfois congestive ou nécrosée.

. La masse peut être pédiculée ou  sessile.

. Elle peut saigner au contact.

. Elle peut obstruer le canal cervical ou faire saillie dans le vagin.

– Toucher vaginal :

. Perception d’une masse ferme, mobile, indolore ou peu douloureuse.

. Le col peut être déformé, augmenté de volume.

. Parfois, impossibilité de percevoir l’orifice cervical externe (fibrome extériorisé).

– Examen des organes génitaux annexes :

. Utérus souvent normal en taille et en mobilité (sauf si fibrome corporel associé).

. Absence d’adénopathie sus-claviculaire ou inguinale.

3) Examens complémentaires :

a) Échographie pelvienne (voie sus-pubienne et endovaginale) :

– Examen de première intention.

– Permet de préciser :

. La localisation exacte (cervicale vs corporelle extériorisée).

. La taille et le volume du fibrome.

. La vascularisation (Doppler).

. L’extension vers le canal cervical ou le vagin.

. L’état de l’utérus (recherche de fibromes associés).

– Aspect typique : masse hypoéchogène, hétérogène, bien limitée, avec parfois des zones de nécrose ou de calcifications.

b) IRM pelvienne :

– Indiquée en cas de doute diagnostique, de fibrome volumineux, ou avant une chirurgie conservatrice.

– Permet de préciser les rapports avec les organes de voisinage (vessie, rectum) et de planifier l’intervention.

c) Colposcopie :

– Permet de visualiser la lésion et de réaliser une biopsie si nécessaire.

– Aspect : masse régulière, vascularisée, sans atypie.

d) Biopsie / Exérèse diagnostique :

– Indispensable en cas de doute diagnostique, notamment pour éliminer :

. Un cancer du col (notamment un adénocarcinome ou un carcinome épidermoïde).

. Un polype endocervical.

. Une tumeur phyllode ou un sarcome (exceptionnel).

– L’analyse histologique confirme la nature bénigne (prolifération de cellules musculaires lisses, sans atypie).

4) Diagnostics différentiels :

– Polype endocervical : lésion fréquente, généralement bénigne, de couleur rosée, saignant facilement.

– Cancer du col utérin : lésion ulcéro-bourgeonnante, saignante, avec atypies cellulaires.

– Kyste de Naboth : lésion kystique, blanchâtre, souvent multiple, sans gravité.

– Tumeur phyllode : rare, peut être maligne.

– Sarcome du col : exceptionnel, mais doit être évoqué devant une masse d’évolution rapide.

– Fibrome corporel extériorisé : à distinguer par l’échographie et l’IRM.

5) Signes d’alerte (à ne pas méconnaître) :

– Métrorragies abondantes ou répétées.

– Leucorrhées fétides (suggérant une nécrose ou une infection).

– Douleurs pelviennes intenses.

– Rétention urinaire ou dysurie (compression vésicale).

– Augmentation rapide du volume.

– Âge > 50 ans ou antécédents familiaux de cancer du col.

4. Évolution :

– Le plus souvent : stabilisation, voire régression spontanée après la ménopause.

– Formes évolutives : augmentation de volume, nécrose, infection, hémorragie.

– Complications :

. Hémorragie génitale.

. Nécrose et infection (fibrome extériorisé).

. Torsion d’un fibrome pédiculé.

. Rétention urinaire ou constipation par compression.

. Infertilité ou fausses couches à répétition (si fibrome obstructif).

. Grossesse : un fibrome cervical volumineux et obstructif peut gêner l’engagement fœtal et constituer un obstacle prævia, imposant alors une césarienne ; il doit être recherché et évalué lors du bilan préconceptionnel ou en cours de grossesse.

– Pas de dégénérescence maligne : le fibrome simple ne devient jamais un cancer. Cependant, la tumeur phyllode et le sarcome doivent être éliminés par l’histologie.

5. Traitement :

Le traitement dépend de la taille, de la localisation, des symptômes et du désir de grossesse.

1) Abstention thérapeutique :

– Indications :

. Fibrome asymptomatique, de petite taille.

. Femme ménopausée ou proche de la ménopause.

. Absence de retentissement sur la fertilité.

– Modalités :

. Surveillance clinique et échographique régulière (tous les 6 à 12 mois).

. Pas de traitement médical spécifique.

2) Traitement médical :

– Analogues de la GnRH : utilisés en préopératoire pour réduire le volume du fibrome et corriger une anémie. Leur usage est limité dans le temps (généralement 3 à 6 mois), du fait du risque de déminéralisation osseuse lié à l’hypo-œstrogénie induite ; une add-back therapy peut être discutée en cas de prolongation.

– Progestatifs : peuvent être proposés pour contrôler les saignements.

– AINS : pour les douleurs.

– Traitement martial : en cas d’anémie ferriprive.

3) Traitement chirurgical :

– Indications :

. Fibrome symptomatique (métrorragies, douleurs, compression).

. Fibrome volumineux ou extériorisé.

. Doute diagnostique (suspicion de malignité).

. Désir de grossesse avec fibrome obstructif.

– Techniques :

. Résection endoscopique (hystéroscopie opératoire) : pour les fibromes naissants ou pédiculés, accessible par voie naturelle.

. Myomectomie cervicale : exérèse chirurgicale du fibrome par voie vaginale, laparoscopique ou laparotomique.

. Hystérectomie : en cas de fibrome volumineux, de symptômes invalidants, ou chez la femme ménopausée ne désirant plus de grossesse.

. Embolisation des artères utérines : alternative à la chirurgie, mais moins adaptée aux fibromes cervicaux.

– Modalités :

. Anesthésie générale ou loco-régionale.

. Hospitalisation de 24 à 48 heures selon la technique.

. Analyse histologique systématique de la pièce opératoire.

 4) Suivi après traitement :

– Après abstention : surveillance clinique et échographique annuelle.

– Après chirurgie conservatrice : surveillance échographique à 6 mois, puis annuelle.

– Après hystérectomie : pas de surveillance particulière.

– En cas de désir de grossesse : consulter un gynécologue-obstétricien pour une prise en charge adaptée.