1. Introduction :
La testostérone, principale hormone androgène chez l’homme, est sécrétée majoritairement par les testicules sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Elle joue un rôle central dans le développement des caractères sexuels primaires et secondaires, le maintien de la fonction sexuelle, la composition corporelle et le bien-être général.
Le déficit en testostérone, ou hypogonadisme masculin, est une pathologie fréquente dont la prise en charge repose sur la supplémentation hormonale adaptée.
2. Physiologie et mécanisme d’action :
La testostérone exerce ses effets via deux voies principales :
– directement par activation des récepteurs aux androgènes, et
– indirectement après conversion périphérique en dihydrotestostérone (DHT) ou en estradiol.
Ces métabolites agissent sur différents tissus cibles (muscles, os, cerveau, prostate, peau…) pour assurer le développement et le maintien des caractères masculins, la libido, la fertilité, la masse musculaire, la répartition des graisses et la densité osseuse.
3. Indications thérapeutiques :
1) Hypogonadisme masculin :
Le traitement substitutif par testostérone est indiqué en cas d’hypogonadisme masculin avéré, qu’il soit primaire (atteinte testiculaire) ou secondaire (atteinte hypothalamo-hypophysaire).
Les principales causes d’hypogonadisme sont :
– Syndrome de Klinefelter ;
– Orchite, cryptorchidie, orchidectomie bilatérale ;
– Insuffisance hypophysaire ou hypothalamique ;
– Hypogonadisme lié à l’âge (déficit androgénique tardif).
2) Symptômes justifiant la supplémentation :
Un déficit en testostérone se manifeste par des symptômes variés et peu spécifiques, incluant :
– Diminution de la libido ;
– Troubles de l’érection ;
– Fatigue anormale ;
– Troubles de l’humeur (dépression) ;
– Perte de masse musculaire ;
– Augmentation de la graisse abdominale ;
– Troubles du sommeil.
Le diagnostic repose sur l’association de symptômes cliniques et d’un bilan biologique confirmant la baisse de la testostérone (dosage sur deux prélèvements matinaux à jeun).
3) Autres indications potentielles :
Bien que le traitement substitutif soit principalement indiqué dans l’hypogonadisme, certaines situations cliniques particulières peuvent justifier une supplémentation, sous réserve d’une évaluation stricte du rapport bénéfice/risque :
– Syndrome d’apnée du sommeil appareillé ;
– Antécédent psychiatrique stabilisé ;
– Cardiopathie stable ;
– Cancer de la prostate en surveillance active après un an de rémission complète (cas très sélectionnés et discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire).
4. Modalités d’administration :
Plusieurs formes galéniques de testostérone sont disponibles :
– Injections intramusculaires (ex : testostérone énanthate) ;
– Gels ou solutions cutanées ;
– Comprimés ou granules ;
– Patchs transdermiques.
Le choix de la forme dépend du profil du patient, de ses préférences, de la tolérance et de la surveillance requise.
5. Effets secondaires fréquents :
Les effets secondaires du traitement par testostérone doivent être connus et surveillés attentivement, car ils peuvent toucher plusieurs systèmes et organes.
Panorama des principaux effets indésirables du traitement :
– Réactions locales : douleur, rougeur, inflammation au site d’injection, surtout lors de l’administration intramusculaire.
– Troubles cutanés : acné, perte de cheveux, démangeaisons, éruptions cutanées ou urticaire.
– Troubles psychiques et comportementaux : changements d’humeur, irritabilité, agressivité, dépression, insomnie, agitation, troubles émotionnels.
– Modifications endocriniennes et métaboliques :
. polyglobulie : augmentation du nombre de globules rouges, de l’hémoglobine et de l’hématocrite (augmentation du risque de thrombose),
. gynécomastie,
. modification de la libido : augmentation ou diminution du désir sexuel,
. rétention d’eau et prise de poids.
– Troubles sexuels : érections persistantes ou douloureuses (priapisme).
– Diminution de la fertilité : diminution de la spermatogenèse de manière réversible.
– Effets sur la prostate : augmentation du volume prostatique, élévation du PSA, risque d’accélération d’un cancer de la prostate sous-jacent.
– Effets hépatiques : modification des enzymes hépatiques, risque de tumeurs du foie (bénignes ou malignes) surtout avec les formes orales, moins avec les formes injectables ou transdermiques.
– Apnée du sommeil : aggravation ou apparition d’apnée du sommeil, surtout chez les sujets à risque.
– Autres effets : céphalées, nausées, diarrhée, douleurs articulaires, raideur musculo-squelettique, fatigue inhabituelle, modification de l’appétit, haleine à l’odeur désagréable.
6. Effets secondaires graves et rares :
– Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire : risque accru, notamment en cas de polyglobulie ou d’antécédents de thrombose.
– Microembolie pulmonaire : rare, mais possible lors d’injection IM de solutions huileuses.
– Réactions allergiques sévères.
– Complications cardiovasculaires : hypertension, troubles du rythme, IDM, AVC, surtout en cas d’abus ou de surdosage.
7. Surveillance et suivi :
Une surveillance clinique et biologique régulière est indispensable :
– Examen clinique : recherche de signes de polyglobulie, gynécomastie, troubles cutanés, troubles psychiques, anomalies prostatiques (toucher rectal).
– Biologie : NFS (hématocrite, hémoglobine), bilan hépatique, dosage du PSA, testostérone totale.
– Adaptation du traitement : en cas d’effet indésirable, il peut être nécessaire d’ajuster la posologie ou d’arrêter le traitement.
– Surveillance à 3, 6, 12 mois puis annuelle.
8. Contre-indications et précautions :
La supplémentation en testostérone est contre-indiquée dans certains cas :
– Cancer de la prostate non traité ou en évolution ;
– Cancer du sein masculin ;
– Polyglobulie non contrôlée ;
– Insuffisance cardiaque sévère non stabilisée ;
– Insuffisance hépatique sévère.
Un bilan pré-thérapeutique complet est indispensable pour exclure ces situations.
9. Efficacité et bénéfices attendus :
La thérapie de remplacement de la testostérone (TRT) permet :
– Amélioration de la libido et des fonctions érectiles ;
– Augmentation de la masse musculaire ;
– Diminution de la masse grasse ;
– Amélioration de l’humeur et du niveau d’énergie ;
– Maintien de la densité osseuse.
L’efficacité et la tolérance doivent être réévaluées à 3-6 mois, certains symptômes pouvant mettre plus de temps à s’améliorer.
10. Prescription et cadre réglementaire :
En France, la primo-prescription des spécialités à base de testostérone est réservée aux spécialistes (endocrinologues, urologues, médecins de la reproduction/andrologie) depuis janvier 2022. Le renouvellement peut être assuré par tout médecin.
11. Conclusion :
La testostérone demeure le traitement de référence du déficit androgénique masculin, à condition d’une indication rigoureuse, d’une surveillance clinique et biologique régulière, et d’une information claire du patient.
L’élargissement récent de la prescription initiale aux spécialistes en médecine de la reproduction et andrologie permet d’améliorer l’accès au traitement pour les patients qui en ont besoin.