Prolapsus génitaux : introduction

1. Définition :

Le prolapsus génital (ou prolapsus des organes pelviens) est la descente d’un ou de plusieurs organes pelviens dans le vagin, ou à travers celui-ci. Il résulte d’un défaut de soutènement : ligaments, fascias et muscles releveurs de l’anus.

On le décrit selon l’étage atteint :

– Antérieur : cystocèle (vessie).

– Apical : hystérocèle (utérus) ou prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie, parfois associé à une élytrocèle (hernie du cul-de-sac de Douglas, contenant l’intestin grêle).

– Postérieur : rectocèle.

Les atteintes sont souvent combinées. Il faut distinguer le prolapsus anatomique, constaté à l’examen, de la gêne fonctionnelle, seule véritable motif de traitement.

2. Épidémiologie et facteurs de risque :

Le prolapsus anatomique est très fréquent, surtout après la ménopause, mais une minorité de patientes sont symptomatiques. Le risque de chirurgie au cours de la vie est estimé entre 10 et 20 % selon les séries.

3. Évaluation :

1) Symptômes :

– Le symptôme le plus spécifique est la sensation de boule ou de pesanteur vaginale, aggravée par la station debout et l’effort. On recherche aussi :

. Urinaires : incontinence d’effort, impériosités, dysurie, rétention, nécessité de réduire le prolapsus pour uriner.

. Digestifs : constipation terminale, dyschésie, manœuvres digitales.

. Sexuels : gêne, dyspareunie.

– Le retentissement sur la qualité de vie doit être évalué, par exemple avec le questionnaire PFDI-20.

2) Examen :

– Examen en position gynécologique, à l’effort de poussée, éventuellement en position debout.

– Spéculum à valve unique pour analyser chaque paroi.

– Classification POP-Q (stades 0 à IV), repérée par rapport à l’hymen :

– Incontinence d’effort occulte : test de toux, prolapsus réduit.

– Résidu post-mictionnel et ECBU.

– Selon le contexte : bilan urodynamique, échographie rénale en cas de prolapsus avancé (recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles), exploration de l’endomètre si saignements.

4. Prévention obstétricale :

Les mesures reposent sur :

– La protection du périnée à l’accouchement.

– Une épisiotomie restrictive : elle n’a pas démontré d’effet préventif sur le prolapsus et ne doit pas être systématique.

– Un recours raisonné aux extractions instrumentales.

– La reconnaissance et la réparation soigneuse des déchirures obstétricales.

– Un bilan périnéal en post-partum (6 à 8 semaines), avec rééducation selon les symptômes et le déficit constaté.

– Le contrôle du poids, de la constipation et du tabagisme.

L’effet de la prévention primaire reste modeste.

5. Principes de prise en charge :

Le prolapsus ne met habituellement pas la vie en danger, mais il peut être très invalidant. Il peut aussi se compliquer : rétention urinaire, dilatation des voies urinaires dans les formes avancées, ulcération et infection de la muqueuse exposée.

Un prolapsus asymptomatique ne nécessite pas de traitement, sauf complication. Pour un prolapsus symptomatique, la décision est partagée : on expose les bénéfices, les risques, les alternatives et le risque de récidive.

1) Traitement conservateur :

– Hygiène de vie : poids, constipation, toux, efforts de poussée.

– Estrogènes locaux chez la femme ménopausée, en particulier en cas de pessaire ou d’ulcération.

– Rééducation périnéale encadrée (kinésithérapeute ou sage-femme), surtout utile pour les stades I et II et pour les symptômes urinaires.

– Pessaire : option de première intention possible, y compris aux stades avancés. Il doit être adapté à l’anatomie, avec un suivi régulier et des soins d’hygiène pour prévenir leucorrhées, érosions et ulcérations. Un pessaire oublié peut s’incarcérer. Il convient aussi aux patientes qui refusent la chirurgie ou qui ont une contre-indication opératoire.

2) Traitement chirurgical :

Il est proposé en cas de gêne persistante malgré le traitement conservateur, ou si la patiente le choisit. Le choix de la technique dépend de :

– l’étage atteint,

– l’âge,

– le désir de grossesse,

– l’activité sexuelle,

– les comorbidités,

– les antécédents chirurgicaux,

– les préférences de la patiente.

6. Orientation des techniques :

Le détail est renvoyé aux pages Méthodes thérapeutiques et Techniques chirurgicales.

– Prolapsus apical ou utérin, patiente active, sans contre-indication : la promontofixation cœlioscopique (éventuellement robot-assistée) est la technique de référence selon les recommandations françaises de 2016.

– Voie vaginale sans prothèse : suspension aux ligaments utéro-sacrés ou fixation sacro-épineuse. Elle est utile chez les patientes âgées ou fragiles, ou en cas d’abdomen hostile.

– Conservation utérine : l’hystéropexie est une option si la patiente la souhaite. L’hystérectomie n’est pas systématique. Si elle est réalisée, un geste de suspension apicale doit lui être associé, car c’est l’absence de suspension qui expose à la récidive du dôme et à l’élytrocèle.

– Étages antérieur et postérieur : on traite les défects symptomatiques (colporraphie antérieure ou postérieure, périnéorraphie avec myorraphie des releveurs si nécessaire). Il n’y a pas de correction systématique des trois étages. La récidive est plus fréquente à l’étage antérieur.

– Prothèses vaginales de renfort : leur usage n’est plus recommandé pour le prolapsus, après les alertes et retraits des années 2018-2019.

– Incontinence urinaire d’effort associée : on la recherche systématiquement prolapsus réduit. Le traitement de référence est la bandelette sous-urétrale, posée dans le même temps ou en deuxième temps selon la discussion avec la patiente. La colpopexie de Burch n’est plus une solution de première intention.

– Procédés obliteratifs (colpocléisis de Le Fort, colpectomie) : réservés aux femmes âgées, sans activité sexuelle souhaitée. Ils sont efficaces et la satisfaction est élevée. La patiente doit être informée du caractère irréversible, et une incontinence d’effort secondaire reste possible.

– Désir de grossesse : on diffère la chirurgie lorsque c’est possible, avec pessaire ou rééducation dans l’intervalle. La chirurgie conservatrice reste envisageable si la gêne est importante, mais le risque de récidive après un accouchement doit être expliqué.

– Annexectomie bilatérale : elle n’est pas systématique en chirurgie bénigne, et la décision est individualisée.

– En post-opératoire : la rééducation périnéale consolide le résultat et améliore les symptômes urinaires.