Troubles de la coagulation

1. Introduction :

Les troubles de l’hémostase occupent une place particulière en gynécologie-obstétrique.

La grossesse constitue un état physiologique d’hypercoagulabilité exposant à un surrisque thromboembolique veineux, cause majeure et en grande partie évitable de mortalité maternelle en France selon les enquêtes nationales confidentielles sur les morts maternelles.

Certaines pathologies hémorragiques constitutionnelles ou acquises se révèlent ou s’aggravent à l’occasion des règles, d’une grossesse ou d’un accouchement.

Des situations aiguës spécifiques à l’obstétrique, au premier rang desquelles l’hémorragie du post-partum, peuvent se compliquer d’une CIVD engageant le pronostic vital.

2. Rappels physiologiques — hémostase normale et modifications gravidiques :

La physiologie détaillée de la coagulation (hémostase primaire, cascade plasmatique, régulation) est développée dans le chapitre « Facteurs de la coagulation« , auquel il convient de se référer.

Seuls les points utiles à la compréhension des pathologies obstétricales sont rappelés ici :

– Hémostase primaire : formation du clou plaquettaire au site de brèche vasculaire, dépend du facteur Willebrand (adhésion plaquettaire au sous-endothélium).

– Coagulation plasmatique : activation en cascade aboutissant à la génération de thrombine puis de fibrine.

– Fibrinolyse : système régulateur assurant la lyse du caillot une fois l’hémostase obtenue.

Modifications gravidiques (état procoagulant adaptatif, en prévision de l’hémorragie de la délivrance) :

. ↑ facteurs procoagulants : fibrinogène, facteurs VIII,  VII  et facteur Willebrand.

. ↓ protéine S libre (sans variation significative de la protéine C).

. Résistance acquise à la protéine C activée au 3^ème trimestre.

. ↓ activité fibrinolytique (par ↑ PAI-1 et PAI-2 placentaire).

. Stase veineuse (par compression utérine et diminution du tonus veineux).

. Lésion vasculaire possible lors de l’accouchement.

Ces trois éléments réunissent la triade de Virchow (hypercoagulabilité, stase, lésion pariétale), expliquant un surrisque thromboembolique veineux maximal dans les trois premières semaines du post-partum, persistant de façon décroissante jusqu’à la sixième semaine.

🔬 Modifications hématologiques : une thrombopénie gestationnelle physiologique peut apparaître au 3^ème trimestre, généralement supérieure à 100.000/mm³, par hémodilution et surconsommation placentaire.

Toute thrombopénie < 100.000/mm³ doit faire rechercher une pathologie sous-jacente (prééclampsie, HELLP, PTI), et plus rarement, une microangiopathie thrombotique (syndrome hémolytique et urémique atypique, purpura thrombotique thrombocytopénique), à évoquer en particulier devant une thrombopénie sévère inexpliquée associée à des schizocytes ou une atteinte rénale.

3. Thrombophilies constitutionnelles :

1) Principales anomalies :

– Mutation du facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée) : anomalie la plus fréquente dans la population caucasienne.

– Mutation du gène de la prothrombine G20210A.

– Déficit en antithrombine (rare mais risque thrombotique le plus élevé).

– Déficits en protéine C et protéine S.

Les formes homozygotes ou les associations (thrombophilies combinées) majorent significativement le risque.

2) Indications actuelles du bilan de thrombophilie :

Le bilan n’est plus systématique ; il n’est indiqué que si le résultat modifie la prise en charge.

Indications retenues :

– 1^er épisode de TVP proximale ou d’EP non provoqué, survenu avant 50 ans avec antécédent familial au 1^er degré (de MTEV).

– Événement thromboembolique récidivant, dont au moins un épisode non provoqué avant 50 ans.

– Thrombose veineuse de siège atypique (quel que soit l’âge).

– Conseil génétique dans une famille à thrombophilie sévère documentée.

⬇️ Le bilan n’est pas recommandé après un premier épisode de thrombose provoquée, ni après 50 ans.

En obstétrique : la recherche systématique d’une thrombophilie constitutionnelle devant une complication vasculo-placentaire (prééclampsie, RCIU sévère, MFIU) n’est pas recommandée en routine ; elle est discutée au cas par cas.

Règle à retenir : le bilan doit être réalisé à distance de l’épisode aigu, en dehors de la grossesse et en dehors de toute contraception œstroprogestative.

4. Syndrome des antiphospholipides (SAPL) : ►

1) Définition et critères diagnostiques :

Le SAPL est une maladie auto-immune associant thromboses et/ou complications obstétricales à des anticorps antiphospholipides.

Seuls les éléments propres à la prise en charge obstétricale pratique sont rappelés ici.

2) Manifestations obstétricales évocatrices :

– Fausses couches précoces à répétition.

– MFIU.

– Prééclampsie sévère et précoce.

– RCIU par insuffisance placentaire.

– HELLP syndrome.

– Complications thromboemboliques maternelles, veineuses ou artérielles.

3) Prise en charge du SAPL obstétrical :

– Consultation préconceptionnelle systématique, permettant d’anticiper l’adaptation thérapeutique avant la grossesse.

– SAPL obstétrical sans antécédent thrombotique : aspirine à faible dose, débutée dès le projet de grossesse ou dès le diagnostic + une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose prophylactique dès la grossesse confirmée, poursuivie jusqu’à 6 semaines de post-partum.

– SAPL avec antécédent thrombotique : HBPM à dose curative pendant la grossesse et le post-partum. Relais par AVK possible après l’accouchement si l’allaitement est souhaité (warfarine et acénocoumarol sont compatibles avec l’allaitement selon le CRAT).

– SAPL catastrophique : urgence exceptionnelle mais gravissime, associant thromboses multiples et CIVD, nécessitant anticoagulation, corticothérapie, immunoglobulines intraveineuses et échanges plasmatiques en milieu spécialisé.

⚠️ Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont formellement contre-indiqués dans le SAPL, en raison d’un risque accru de récidive thrombotique.

5. Maladie thromboembolique veineuse gravido-puerpérale (MTEV) :

1) Épidémiologie :

La MTEV demeure une cause majeure de mortalité maternelle en France, l’embolie pulmonaire représentant plusieurs décès maternels par an.

Le risque relatif de thrombose × 5 pendant la grossesse par rapport à une femme non enceinte du même âge, et maximal dans les 3 premières semaines du post-partum.

2) Facteurs de risque :

Ils comportent :

. Antécédent personnel de MTEV.

. Thrombophilie constitutionnelle ou SAPL.

. Age maternel > 35 ans.

. Obésité : IMC > 30.

. Multiparité, grossesse multiple.

. Immobilisation prolongée, alitement strict.

. Césarienne, en particulier en urgence.

. Prééclampsie.

. Hémorragie du post-partum avec transfusion.

. Infection ou sepsis puerpéral.

. Tabagisme.

. Varices importantes.

. Antécédent familial de MTEV au premier degré.

L’évaluation du risque doit être individuelle et répétée à chaque étape de la grossesse et du post-partum (à l’aide de grilles de risque validées).

3) Prophylaxie :

– L’HBPM constitue le traitement prophylactique de référence pendant la grossesse et le post-partum (dose adaptée au risque).

– La césarienne isolée, sans autre facteur de risque ne justifie pas, à elle seule, une thromboprophylaxie systématique.

– En présence d’un facteur de risque additionnel ou d’une césarienne en urgence : une prophylaxie est recommandée, associée à une contention veineuse.

– Mesures non pharmacologiques : mobilisation précoce après l’accouchement, contention veineuse élastique, hydratation.

4) Diagnostic :

Le diagnostic de MTEV en période gravido-puerpérale est rendu complexe par la faible spécificité des symptômes (dyspnée, tachycardie) et par l’élévation physiologique des D-dimères tout au long de la grossesse, qui rend ce dosage peu contributif en péripartum.

Examens clés :

. Échographie-Doppler veineuse des membres inférieurs devant une suspicion de thrombose veineuse profonde.

. Angioscanner thoracique ou scintigraphie de ventilation-perfusion devant une suspicion d’embolie pulmonaire.

En cas de forte suspicion clinique : débuter l’anticoagulation avant même la confirmation par l’imagerie.

La thrombophlébite pelvienne (complication classique de l’endométrite du post-partum), est à évoquer devant une douleur pelvienne fébrile récidivante résistant à l’antibiothérapie, en particulier après césarienne.

5) Traitement curatif :

– Pendant la grossesse : HBPM (AVK tératogènes au 1^er trimestre).

– Post-partum (y compris en cas d’allaitement) : HBPM ET AVK (warfarine, acénocoumarol) sont compatibles.

– Durée totale : au moins 3 mois (décomptés en post-partum).

⚠️ Les AOD (Rivaroxaban, Apixaban…) sont formellement CONTRE-INDIQUÉS pendant la grossesse ET l’allaitement (leur passage dans le lait maternel n’étant pas évalué de manière sécurisée).

6. Coagulopathies hémorragiques constitutionnelles d’intérêt gynéco-obstétrical :

1) Maladie de Willebrand (la plus fréquente) :

La maladie de Willebrand est la coagulopathie constitutionnelle la plus fréquente et concerne particulièrement la pratique gynécologique du fait de sa révélation fréquente par des ménorragies.

Elle regroupe :

. Type 1 : déficit quantitatif partiel, le + fréquent et + bénin.

. Type 2 : déficit qualitatif : 2A, 2B, 2M, 2N.

. Type 3 : déficit quantitatif sévère, rare et grave.

Chez la femme : à évoquer devant des ménorragies inaugurales dès l’adolescence, ménorragies invalidantes, antécédents d’HPP ou de saignements prolongés post-chirurgicaux ou dentaires, en particulier en présence d’un contexte familial évocateur.

⚠️ Piège diagnostique obstétrical : les taux de facteur VIII et de Willebrand augmentent physiologiquement pendant la grossesse → le bilan peut se normaliser (notamment type 1 modéré). Mais à l’accouchement, la chute brutale de ces facteurs expose à un risque majeur d’HPP tardive (J5 – J15).

Prise en charge thérapeutique :

– Type 1 : la desmopressine (DDAVP) peut être proposée en péripartum chez certaines patientes, sous réserve d’un test thérapeutique préalable validant la réponse individuelle, en dehors de la grossesse ou après avis spécialisé pendant la grossesse.

– Types 2 et 3, ou formes hémorragiques sévères : concentrés de facteur Willebrand associés à du facteur VIII.

– Dans tous les cas, planification anténatale avec un centre de référence de l’hémostase, dosage des facteurs à l’approche du terme, et anticipation de la surveillance du risque hémorragique tardif du post-partum

2) Autres déficits :

Les déficits rares en facteurs de la coagulation (facteur XI, facteur VII, facteur XIII, fibrinogène) et les thrombopathies constitutionnelles (syndrome de Bernard-Soulier, thrombasthénie de Glanzmann) sont exceptionnels mais doivent être connus, en particulier dans les populations à forte consanguinité.

Avis spécialisé et planification anténatale obligatoires.

7. Ménorragies et bilan d’hémostase :

Devant des ménorragies (en particulier chez l’adolescente) ou en cas de saignements abondants dès les premières règles : évoquer un trouble constitutionnel de l’hémostase avant de conclure à une cause gynécologique.

Orientation clinique : ménorragies dès les premières règles, épistaxis, gingivorragies, ecchymoses spontanées, saignement prolongé après soins dentaires / chirurgie, antécédents familiaux de troubles hémorragiques.

Bilan de 1^ère intention :

. NFS-plaquettes.

. TP, TCA.

. Fibrinogène.

. Si orientation clinique : bilan Willebrand (antigène, activité cofacteur de la ristocétine, facteur VIII).

Ce bilan doit être réalisé en dehors des règles et en dehors de toute contraception œstroprogestative, celle-ci pouvant normaliser artificiellement les taux de facteur Willebrand.

8. CIVD en obstétrique : ►

1) Particularités en obstétrique :

En obstétrique, la CIVD constitue une complication redoutée de plusieurs situations :

. HPP sévère, par consommation directe des facteurs.

. HRP, pourvoyeur classique de CIVD.

. Embolie amniotique.

. Prééclampsie sévère et HELLP syndrome.

. MFIU prolongée.

. Sepsis sévère.

. Stéatose hépatique aiguë gravidique.

2) Diagnostic biologique :

Le diagnostic repose sur un faisceau d’anomalies biologiques : thrombopénie, chute du fibrinogène, allongement TP et du TCA, et élévation des D-dimères.

🔴 Seuils d’alerte spécifiques à la grossesse :

Le fibrinogène physiologique de fin de grossesse est élevé, de l’ordre de 4 à 6 g/L ; un taux à 3 g/L, bien que dans les valeurs habituellement considérées comme normales en dehors de la grossesse, traduit déjà une consommation pathologique chez la femme enceinte.

Au cours d’une HPP : un fibrinogène inférieur à 2 g/L constitue un marqueur prédictif majeur d’évolution vers une hémorragie sévère nécessitant transfusion massive ou geste chirurgical d’hémostase.

3) Prise en charge :

– Traitement étiologique prioritaire (évacuation utérine en cas d’HRP ou de rétention) +++,

– correction volémique et transfusion de culots globulaires,

– apport précoce de fibrinogène à valeur pronostique majeure,

– plasma frais congelé et concentrés plaquettaires selon les résultats biologiques,

– protocole de transfusion massive dans les formes sévères,

– surveillance biologique rapprochée avec recours à la thrombo-élastométrie si elle est disponible.

9. Prise en charge péripartum des patientes sous anticoagulation au long cours :

1) Contexte :

Certaines patientes abordent la grossesse sous anticoagulation chronique (valve cardiaque mécanique, fibrillation atriale, MTEV récidivante, SAPL thrombotique).

Ces grossesses sont à « haut risque » et imposent une prise en charge multidisciplinaire (obstétricien, cardiologue / hématologue, anesthésiste).

2) Stratégie pendant la grossesse :

– AVK : contre-indiquées au 1^er trimestre (tératogène) → relayées par héparine.

– 2^ème trimestre : discussion au cas par cas (maintien AVK ou relais complet par héparine), surtout pour valves mécaniques à haut risque.

– HBPM dose curative = anticoagulant de référence pendant la grossesse (hors valves mécaniques).

En cas d’HBPM à dose curative : une surveillance de l’activité anti-Xa est utile en cas de poids extrême (obésité, faible poids) ou d’insuffisance rénale, situations dans lesquelles la dose théorique peut ne pas correspondre à l’exposition réelle.

3) Planification de l’accouchement :

Elle est indispensable.

A l’approche du terme : un relais programmé vers l’héparine non fractionnée (HNF) est souvent organisé car sa demi-vie courte et sa réversibilité facilitent la gestion de l’ALR et de l’accouchement..

4) Règles impératives pour l’ALR :

Afin de prévenir le risque d’hématome périmédullaire : les recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) imposent le respect strict des délais entre la dernière injection d’héparine et la ponction d’anesthésie locorégionale, ou le retrait du cathéter :

. HBPM à dose prophylactique : délai minimum de 12 heures.

. HBPM à dose curative : délai minimum de 24 heures.

En cas de déclenchement ou de césarienne programmée : un relais par héparine non fractionnée (HNF) est souvent organisé du fait de sa demi-vie plus courte.

5) Reprise en post-partum :

La reprise de l’anticoagulation après l’accouchement doit être adaptée au risque hémorragique immédiat et discutée en équipe multidisciplinaire.

💡 Les 3 points clés à retenir :

1. AVK = interdit au 1^er trimestre (tératogènes).

2. HBPM = traitement de référence pendant la grossesse (sauf valve mécanique).

3. Délais FATIDIQUES avant anesthésie locorégionale : 12 heures après une dose prophylactique et 24 heures après une dose curative.

10. Fausses couches à répétition et thrombophilie :

1) Bilan étiologique :

Seul le SAPL est clairement reconnu comme cause de fausses couches à répétition et de mort fœtale in utero inexpliquée.

Sa recherche est donc systématique dans ce contexte.

A l’inverse, le dépistage systématique des thrombophilies constitutionnelles génétiques n’est pas recommandé en première intention pour des fausses couches isolées.

2) Prise en charge thérapeutique :

– Thrombophilie constitutionnelle isolée (sans ATCD thrombotique) : aucun bénéfice démontré à un traitement anticoagulant systématique.

– SAPL avéré : traitement anticoagulant justifié.

💡 Mémotechnique pour ne plus jamais se tromper :

« Pour les fausses couches, on cherche des Anticorps (SAPL), pas des Anomalies génétiques (Facteur V). Et on traite uniquement les Anticorps. »

11. Démarche pratique devant une suspicion de trouble de la coagulation :

Bilan biologique de 1^ère intention :

– NFS et plaquettes.

– TP, TCA.

– Fibrinogène.

– Bilan Willebrand si orientation hémorragique.

– Bilan de thrombophilie ciblé (si indication retenue), à réaliser à distance de l’épisode, hors grossesse et hors contraception.

– Recherche SAPL (à 2 reprises à 12 semaines d’intervalle) si contexte obstétrical évocateur.

✅ Récapitulatif des points de vigilance (ce qui est faux ou à ne pas faire) :