1. Généralités :
L’analgésie permet de calmer en douceur la douleur tout en conservant la motricité et certaines sensations (toucher, contractions, descente du bébé).
L’anesthésie repose sur l’injection d’un mélange plus puissant qui va bloquer intensément la douleur et, dans le même temps, une grande partie de la motricité et des sensations.
C’est l’anesthésie de choix pour une césarienne en cours de travail ou pour les gestes de l’accouchement (utilisation du forceps, délivrance artificielle/révision utérine).
Nb : une anesthésie rachidienne ou une anesthésie générale peut également être réalisée juste après un accouchement sans péridurale si des gestes complémentaires sont nécessaires.
2. Analgésie péridurale : indications
Les patientes en travail peuvent, dans la plupart des cas, bénéficier d’une analgésie péridurale.
Les rares exceptions (infections, problèmes de coagulation, traitement en cours…) sont le plus souvent repérées à la consultation d’anesthésie.
Il n’y a pas de dilatation minimale du col de l’utérus requise : il faut être en travail ou en phase de déclenchement du travail et ressentir le besoin d’être soulagée.
Il n’y a pas non plus de dilatation maximale au-delà de laquelle la péridurale devient impossible, mais sa pose doit rester compatible avec la vitesse du travail et le délai prévisible de la naissance, le soulagement significatif est habituellement obtenu en 15 à 20 minutes, un bloc complet pouvant demander jusqu’à 30 minutes.
Dans certains cas, l’équipe (obstétricien, sage-femme et anesthésiste) peut proposer une péridurale très tôt dans le travail, si le bénéfice de cette analgésie est particulièrement important pour l’accouchement.
3. Analgésie péridurale : technique
La première étape est la mise en place d’une voie veineuse et du matériel de surveillance de la pression artérielle et du rythme cardiaque maternel et fœtal.
La pose du cathéter de péridurale se fait une fois le travail commencé, avant que la dilatation du col ne soit trop avancée.
Classiquement, la pose est réalisée en position assise, dos rond, mais une position différente est également possible (couchée en chien de fusil sur le côté gauche).
Le geste commence par un temps de désinfection du dos et l’installation de champs stériles, suivi d’une anesthésie locale pour insensibiliser la peau au point de ponction.
Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres, permettant de placer un cathéter souple qui pénètre dans la colonne vertébrale et se glisse le long des membranes enveloppant la moelle épinière (espace péridural).
L’aiguille est retirée en laissant le cathéter en place, fixé à la peau du dos par un pansement.
Certaines difficultés, connues ou non, peuvent ralentir la pose : infiltration hydrique ou graisseuse du dos, scoliose, raideur, cambrure marquée.
Le produit injecté est un anesthésique local dilué, le plus souvent de la ropivacaïne, moins cardiotoxique que les anesthésiques locaux historiquement utilisés, associé à un morphinique liposoluble (le sufentanil le plus souvent).
L’injection se fait directement au contact des membranes entourant la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale.
Le cathéter est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière : il n’y a donc pas de risque que celle-ci soit touchée lors de sa mise en place.
L’objectif de cette analgésie est de diminuer le caractère douloureux des contractions tout en conservant à la fois des sensations et la possibilité de bouger.
Le cathéter permet d’entretenir l’analgésie tout au long de l’accouchement.
La réinjection peut être assurée par la sage-femme ou, de plus en plus souvent, via une pompe d’analgésie contrôlée par la patiente elle-même (PCEA), qui permet à la future maman de s’auto-administrer des bolus supplémentaires dans des limites sécurisées définies par l’anesthésiste.
Les sages-femmes sont compétentes pour surveiller l’efficacité et la tolérance d’une analgésie péridurale et participer à son maintien.
Nb : la mise en place d’une péridurale implique également la pose d’une perfusion intraveineuse, utile pour administrer des médicaments pendant l’accouchement, par exemple pour lutter contre la baisse de pression artérielle parfois observée avec la péridurale, ou pour assurer un apport de sucre si l’accouchement se prolonge.
Le cathéter est retiré après l’accouchement ; le produit cesse habituellement de faire effet dans l’heure qui suit, permettant de marcher jusqu’à la chambre.
Dans certains cas, en particulier après une césarienne, le cathéter peut être laissé en place un jour ou deux pour faciliter la gestion de la douleur post-opératoire.
4. Analgésie péridurale : contre-indications
– Allergie aux anesthésiques locaux,
– troubles de la coagulation sanguine (y compris ceux induits par certains traitements comme l’aspirine),
– fièvre associée à des signes évocateurs d’infection systémique ou de chorioamniotite (une fièvre isolée, sans autre signe d’appel, n’est aujourd’hui plus considérée comme une contre-indication absolue et fait l’objet d’une évaluation individualisée par l’anesthésiste),
– infection cutanée au point de ponction,
– certaines maladies du dos et des vertèbres, ou séquelles d’un accident touchant la colonne vertébrale (plaques, vis…).
Nb sur les tatouages :
La présence d’un tatouage au niveau de la zone d’implantation du cathéter n’est plus considérée comme une contre-indication en soi selon les données actuelles, aucun risque démontré de toxicité tissulaire ou de migration de pigment n’a été rapporté.
La technique peut simplement être adaptée si nécessaire (ponction à travers une zone non tatouée disponible, ou incision cutanée préalable).
5. Anesthésie régionale :
L’anesthésie régionale est une méthode qui permet de réduire de façon ciblée la douleur en bloquant les transmissions nerveuses de la douleur du travail et de l’accouchement, issues des nerfs de la région lombaire et sacrée.
Deux techniques permettent de bloquer les nerfs concernés : l’anesthésie rachidienne et l’anesthésie péridurale.
Une troisième option, la rachi-péridurale combinée (CSE), associe les deux principes.
1) Anesthésie rachidienne (ou rachianesthésie) :
Elle consiste en une injection dans l’espace rachidien, permettant une anesthésie rapide et puissante.
Sa durée est limitée dans le temps et rarement compatible avec la durée habituelle du travail obstétrical (plusieurs heures).
C’est la technique de référence pour les césariennes programmées ou les gestes courts pendant la grossesse ou l’accouchement (réalisation d’un cerclage utérin, par exemple).
2) Anesthésie péridurale :
C’est la technique de choix pour le travail obstétrical et l’accouchement : grâce à un fin cathéter glissé dans l’espace péridural, il est possible d’injecter régulièrement des anesthésiques locaux pour maintenir le blocage des racines nerveuses concernées.
Selon la puissance du mélange injecté, l’anesthésiste-réanimateur peut moduler l’effet entre analgésie et anesthésie.
3) Rachi-péridurale combinée (CSE) :
Cette technique associe une injection rachidienne initiale, assurant un soulagement rapide, à la mise en place simultanée d’un cathéter péridural permettant de prolonger l’analgésie tout au long du travail.
Elle peut être proposée en phase de travail déjà avancée, lorsqu’un soulagement rapide est nécessaire tout en anticipant une durée de travail encore longue.
Péridurale ou rachianesthésie ?
>>> Parfois, au cours d’un accouchement normal, si une anesthésie rapide est nécessaire : l’anesthésiste peut pratiquer une rachianesthésie.
A la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté directement au contact de la moelle épinière, dans le liquide céphalo-rachidien.
Ce type d’anesthésie agit plus rapidement et plus intensément, mais ne peut pas être modulé au cours de l’accouchement, en l’absence de cathéter implanté.
>>> En cas de césarienne décidée au cours d’un accouchement sous analgésie péridurale : l’anesthésiste renforce généralement l’anesthésie en injectant un produit plus puissant via le cathéter déjà en place.
Au total :
– si une analgésie péridurale efficace est déjà en place : l’anesthésiste privilégie la réinjection d’un produit plus puissant dans le cathéter,
– dans le cas contraire (efficacité jugée insuffisante pendant le travail, ou en l’absence de péridurale) : une rachianesthésie peut être proposée si le délai avant la naissance le permet.
