1. Généralités :

– L’Analgésie permet de calmer en douceur la douleur tout en conservant motricité et certaines sensations (toucher, contractions, descente du bébé).

– L’Anesthésie repose sur l’injection d’un mélange plus puissant qui va bloquer intensément la douleur et dans le même temps une grande partie de la motricité et des sensations. C’est l’anesthésie de choix pour une césarienne en cours de travail ou pour les gestes de l’accouchement (utilisation du forceps, délivrance artificielle/révision utérine).

Nb : Une anesthésie rachidienne ou une anesthésie générale peut également être réalisée juste après un accouchement sans péridurale si des gestes complémentaires sont nécessaires.

2. Analgésie péridurale : indications :

– Les patientes en travail peuvent dans la plupart des cas bénéficier d’une analgésie péridurale. Les rares exceptions (infections, problèmes de coagulation, traitement…) sont le plus souvent repérées à la consultation d’anesthésie.

– Il n’y a pas de dilatation minimale du col de l’utérus requise, il faut être en travail ou en phase de déclenchement du travail et sentir le besoin d’être soulagée. Il n’y a pas de dilatation maximale au-delà de laquelle la péridurale est impossible mais cela doit être compatible avec la vitesse du travail et le délai prévisible de la naissance (le temps incompressible avant l’efficacité de l’analgésie est d’environ 30 minutes).

– Dans certains cas, l’équipe (obstétricien, sage-femme et anesthésiste) peut proposer une péridurale très tôt dans le travail, si le bénéfice de cette analgésie est particulièrement important pour l’accouchement.

3. Analgésie péridurale : technique :

La première étape est celle de la mise en place d’une voie veineuse, du matériel de surveillance de la pression artérielle et du rythme cardiaque maternel et fœtal.

La pose du cathéter de péridurale se fait quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée.

Classiquement la pose est réalisée en position assise le dos rond mais une position différente  est également possible (couchée en chien de fusil sur le côté gauche).

Le geste commence par un temps de désinfection du dos et l’installation de champs stériles.

Puis une anesthésie locale pour insensibiliser la peau au point de ponction de l’aiguille de péridurale est réalisée.

Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière (espace péridural). L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Celui-ci est fixé à la peau du dos par un pansement.

Certaines difficultés (connues ou non) ralentissent la pose : infiltration hydrique ou graisseuse du dos, scoliose, raideur, cambrure très marquée.

Le produit injecté est un anesthésique local dilué associé à un dérivé de la morphine.

L’injection se fait directement au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale.

Le cathéter de péridurale est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière. Il n’y a donc pas de risque que celle-ci soit touchée lors de la mise en place du cathéter.

Le but de cette analgésie est de diminuer le caractère douloureux des contractions tout en conservant à la fois des sensations et la possibilité de bouger.

L’effet analgésique se fait sentir en 15 à 20 minutes.

Le cathéter va permettre d’injecter l’anesthésique local tout au long de l’accouchement, à la demande de la future maman.

Les sages-femmes sont compétentes pour surveiller l’efficacité et la tolérance d’une analgésie péridurale et participer au maintien de l’analgésie.

Nb : La mise en place d’une péridurale implique également la pose d’une perfusion intraveineuse qui servira pour administrer des médicaments pendant l’accouchement, par exemple pour lutter contre la baisse de pression artérielle qui est parfois observée avec la péridurale, mais également pour assurer un apport de sucre si l’accouchement se prolonge.

 

Le cathéter est retiré après l’accouchement et le produit cesse de faire effet au bout d’une heure, ce qui permet de marcher jusqu’à la chambre. Dans certains cas, en particulier après une césarienne, le cathéter est laissé en place un jour ou deux pour faciliter la gestion de la douleur post-opératoire.

4. Analgésie péridurale : contre-indications :

– Allergies aux anesthésiques locaux,

– troubles de la coagulation sanguine (y compris ceux induits par la prise d’aspirine),

– fièvre,

– infections de la peau du dos,

– certaines maladies du dos et des vertèbres, ou des séquelles d’un accident touchant la colonne vertébrale (plaques, vis…),

– tatouages au niveau de la zone d’implantation du cathéter (sauf s’il existe des zones non tatouées utilisables ou si l’anesthésiste pratique une incision de la peau pour éviter que le cathéter traverse une zone de peau tatouée).

5. Anesthésie régionale :

L’anesthésie régionale est une méthode qui permet de réduire de façon ciblée la douleur en bloquant les transmissions nerveuses de la douleur. La douleur du travail et de l’accouchement vient les nerfs de la région lombaire et sacrée.

Deux techniques permettent de bloquer les nerfs concernés : il s’agit de l’anesthésie rachidienne et de l’anesthésie péridurale.

1) Anesthésie rachidienne (ou rachianesthésie) :

Elle consiste en une injection dans l’espace rachidien qui permet une anesthésie rapide et puissante. La durée de cette anesthésie est limitée dans le temps et rarement compatible avec la durée habituelle du travail obstétrical (plusieurs heures). C’est la technique utilisée pour les césariennes programmées ou les gestes courts pendant la grossesse ou l’accouchement (réalisation d’un cerclage utérin par exemple).

2) Anesthésie péridurale :

C’est la technique de choix pour le travail obstétrical et l’accouchement : grâce à un fin cathéter glissé dans l’espace péridural, il sera possible d’injecter régulièrement des anesthésiques locaux pour maintenir le blocage de ces racines nerveuses. En fonction de la puissance du mélange injecté, l’anesthésiste réanimateur pourra moduler l’effet entre analgésie et anesthésie.

Péridurale ou rachianesthésie ? 

 

>>> Parfois, au cours d’un accouchement normal, si le médecin souhaite une anesthésie rapide : l’anesthésiste va pratique une rachianesthésie.

A la différence de la péridurale, l’anesthésique est injecté au contact de la moelle épinière, dans le LCR. Ce type d’anesthésie agit plus rapidement et plus intensément, mais il ne peut pas être modulé au cours de l’accouchement (il n’y a pas de cathéter implanté).

 

>>> En cas de césarienne décidée au cours d’un accouchement sous analgésie péridurale : l’anesthésiste renforce l’anesthésie en injectant un anesthésique plus puissant via le cathéter de la péridurale.

Au total :

. si une analgésie péridurale efficace est en place : l’anesthésiste privilégiera la réinjection d’un produit plus puissant dans le cathéter,

. dans le cas contraire (efficacité jugée insuffisante pendant le travail) ou en l’absence de péridurale : une rachianesthésie peut être proposée si l’on dispose de suffisamment de temps avant de faire naître l’enfant.

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