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1. Indications :

L’annexectomie par laparotomie concerne :

– les infections génitales unilatérales rebelles,

– les endométrioses ovariennes récidivantes inaccessibles à la cœliochirurgie,

– les tumeurs ovariennes (kystiques ou solides) suspectes ou malignes au stade IA chez la femme désirant une grossesse.

On rappelle à ce sujet qu’une tumeur de l’ovaire n’est correctement stadifiée qu’à la faveur de prélèvements péritonéaux et ganglionnaires multiples.

2. Technique :

Le type de description est l’annexectomie facile, pour kyste ovarien ou tumeur solide de petit volume :

– L’incision transversale sus-pubienne est adaptée.

– L’uretère est repéré, l’annexe est fermement saisie vers le dedans pour l’éloigner du détroit supérieur.

– L’hémostase commence par le pôle externe de l’annexe, par une section du pédicule lombo-ovarien entre deux ligatures côté pariétal et une pince côté viscéral (fig 8).

– La section péritonéale est poursuivie jusqu’à l’angle entre ligament rond et trompe en avant, jusqu’à 2 cm du bord utérin en arrière. Il ne reste plus qu’à clamper en masse trompe, ligament utéro-ovarien et vaisseaux utérins à la corne, couper, poser une ligature appuyée.

– La péritonisation est classique mais probablement inutile.

 

Une variante simple concerne le kyste ovarien géant a priori bénin :

– La ponction, après un abord limité de la surface du kyste par laparotomie sus-pubienne de 4 à 5 cm, précède l’exérèse.

– Une bourse de 1 à 2 cm de diamètre est constituée sur la paroi kystique.

– Un gros trocart branché directement sur l’aspiration centrale perfore au centre de la bourse qui l’enserre dès que la paroi kystique est traversée. On peut ainsi aspirer jusqu’à plusieurs litres (fig 9).

– La poche vidée se pédiculise spontanément, l’annexectomie se résume à la mise en place d’une seule pince à sa base, suivie de section et d’une seule ligature appuyée.

 

Ces annexectomies faciles, en raison du développement de la chirurgie cœlioscopique, se sont raréfiées.

La majorité des annexectomies pratiquées par laparotomie appartiennent donc à la variante des annexectomies difficiles.

La source de la difficulté est essentiellement l’adhérence, qui est traitée par l’adhésiolyse (décrite dans un autre chapitre).

On prend, dans les cas difficiles, un grand soin à ne pas laisser en place et inclure, sous la péritonisation, des fragments ovariens qui créeront des kystes récidivants, de traitement encore plus difficile, mais solubles par un abord extrapéritonéal identique à celui utilisé pour les cancers.

On n’oublie pas non plus que l’uretère peut être pris dans une péritonisation délicate au détroit supérieur ou à la face postérieure du ligament large.

En pratique, il suffit de se rappeler que seules les péritonisations faciles sont autorisées, les péritonisations difficiles, sous tension ou dangereuses devant être abandonnées.

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