Annexectomie par laparotomie

1. Généralités et place dans l’arsenal chirurgical :

La cœlioscopie constitue aujourd’hui la voie d’abord de référence pour la très grande majorité des annexectomies, y compris pour la plupart des tumeurs présumées bénignes et pour les tumeurs frontières lorsque l’exérèse est réalisable sans risque de rupture tumorale.

La laparotomie conserve cependant des indications précises, résumées ci-dessous, et reste la voie de recours en cas de contre-indication à la cœlioscopie, de masse volumineuse non extractible sans effraction, ou de contexte évoquant une malignité nécessitant une exérèse sans risque de dissémination.

2. Indications :

L’annexectomie par laparotomie concerne :

– Les infections génitales unilatérales rebelles, c’est-à-dire un abcès tubo-ovarien ne répondant pas à l’antibiothérapie adaptée ni au drainage.

– Les endométriomes récidivants inaccessibles à la cœliochirurgie ; il faut rappeler que l’annexectomie n’est pas le traitement de première intention de l’endométriome, la kystectomie étant préférée pour préserver la réserve ovarienne. L’annexectomie ne se discute qu’en cas de fonction ovarienne déjà compromise, de récidives itératives après kystectomie, ou de désir de fertilité épuisé.

– Les tumeurs ovariennes (kystiques ou solides) suspectes ou les tumeurs malignes de stade IA chez une femme désirant une grossesse. Dans ce dernier cas, la chirurgie conservatrice ne se conçoit que dans le cadre de critères stricts (type histologique, grade, absence de facteur péjoratif) et après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire ; elle n’est jamais une indication de routine.

On rappelle à ce sujet qu’une tumeur de l’ovaire n’est correctement stadifiée qu’à la faveur de prélèvements péritonéaux et ganglionnaires multiples.

3. Bilan préopératoire et sécurité oncologique :

Avant toute décision d’exérèse, et a fortiori avant toute ponction de kyste, une caractérisation échographique de la masse est indispensable : l’échographie pelvienne par voie vaginale est l’examen de première intention, suffisante pour caractériser une masse uniloculaire liquidienne pure de moins de 7 cm.

L’IRM est recommandée en seconde intention pour les masses indéterminées ou de plus de 7 cm. Un dosage du CA 125 complète cette évaluation selon le contexte.

Toute suspicion échographique, biologique ou clinique de malignité contre-indique formellement la ponction évacuatrice d’un kyste.

L’exérèse doit alors être réalisée sans effraction capsulaire, pièce placée en sac d’extraction, avec examen anatomopathologique extemporané en cas de doute peropératoire.

Cette règle vaut également pour les tumeurs frontières, pour lesquelles il est recommandé d’éviter toute rupture tumorale peropératoire, y compris par une conversion en laparotomie si le risque de rupture apparaît en cours d’intervention.

4. Technique :

• Le type de description est l’annexectomie facile, pour kyste ovarien ou tumeur solide de petit volume, sans argument pour une malignité :

– L’incision transversale sus-pubienne est adaptée.

– L’uretère est repéré, l’annexe est fermement saisie vers le dedans pour l’éloigner du détroit supérieur.

– L’hémostase commence par le pôle externe de l’annexe, par une section du pédicule lombo-ovarien (ligament infundibulo-pelvien) entre deux ligatures côté pariétal et une pince côté viscéral.

– La section péritonéale est poursuivie jusqu’à l’angle entre ligament rond et trompe en avant, jusqu’à 2 cm du bord utérin en arrière. Il ne reste plus qu’à clamper en masse trompe, ligament utéro-ovarien et vaisseaux utérins à la corne, couper, poser une ligature appuyée.

– La péritonisation est classique mais probablement inutile.

• Une variante concerne le kyste ovarien volumineux dont la bénignité a été établie par le bilan préopératoire décrit au paragraphe 3 :

– La ponction, après un abord limité de la surface du kyste par laparotomie sus-pubienne de 4 à 5 cm, précède l’exérèse.

– Une bourse de 1 à 2 cm de diamètre est constituée sur la paroi kystique.

– Un gros trocart branché directement sur l’aspiration centrale perfore le centre de la bourse qui l’enserre dès que la paroi kystique est traversée, permettant d’aspirer jusqu’à plusieurs litres de liquide.

– La poche vidée se pédiculise spontanément, l’annexectomie se résume à la mise en place d’une seule pince à sa base, suivie de section et d’une seule ligature appuyée.

Ces annexectomies faciles se sont raréfiées avec le développement de la chirurgie cœlioscopique.

La majorité des annexectomies encore pratiquées par laparotomie appartiennent donc à la variante des annexectomies difficiles, dont la source principale est l’adhérence, traitée par adhésiolyse (décrite dans un autre chapitre).

Dans les cas difficiles, un soin particulier doit être apporté pour ne pas laisser en place, sous la péritonisation, des fragments ovariens qui créeraient des kystes récidivants de traitement encore plus difficile, situation cependant accessible à un abord extrapéritonéal identique à celui utilisé pour les cancers.

On n’oublie pas non plus que l’uretère peut être pris dans une péritonisation délicate au détroit supérieur ou à la face postérieure du ligament large.

En pratique, seules les péritonisations faciles sont autorisées ; les péritonisations difficiles, sous tension ou dangereuses doivent être abandonnées.

5. Prévention des complications :

Comme pour toute laparotomie gynécologique, une antibioprophylaxie et une thromboprophylaxie périopératoires adaptées au terrain et à la durée d’intervention doivent être systématiquement envisagées.

Les complications à connaître et à prévenir sont l’hémorragie par lâchage de ligature, la plaie urétérale lors de la péritonisation ou de l’hémostase du pédicule lombo-ovarien, la plaie digestive en cas d’adhérences denses, et l’infection de paroi.