Curetage de la cavité utérine

1. Définition :

Le curetage de la cavité utérine est une méthode instrumentale d’évacuation ou de prélèvement du contenu utérin, effectuée par voie basse, sur un utérus gravide ou non.

Buts :

– évacuateur et hémostatique : évacuer un contenu utérin gravide résiduel et arrêter une hémorragie utérine (avortement incomplet, lésion hémorragique de l’endomètre),

– biopsique : prélever l’endomètre à visée diagnostique.

Il se pratique à l’aide d’un instrument en forme de cuillère, la curette.

L’accès à la cavité utérine nécessite parfois une dilatation préalable du col (en particulier de l’orifice interne), obtenue par des bougies de diamètre croissant ou par une préparation médicamenteuse.

Point d’actualisation : le curetage à la curette métallique n’est plus la méthode de référence pour l’évacuation utérine.

Les recommandations (CNGOF, HAS, OMS) placent l’aspiration intra-utérine (manuelle ou électrique) en première intention. Elle est plus rapide, réalisable sous anesthésie locale en ambulatoire, et associée à moins de perforations et de synéchies que le curetage métallique.

Le curetage à la curette reste un geste de seconde intention : échec ou rétention après aspiration, ou indisponibilité de l’aspiration.

2. Indications :

Le curetage (ou l’aspiration) est pratiqué dans les situations suivantes :

– Avortement spontané ou provoqué (interruption volontaire de grossesse) : évacuation instrumentale et hémostatique.

Nb : lorsque le col est largement ouvert, on peut procéder à l’évacuation digitale de la cavité (un ou deux doigts) pour extraire les débris restants et s’assurer de la vacuité. Ce geste est appelé « curage digital de la cavité utérine ».

– Métrorragie importante : le geste est alors hémostatique et diagnostique.

– Métrorragies ou ménorragies ne menaçant pas la vie mais nécessitant un diagnostic : curetage biopsique. Il est aujourd’hui précédé, chaque fois que possible, d’une hystéroscopie diagnostique. Le curetage à l’aveugle a une sensibilité limitée pour les lésions focales (polype, hyperplasie localisée) : une biopsie ciblée sous hystéroscopie est préférable lorsqu’une lésion nécessite une exérèse dirigée. Pour la pathologie diffuse de l’endomètre, la biopsie par canule souple (de type Pipelle), réalisable en consultation, est le plus souvent suffisante et évite un geste au bloc.

– Suspicion de tuberculose génitale : le curetage permet le diagnostic anatomopathologique (follicules giganto-épithélioïdes) ou bactériologique. À la culture sur milieu de Löwenstein (résultat en plusieurs semaines) s’ajoute le test PCR (GeneXpert MTB/RIF), à privilégier en première intention lorsqu’il est disponible.

– Curetage étagé de l’utérus : curetage diagnostique séparé des trois étages (canal endocervical, région cervico-isthmique, cavité utérine).

Historiquement utilisé dans le bilan d’extension des lésions suspectes du col et de l’endomètre, il a aujourd’hui une place limitée : l’IRM pelvienne et la biopsie ciblée sous hystéroscopie sont privilégiées.

3. Alternative médicale à l’évacuation instrumentale :

Avant d’envisager un geste instrumental, le traitement médical par misoprostol doit être considéré comme une option de première intention dans de nombreuses situations d’avortement incomplet ou de fausse couche précoce, chez une patiente stable, sans signe de complication infectieuse ou hémorragique sévère.

Le choix entre traitement médical et évacuation instrumentale dépend du terme, de l’état clinique, de la préférence de la patiente et du contexte de prise en charge.

4. Alternatives à l’évacuation instrumentale :

Le choix entre abstention, traitement médical et évacuation instrumentale dépend du type de fausse couche, du terme, de l’état clinique (hémodynamique, infection, anémie), de la préférence de la patiente et du contexte de prise en charge.

1) Fausse couche incomplète :

– L’expectative peut être proposée en première intention chez une patiente stable (CNGOF 2014, grade A).

– Le misoprostol n’apporte pas de bénéfice démontré par rapport à l’expectative ou à l’aspiration dans cette situation. Il ne figure donc pas en première intention.

– L’aspiration est à proposer d’emblée en cas d’hémorragie, d’anémie mal tolérée, de traitement anticoagulant, de signes infectieux, ou si un suivi fiable n’est pas assuré.

2) Grossesse arrêtée (œuf clair, arrêt de développement) avant 14 SA :

– L’aspiration est la technique la plus efficace (CNGOF 2014). L’aspiration est préférable au curetage (grade B).

– Le traitement médical est une alternative, hors AMM en France et encadré par l’ANSM :

. association de mifépristone 200 mg par voie orale, suivie 24 à 48 heures après de misoprostol 800 µg par voie vaginale, sublinguale ou buccale. C’est le schéma le plus efficace dans les données CNGOF,

. à défaut de mifépristone, misoprostol seul à 800 µg par voie vaginale, éventuellement répété après 24 à 48 heures. Les taux de succès sont plus faibles.

– Contre-indications du traitement médical : dispositif intra-utérin non retiré, traitement anticoagulant, trouble de l’hémostase, porphyrie, instabilité hémodynamique, suspicion d’infection.

– En cas d’échec, une aspiration est réalisée. Une réaspiration est préférable à un curetage ou à une nouvelle cure de misoprostol (HAS, CNGOF).

3) Préparation cervicale avant aspiration :

Une préparation cervicale au misoprostol facilite la dilatation et réduit les lésions du col.

Le schéma proposé est de 400 µg par voie orale 3 à 4 heures avant le geste, à adapter au protocole local.

La voie sublinguale (400 µg, 1 à 3 heures avant) est plus efficace que la voie orale, mais expose à davantage d’effets gastro-intestinaux (nausées, diarrhées).

La voie vaginale (400 µg, 2 à 4 heures avant) reste une option efficace selon les protocoles locaux.

Les laminaires restent une option ; elles sont moins bien tolérées que le misoprostol.

Cette préparation est d’autant plus utile que la patiente est nullipare ou que le terme est avancé.

5. Pratique du curetage / de l’aspiration :

1) Préparation de la patiente :

– Bilan préalable : groupe sanguin et Rhésus, échographie pour confirmer le terme et la localisation intra-utérine, recherche d’une anémie.

– Anesthésie : locale (bloc paracervical) pour une aspiration à faible terme, ou neuroleptanalgésie, rachianesthésie, anesthésie générale selon le terme et la tolérance.

– Antibioprophylaxie : voir le paragraphe dédié ci-dessous.

2) Installation :

– Position de la taille, fesses sortant du bord de la table, jambes repliées sur les flancs, pieds dans les lacs. Un grand champ imperméable descend jusque dans le seau au sol.

– Vessie vidée. Le niveau de la table est fonction de la position de l’opérateur (assis ou debout). Poils ébarbés, pas forcément rasés.

– Toilette vaginale copieuse à la bétadine. Lumière bien orientée ou, mieux, lampe frontale. Retirer la laminaire si elle est en place.

– L’opérateur se place face au périnée, l’aide à sa gauche. Champs, bottes si disponibles.

– Une valve à poids appuyée sur la fourchette vulvaire, ou maintenue par l’aide.

– Pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col, tenue de la main gauche, avec une traction permanente et raisonnable jusqu’à la fin du geste pour redresser l’angle cervico-utérin.

3) Aspiration intra-utérine (technique de référence) :

– Dilatation du col jusqu’au calibre de la canule choisie, avec des bougies de Hégar progressives, si le col n’est pas déjà suffisamment ouvert.

– Choix de la canule : en règle générale, son diamètre en millimètres correspond au terme en semaines d’aménorrhée, jusqu’à 12 mm (en pratique 10 à 12 mm).

– Introduire la canule sans forcer, jusqu’au fond utérin, puis la retirer d’environ 1 cm.

– Mettre en route l’aspiration (seringue de Karman en aspiration manuelle, ou aspiration électrique) en laissant le vide s’établir.

– Évacuer en imprimant à la canule des mouvements lents de va-et-vient et de rotation, en balayant toute la cavité (faces, cornes, fond).

– L’évacuation est terminée lorsque les signes suivants sont réunis :

. plus aucun tissu ne remonte dans la canule,

. écume ou bulles dans la canule,

. sensation de « cri utérin » (frottement granuleux de la paroi sur la canule),

. contraction de l’utérus autour de la canule.

– Le contrôle de la vacuité est clinique et, de préférence, échographique (voire sous échoguidage pendant le geste, qui réduit les rétentions et les perforations).

– Les débris sont examinés pour s’assurer qu’ils correspondent bien au terme et qu’ils comportent des villosités, ce qui est un élément de sécurité diagnostique (exclusion d’une grossesse extra-utérine).

4) Curetage à la curette (seconde intention) :

– Dilatation du col aux bougies de Hégar : on introduit généralement d’emblée la bougie n° 7, puis la n° 8 tenue en main droite. On retire la précédente et on introduit immédiatement la suivante, sans qu’il ne s’écoule plus d’une seconde entre les deux. Un ressaut caractéristique est perçu au passage de l’orifice interne. Si la bougie suivante ne passe pas, il ne faut pas forcer : replacer la précédente et patienter avant de réessayer.

– Poursuivre la dilatation jusqu’au calibre nécessaire (au minimum n° 10, jusqu’à n° 14 en cas de rétention importante).

– Évacuation : pince à faux germes (pince en cœur, sorte de mini-forceps) avec laquelle on « mâchouille » dans l’utérus pour extraire les restes placentaires agrippés par les mors, sans clamper complètement, pour ne pas attirer la paroi utérine. Extraire en oscillant avec douceur.

– Une fois le gros de la rétention évacué, introduire la curette mousse la plus grosse qu’admette la dilatation et racler de haut en bas :

. pousser la curette main ouverte, manche couché dans la paume en supination, sans la saisir avec les doigts ; tâter le fond utérin,

. serrer les doigts sur le manche et racler avec mesure, en ramenant la curette vers l’orifice sans la faire sortir du col à chaque passage,

. décrire ainsi le tour de l’horloge, en sortant la curette tous les « quarts d’heure » pour évacuer le produit du curetage,

. donner un coup de curette dans chacune des cornes, puis recommencer un tour, en ménageant la muqueuse et le fond utérin.

5) Fin du geste et hémostase :

– L’utérus vide cesse généralement de saigner, mais ce n’est pas toujours le cas.
– Si le saignement persiste après vérification de la vacuité, un utérotonique peut être administré : ocytocine (Syntocinon ®) en première intention, selon le protocole local, ou misoprostol.
– La méthylergométrine (Méthergin ®) reste une option, mais elle est contre-indiquée en cas d’hypertension artérielle, de prééclampsie ou de pathologie vasculaire. Ce point de vigilance est à connaître avant toute prescription.
– Quant à l’hystéromètre, son usage est facultatif et il est responsable de plus de perforations utérines qu’il n’en a prévenu.

6) Antibioprophylaxie :

– Les recommandations divergent. Les sociétés savantes internationales (OMS, ACOG) recommandent une dose unique avant l’aspiration, par exemple doxycycline 200 mg per os, ou métronidazole 500 mg, selon les protocoles.

– En France, les conseils de bonne pratique CNGOF et SPILF de 2019 ne recommandent pas d’antibioprophylaxie systématique lors des IVG chirurgicales. Quand un prélèvement vaginal préalable est positif, l’antibiotique relève d’un traitement, et non plus d’une antibioprophylaxie.

– Le choix se fait donc selon le protocole local et les facteurs de risque infectieux (antécédent d’infection génitale haute, prélèvement positif, dilatateurs mécaniques). L’antibiothérapie curative est indiquée devant une suspicion d’endométrite ou un avortement septique.

Une antibioprophylaxie ciblée peut être considérée en cas d’endométriose, d’antécédent de chirurgie pelvienne ou d’antécédent d’infection génitale haute.

6. Complications :

– Perforation utérine : elle doit être suspectée devant une pénétration anormale de l’instrument, un fond utérin « mou », ou l’issue de graisse ou d’anse intestinale par le col. La conduite à tenir est d’arrêter immédiatement le geste, de stabiliser la patiente et de surveiller. Si l’instrument était en aspiration au moment de la perforation, le risque de lésion viscérale impose un contrôle chirurgical (cœlioscopie ou laparotomie). Un petit orifice par instrument mousse sans lésion viscérale suspectée peut être surveillé sous antibiotiques.

– Vacuité incomplète (rétention) : la réaspiration est préférable à un nouveau curetage.

– Hémorragie.

– Plaie du col (déchirure cervicale).

– Endométrite, pelvipéritonite, septicémie.

– Synéchies utérines (syndrome d’Asherman).

– Stérilité secondaire.

– Béance cervico-isthmique.

7. Suites du geste et surveillance :

– Surveillance clinique en salle de réveil (saignement, douleur, constantes), puis sortie le même jour dans les cas simples.

– Antalgiques.

– Contraception à discuter avant la sortie, car l’ovulation peut survenir dès la deuxième semaine après le geste.

– Examen anatomopathologique du produit d’évacuation en cas de suspicion de môle hydatiforme ou de doute sur la nature du matériel.

– Prévention de l’allo-immunisation anti-D chez la patiente Rhésus négatif : les recommandations CNGOF actualisées ne recommandent pas l’administration d’immunoglobulines anti-D avant 12 SA en cas de fausse couche, de grossesse arrêtée ou d’IVG. Au-delà de 12 SA, elle reste à proposer dans les 72 heures, selon le protocole local.

En cas de grossesse extra-utérine, les données sont insuffisantes pour émettre une recommandation sur la prévention de l’allo-immunisation anti-D.

– Signes d’alerte à expliquer à la patiente : fièvre, douleurs pelviennes intenses, saignements abondants ou persistants, écoulements malodorants.

– Consultation de contrôle ou échographie en cas de saignements persistants ou de doute sur la vacuité.

8. Boite de curetage – matériel nécessaire :

– Un porte-tampon monté sur une grande pince,

– une cupule pour bétadine,

– une valve vaginale à poids,

– une valve vaginale ordinaire,

– un spéculum opérateur de Collin,

– une pince de Pozzi,

– une boite de bougies de Hégar (de 6 à 14 mm),

– des curettes mousses (de 6 à 14 mm),

– une pince fenêtrée dite « à faux germes » (pince en cœur),

– une sonde urinaire métallique,

– un hystéromètre de Dartigues (facultatif).

En option : une pince porte-laminaire, avec des laminaires de 6 à 14 ; matériel d’aspiration manuelle intra-utérine (seringue de Karman et canules) ou aspirateur électrique.