Biopsie ovarienne

La biopsie ovarienne est devenue un geste rare. Ce chapitre décrit la technique, ses indications résiduelles et ses risques. Le diagnostic de l’insuffisance ovarienne prématurée et la stratégie devant une aménorrhée sont traités dans les chapitres « Insuffisance ovarienne prématurée (IOP) » et « Aménorrhée primaire / secondaire ». La préservation de la fertilité fait l’objet d’un chapitre séparé.

1. Définition :

La biopsie ovarienne est le prélèvement chirurgical d’un fragment de tissu ovarien, destiné à un examen anatomopathologique. Elle ne se confond pas avec la résection ovarienne partielle (ablation d’une portion d’ovaire à visée thérapeutique) ni avec l’ovariotomie (ablation d’un ovaire ou d’une tumeur), traitées dans leurs chapitres respectifs.

2. Rappel anatomique utile :

Le cortex ovarien contient la réserve folliculaire (follicules primordiaux) dans un stroma dense.

La médullaire, centrale, contient les vaisseaux et le tissu conjonctif, et communique avec le hile ovarien.

La vascularisation provient de l’artère ovarienne (ligament infundibulo-pelvien) et de l’anastomose avec l’artère utérine par le mésovarium et le ligament utéro-ovarien.

Conséquence technique : le prélèvement se fait sur le bord libre (antimésovarique), à distance du hile.

3. Place actuelle de la biopsie :

Les progrès de l’endocrinologie, de l’échographie et de la génétique ont réduit considérablement ses indications.

Dans l’IOP, la biopsie ovarienne n’est pas recommandée pour le diagnostic, et ne prédit pas de façon fiable le potentiel de fertilité. Le diagnostic repose sur la clinique, la FSH, l’AMH, le caryotype et le bilan étiologique.

Elle ne se discute qu’après un bilan hormonal et cytogénétique complet, et en cas d’enjeu thérapeutique précis, de préférence après avis multidisciplinaire.

4. Indications résiduelles :

1) Indications possibles :

– Dysgénésie gonadique et variantes du développement sexuel : exploration des gonades, dans un centre expert. En présence de matériel Y, la gonadectomie est souvent indiquée en raison du risque de gonadoblastome, plutôt qu’une biopsie seule.

– Aménorrhée primaire ou IOP avec bilan non concluant, lorsque le résultat histologique modifierait la conduite thérapeutique : situations exceptionnelles.

– Prélèvement de tissu ovarien en vue d’une préservation de la fertilité (voir le chapitre dédié).

2) Situations où il ne faut pas biopsier :

– Masse ovarienne suspecte : la biopsie expose à une rupture capsulaire et à une dissémination. La conduite relève de la gynéco-oncologie (voir « Tumeurs de l’ovaire »).

– Biopsie systématique de l’ovaire controlatéral dans un contexte oncologique : non recommandée.

– Évaluation de la fertilité d’une patiente avec IOP : non recommandée (voir plus haut).

5. Contre-indications et précautions :

– Grossesse.

– Masse ovarienne suspecte (voir plus haut).

– Troubles de l’hémostase non corrigés.

– Contre-indication à la cœlioscopie ou à l’anesthésie générale.

– Réserve ovarienne très diminuée : le geste n’est pas contre-indiqué en soi, mais le bénéfice attendu doit être pesé avec la patiente.

6. Bilan préopératoire :

– Hormonal : FSH, LH, estradiol, AMH.

– Génétique : caryotype, et selon le contexte, recherche de la prémutation FMR1.

– Étiologique : anticorps anti-21-hydroxylase et anti-surrénale, bilan thyroïdien.

– Imagerie : échographie pelvienne (volume ovarien, comptage folliculaire).

– Bilan de coagulation et consultation d’anesthésie.

– Information claire sur le risque pour la réserve ovarienne, avec consentement éclairé.

7. Technique :

1) Voie d’abord :

La voie de référence est la cœlioscopie, sous anesthésie générale. Les autres voies (mini-laparotomie) sont exceptionnelles et justifiées par une contre-indication à la cœlioscopie.

2) Temps opératoires :

– Exploration pelvienne complète.

– Choix du site : bord libre antimésovarique, à distance du hile et des vaisseaux du mésovarium.

– Prélèvement d’un fragment de taille suffisante pour l’anatomopathologiste, sans retirer une proportion importante d’un ovaire hypoplasique. Il comprend le cortex et le sous-cortex. La médullaire n’est pas nécessaire pour apprécier les follicules, et son prélèvement expose au saignement du hile.

– Découpe aux ciseaux froids (ou à la pince), en évitant l’énergie sur le fragment pour préserver son architecture histologique.

– Extraction protégée de la pièce si besoin.

3) Hémostase :

– Elle est souvent spontanée.

– Si un saignement persiste : hémostase minimale, au bipolaire fin ponctuel ou par suture fine. Éviter la coagulation étendue du cratère : elle peut léser davantage le tissu sain et la réserve folliculaire, surtout sur un ovaire déjà hypoplasique.

8. Conduite de l’échantillon :

– Flacon identifié, fixateur adapté au laboratoire (formol tamponné ou autre), à convenir à l’avance avec l’anatomopathologiste.

– Renseignements cliniques complets : âge, circonstances, aménorrhée, caryotype, FSH, AMH, hypothèse diagnostique.

– Si une analyse cytogénétique sur tissu est souhaitée, discuter avec le laboratoire d’un prélèvement non fixé.

– Demandes précises : présence et densité de follicules, état du stroma, infiltrat inflammatoire, lésions particulières.

9. Aspects histologiques :

– Ovaire normal : follicules primordiaux dans le cortex.

– Réserve folliculaire effondrée : absence ou raréfaction de follicules (IOP, ménopause).

– Ovaire en bandelette : tissu fibreux sans follicules (dysgénésie gonadique).

– Ovarite auto-immune : infiltrat lymphoplasmocytaire autour de follicules en croissance, avec follicules primordiaux souvent -respectés.

– Aspect polykystique : épaississement de l’albuginée et multiples follicules kystiques (la biopsie n’est pas indiquée pour le diagnostic de SOPK).

10. Complications :

– Saignement (hile), hématome.

– Infection.

– Adhérences périovariennes.

– Atteinte de la réserve ovarienne, voire aggravation d’une IOP.

– Lésion d’organe voisin, complications de la cœlioscopie.

– Complications de l’anesthésie générale.

11. Information et consentement :

– Expliquer l’objectif, le caractère rarement indispensable du geste et les alternatives non invasives.

– Informer sur le risque pour la réserve ovarienne et sur l’absence de valeur prédictive fiable de la fertilité.

– Consentement éclairé écrit, accompagnement psychologique si le contexte s’y prête (aménorrhée primaire, IOP).