Elle consiste en l’ablation monobloc de la glande mammaire avec la peau et l’aréole, l’aponévrose du grand pectoral et le tissu cellulo-lymphatique du creux axillaire.  

Il s’agit de la technique de Madden, décrite en 1972.

La mastectomie totale associant une résection du muscle petit pectoral avec curage des trois étages de Berg, intervention de Patey décrite en 1948, n’est plus réalisée.

1. Ablation du sein :

La direction de l’incision cutanée est dictée par le siège et la taille de la tumeur. Elle est le plus souvent ovalaire à grand axe horizontal, ce qui permet d’obtenir une cicatrice esthétique et peu visible.

L’incision de la mastectomie doit circonscrire largement la zone tumorale. Il n’est pas nécessaire en revanche qu’elle retire une grande quantité de peau dans le quadrant opposé à la tumeur. Partant de ce principe, on peut varier le dessin de l’incision de façon à toujours retirer largement la peau en regard de la tumeur et autour de la plaque aréolo-mamelonnaire sans rester prisonnier du fuseau cutané horizontal classique.

Le souci esthétique doit rester constant à l’esprit, ce d’autant qu’un nombre de plus en plus élevé de patientes est désireux d’une chirurgie réparatrice qui dans certains cas peut être envisagée dans le même temps opératoire.

Nous verrons par exemple que les cicatrices obliques réséquant un large fuseau cutané au niveau du quadrant supéro-externe est une incision qui présente deux avantages :

– elle est particulièrement bien adaptée aux tumeurs des quadrants supéro-externes qui sont statistiquement les plus fréquentes,

– elle permet de faire une pince cutanée avec une tension maximale au-dessus et en dehors de l’aréole. En cas de reconstruction mammaire (RM), cette pince refoule spontanément la prothèse vers le bas et tend à augmenter le galbe du sein reconstruit tout en évitant l’aspect globuleux habituel.  

D’autres incisions dérivant du tracé des incisions de chirurgie plastique seront utilisées à l’occasion de la reconstruction mammaire immédiate (incisions en ┴ dans les localisations tumorales inférieures).

L’un des défauts fréquents des cicatrices de mastectomie est l’oreille cutanée externe, qui reste au niveau du creux axillaire lorsqu’on n’a pas retiré suffisamment de peau dans cette région. Les malades se plaignent souvent de cet excédent cutané axillaire qui est la conséquence de la pince cutanée réalisée par la fermeture du fuseau cutané sous tension en son milieu. Mais si l’on retire davantage de peau en dehors en prolongeant le fuseau, on allonge d’autant la cicatrice qui peut même devenir visible dans le dos. Lorsque l’excédent cutané est très important, il y a intérêt à ajouter une exérèse cutanée verticale à l’extrémité de la cicatrice de mastectomie réalisant ainsi une cicatrice en T couché. La branche verticale du T couché, bien cachée dans le creux axillaire, est toujours moins gênante que le bourrelet cutané que la malade ressent en permanence.

Une fois le derme incisé perpendiculairement, la résection glandulaire est commencée, généralement d’abord vers la berge supérieure puis vers le sillon sous-mammaire ; la graisse sous‑cutanée est abordée tangentiellement et les lambeaux cutanés sont progressivement libérés. Cette dissection s’effectue aux ciseaux ou au bistouri électrique. Le tissu glandulaire est progressivement séparé de la région sous-dermique en suivant les crêtes blanches de Duret pour laisser le moins de tissu glandulaire. La coagulation sera très économe, ponctuelle sur le lambeau. La traction sera assurée par de fins crochets ou à la main.

Le plan de dissection est sans cesse à trouver ; il ne se situe pas à une distance constante de la peau. Il faut enlever la totalité du tissu glandulaire tout en laissant le maximum de graisse (et donc de vascularisation) au contact du derme.

La main gauche contrôle en permanence l’épaisseur du lambeau, entre pouce et index. Pour des raisons vasculaires, il ne faut pas exercer de traction trop prolongée sur une même partie du lambeau. La dissection va donc tourner autour du sein permettant à la peau de “récupérer” pendant que la traction s’effectue ailleurs.

Une fois le décollement sous‑cutané achevé, le décollement prépectoral s’effectue de dedans en dehors, en enlevant l’aponévrose. Ce temps s’effectue au bistouri électrique. Il faut coaguler ou lier les vaisseaux perforants avant qu’ils ne se rétractent.

La dissection de la glande mammaire est poursuivie jusqu’au bord externe du grand pectoral, puis, après avoir récliné vers le haut le tendon de celui‑ci, on effectue le curage axillaire en “monobloc” selon des modalités identiques à celles réalisées dans le traitement conservateur, en respectant les mêmes éléments “nobles” que lors de celui‑ci.

Rem : L’exérèse de la glande pour être carcinologique doit être complète, élargie si nécessaire à une partie du muscle en cas d’envahissement de celui-ci, hypothèse de plus en plus rare à l’heure actuelle.

2. Curage axillaire :

La première étape consiste à bien dégager les limites musculaires constituées par le grand pectoral et le grand dorsal.

Cependant, si l’on souhaite préserver le second nerf perforant intercostal, la dissection de la peau en dehors vers l’aisselle ne sera effectuée qu’en fin de curage, lorsque le trajet complet du nerf aura bien été repéré.

L’évidement cellulo‑lymphatique est réalisé entre en haut le bord inférieur de la veine, en dehors le bord antérieur du grand dorsal, en dedans le muscle du grand dentelé et dans la face profonde le muscle sous scapulaire. La veine mammaire externe est liée. On respecte le paquet vasculo‑nerveux scapulaire inférieur ainsi que le nerf du grand dentelé. La vérification des ganglions interpectoraux doit être systématique. Un tel curage doit ramener en moyenne 15 ganglions.

Il n’est donc pas nécessaire de sectionner les pédicules vasculaires ou d’enlever le petit pectoral pour réaliser un bon curage.

● Pour plus de détails sur le curage : cliquez ici.

3. Fermeture et drainage :

La fermeture de la peau est un moment important de l’intervention.

Elle sera toujours précédée d’une vérification soigneuse de l’hé­mostase.

Le drainage est le plus souvent effectué par deux drains aspiratifs, l’un placé en sous‑cutané au niveau de la zone de mastectomie, l’autre dans le creux axillaire.

Il est conseillé, afin d’obtenir une cicatrice de belle qualité qui ne lèse en rien une chirurgie réparatrice ultérieure, d’assurer un rapprochement des berges. Celui-ci sera réalisé par des points inversants dermo-épidermiques avec des fils résorbables 2/0. Pour faciliter ce temps, il est parfois utile d’effectuer une dissection sous-cutanée plus ou moins poussée des berges. Une distribution régulière des points répartit les forces de traction.

La suture cutanée peut alors être réalisée à points séparés ou par surjet intradermique selon les habitudes de l’opérateur.

Rem : On veille à ce que la convexité du drain du creux axillaire (et non son extrémité) vienne au voisinage de la veine axillaire afin de limiter la gêne postopératoire. On évite aussi qu’il soit au contact d’un rameau nerveux (douleur aiguë postopératoire).

Le pansement est léger, non compressif, et comprend quelques compresses sèches stériles sur la ligne de suture.

4. Conclusion :

Dans la mesure du possible, c’est-à-dire en conservant un objectif carcinologique visant à retirer largement tout élément tumoral dans le creux axillaire, les techniques de curage doivent être moins mutilantes : les pectoraux sont toujours conservés et la section du tendon du petit pectoral est exceptionnellement nécessaire lorsqu’on laisse le bras mobile pendant l’intervention.

– Le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal est toujours préservé car il est possible de retirer électivement le tissu cellulo-ganglionnaire satellite de ce pédicule sans le blesser. Sa conservation assure un confort fonctionnel à la malade qui conserve ainsi la fonction musculaire et préserve un territoire qui peut devenir ultérieurement un site donneur pour un lambeau musculo-cutané si la patiente souhaite avoir une reconstruction mammaire.

– Le nerf du grand dentelé est également toujours conservé sans risque de laisser en place du tissu ganglionnaire dans son voisinage car sa dissection est très aisée. Sa conservation évite une séquelle morphologique, conséquence de la paralysie du grand dentelé avec une omoplate décollée du plan thoracique postérieur et une limitation de l’abduction du bras, invalidante dans les gestes de la vie quotidienne (coiffure, etc.).

– Le pédicule vasculo-nerveux accessoire du grand pectoral, qui innerve et vascularise les faisceaux externes du muscle (nerf pectoral médial), doit également être conservé dès lors que le tissu tumoral n’y adhère pas. On évite ainsi une atrophie partielle du grand pectoral très visible après quelques années et encore accentuée si une radiothérapie complémentaire est indiquée.

– Certains auteurs ont indiqué qu’il était également possible de préserver les nerfs perforants intercostaux, ou du moins le deuxième qui est le plus volumineux, et qui traversent horizontalement le paquet ganglionnaire et assurent l’innervation sensitive de la face interne du bras. Les séquelles sensitives liées à leur section sont souvent relevées par la malade qui se demande si une récupération sensitive peut être espérée.

La dissection de ces perforants intercostaux complique sensiblement le curage et a souvent pour conséquence de morceler la pièce opératoire rendant plus difficile son examen macroscopique. Néanmoins, il paraît intéressant de chercher à conserver ces nerfs lorsqu’ils sont bien individualisés et de bon calibre ; leur dissection est alors assez aisée.

Dans ce cas, leur calibre même laisse à penser qu’ils prennent une part importante dans l’innervation sensitive de cette partie du bras.

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