Grossesse extra-utérine (GEU)

1. Définition :

La grossesse extra-utérine (GEU) est définie par l’implantation de l’œuf en dehors de la cavité utérine.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique qui peut mettre en jeu le pronostic vital par rupture tubaire et hémopéritoine.

Les localisations possibles d’une GEU sont diverses, mais la grande majorité (plus de 9 fois sur 10) se situe dans la trompe, rarement dans l’ovaire ou la cavité péritonéale.

2. Epidémiologie :

La fréquence de la GEU est en augmentation constante ces dernières années (fréquence accrue des IST, procréation médicalement assistée).

Son incidence est estimée entre 1 % et 3 % des grossesses.

Cependant, grâce aux possibilités d’un diagnostic précoce (progrès conjugués de l’échographie endocavitaire et du dosage rapide immuno-enzymatique de la fraction bêta des hCG), les formes cataclysmiques avec inondation péritonéale sont en régression, ce qui tend à privilégier les thérapeutiques conservatrices tubaires et donc le pronostic fonctionnel tubaire.

La fiabilité du couple échographie endocavitaire – ß-hCG plasmatique avoisine les 98 %.

Dans les pays développés, le problème n’est plus essentiellement lié à la mortalité maternelle, mais au risque d’infertilité.

3. Facteurs de risque :

Les facteurs de risque de la GEU sont variés, et leur présence doit attirer l’attention du clinicien, car une identification précoce est essentielle pour une prise en charge adaptée.

Voici les principaux facteurs de risque documentés :

– Antécédents d’infection génitale (maladie inflammatoire pelvienne, salpingite, IST, notamment à Chlamydia trachomatis ou gonocoque).

– Antécédents de GEU : le risque de récidive est important.

– Antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne : plastie tubaire, traitement de l’infertilité, chirurgie abdomino-pelvienne, césarienne.

– Altérations anatomiques tubaires : malformation congénitale, adhérences, obstruction, endométriose, tuberculose génitale.

– Induction de l’ovulation, traitements de stimulation, PMA.

– Tabagisme : reconnu comme facteur indépendant, il altère la motilité tubaire.

– Contraception orale, type micropilule, pilule du « lendemain ».

– DIU : bien que rares, les grossesses qui surviennent avec un DIU en place sont plus susceptibles d’être extra-utérines.

– Infertilité ou antécédents de stérilité ; également association avec antécédents de fausses couches à répétition.

– Age maternel avancé : le risque de GEU augmente avec l’âge, notamment au-delà de 35–40 ans.

– Autres : antécédents de curetage, endométriose, malformations utérines.

A noter que près de la moitié des femmes présentant une GEU n’ont aucun facteur de risque identifié.

Les infections et la chirurgie tubaire restent cependant les deux principaux facteurs de risque à retenir en pratique.

En somme, tout antécédent susceptible d’altérer l’intégrité ou la fonction tubaire doit faire suspecter une GEU en cas de tableau clinique évocateur.

4. ANA-PATH :

1) Localisations :

La  GEU peut avoir 3 sites d’implantation (trompe +++, ovaire, péritoine).

a) Grossesse tubaire :

De loin la plus fréquente : 95 % des cas.

L’implantation peut survenir sur n’importe quelle portion de la trompe :

– Ampullaire : la plus fréquente des grossesses tubaires (78 % des cas) : elle se situe souvent au contact de l’ovaire et loin de la corne utérine (au-delà de 2 cm).

– Isthmique (20 %) : elle se révèle souvent précocement en raison de l’étroitesse du conduit et se trouve à une très courte distance de la corne utérine.

– Pavillonnaire (infundibulaire : 1 à 3 %).

– Interstitielle (intramurale : 1 %) : elle se développe dans la portion intra-myométriale de la trompe et fait saillie sur le fond utérin. Elle expose à un risque de rupture brutale et d’hémorragie grave.

– Angulaire (0,5 % à 1 %) : elle s’implante et se développe au niveau de l’ostium tubaire, à la jonction entre la cavité utérine et la portion interstitielle de la trompe.

Les grossesses interstitielles et angulaires sont souvent confondues en raison de leur proximité et de leur symptomatologie similaire.

* Aspect macroscopique : elle réalise une voussure ovoïde violacée sur une trompe hypervascularisée.

Sur l’ovaire, existe un corps jaune normal.

* Aspect microscopique : l’implantation a le même aspect que dans l’utérus, mais la formation d’une caduque est rare :

– la zone d’insertion est constituée (de dehors en dedans) :

. d’une couche musculaire dissociée et amincie, pénétrée par des cellules inflammatoires,

. d’une caduque très mince (30 % des cas),

. des villosités trophoblastiques.

– le sac ovulaire : comprenant l’embryon, l’amnios, la vésicule ombilicale et le chorion villeux.

Il progresse jusqu’à la 3^ème – 4^ème semaine, mais l’absence de caduque, la destruction des cellules musculaires, l’érosion des vaisseaux et leur oblitération par les trophoblastes aboutissent à la formation d’un hématosalpinx ⇒ décollement ovulaire et mort de l’embryon.

* Evolution :

– l’avortement tubaire : fréquent et parfois asymptomatique.

– rupture tubaire : elle est dominée par une hémorragie en péritoine libre. Si elle s’effectue dans le mésosalpinx, le syndrome est plus insidieux et l’œuf pourra continuer à évoluer entre les 2 feuillets.

b) Grossesses extratubaires :

Elles sont rares, représentant environ 5 % des GEU.

* Grossesse ovarienne :

L’œuf s’implante sur l’ovaire ;  il se développe de manière centrale ou superficielle au sein du parenchyme ovarien.

Diagnostic différentiel avec un corps jaune hémorragique

* Grossesse péritonéale (abdominale) :

S’expliquerait par la migration externe de l’œuf fécondé.

L’œuf se développe plus dans la cavité abdominale que pelvienne.

Le placenta peut s’insérer sur divers organes comme l’intestin, le foie ou la vessie.

Ces grossesses peuvent exceptionnellement se développer jusqu’à terme. Cette localisation est plus fréquente chez les femmes africaines.

* Cervicale :

Une localisation exceptionnelle ; elle se présente cliniquement comme un avortement incomplet avec des saignements persistants.

Le traitement chirurgical est difficile en raison du risque important d’hystérectomie.

* Cornuale :

La grossesse se développe dans une corne rudimentaire d’un utérus pseudo-unicorne ; risque majeur de rupture utérine au début du 2^ème trimestre.

c) Grossesse hétérotopique (ou ditopique) :

Il s’agit d’une association de GIU et de GEU. Cette association est spontanément très rare (environ 1 cas sur 30.000 grossesses) mais sa fréquence augmente significativement dans le cadre de la PMA, pouvant atteindre jusqu’à 1 cas sur 100.

2) Réactions utérines :

Elles intéressent les 3 tuniques :

– hypervascularisation du péritoine,

– hypertrophie de myomètre : l’utérus est augmenté de volume, mais moins que dans une GIU du même âge,

– décidualisation de l’endomètre : fausse caduque sans villosités choriales, qui sera éliminée (en entier ou en lambeaux) quand l’œuf sera mort.

5. Physiopathologie :

Deux hypothèses principales permettent de différencier :

– Les GEU organiques : le transit de l’œuf serait ralenti par des perturbations de la musculature tubaire et de la ciliation de l’épithélium.

Ces anomalies seraient les séquelles de processus infectieux (salpingites, adhérences péritubaires après péritonite, appendicectomie ou intervention gynécologique).

– Les GEU fonctionnelles, conséquence d’une perturbation fonctionnelle du transit tubaire (influence hormonale à l’origine d’un ralentissement du transport de l’œuf, à l’origine d’une nidation ectopique), par exemple : phase lutéale courte.

La GEU doit toujours être considérée comme une urgence chirurgicale, même si actuellement une prise en charge précoce nous permet d’adopter une attitude thérapeutique différente.

6. Symptomatologie clinique :

1) GEU typique à son début :

a) Signes fonctionnels :

– retard de règles (aménorrhée),

– douleurs pelviennes unilatérales, à type de coliques expulsives ou de pesanteur, s’accentuant depuis quelques jours,

– métrorragies, classiquement noirâtres ou brun sépia, généralement peu abondantes,

– malaises, lipothymies…,

– signes sympathiques de grossesse : nausées, vomissements, tension mammaire.

Hormis la douleur qui est pratiquement constante, les autres signes cliniques sont variables, ce qui explique le polymorphisme du tableau clinique et les nombreuses erreurs diagnostiques.

Le retard de règles est inconstant, il fait défaut 1 fois sur 3 ; en effet, les métrorragies peuvent survenir à la date prévue des règles.

b) Examen physique :

– Il retrouve les signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, tension mammaire), une pâleur, des lipothymies, un pouls accélère, une TA pincée, des sueurs,

– L’abdomen est plat, souple, respire normalement ; la palpation réveille une douleur latéralisée.

Parfois seulement un endolorissement sus-pubien diffus.

Il n’y a ni défense, ni contracture.

– Spéculum : col d’aspect lutéal (violacé), saignement d’origine endo-utérine.

– TV : col en situation normale, discrètement ramolli, fermé, le corps utérin est un peu augmenté de volume, mais ne correspond pas à l’aménorrhée, présence d’une masse latéro-utérine douloureuse, le cul-de-sac de Douglas est sensible.

Intérêt de bien préciser les antécédents : salpingite traitée, présence d’un stérilet, traitement en cours (micropilule progestative, pilule de lendemain…), chirurgie tubaire, antécédent de GEU…

Au terme de cet examen, il s’agit le plus souvent d’une suspicion que d’une certitude diagnostique.

Il est nécessaire d’hospitaliser la patiente et d’effectuer des examens complémentaires.

2) Formes cliniques :

a) Formes atypiques, trompeuses :

– Forme pseudo-abortive :

Métrorragies importantes après une période d’aménorrhée franche avec douleurs à type de colique, ouverture du col et expulsion d’une caduque ou des caillots.

Le TV révèle une discordance volume utérin – âge gestationnel et surtout une masse latéro-utérine sensible.

⇒ Echographie, examen ANA-PATH du produit de curetage.

– F. pseudo-salpingitique :

Douleur, fièvre, empâtement annexiel inflammatoire.

⇒ recherche d’une aménorrhée, test de grossesse, cœlioscopie.

Diagnostics différentiels : salpingite, pyosalpinx, appendicite.

– GEU et IVG :

En l’absence de contrôle du produit d’aspiration, une GEU peut passer inaperçue, d’autant plus que la grossesse est jeune. De plus, douleurs au 3^ème – 4^ème jour et métrorragies sont fréquentes et ont toutes chances d’être considérées comme banales.

– Association GEU + GIU :

Rare (1/30.000 grossesses) : évoquer cette association surtout dans les grossesses induites.

– Forme jeune à guérison spontanée :

Découverte fortuite, soit opératoire, soit à l’HSG : petit noyau intratubaire où l’on peut retrouver des vestiges de villosités, petite masse dans le Douglas.

b) Formes anatomiques :

– Grossesses tubaires :

Le tableau clinique est fonction du lieu de nidation.

* G. ampullaires (60-65 %) : la prédilection du siège ampullaire procède de 2 faits :

. c’est le lieu physiologique de la fécondation,

. c’est à ce niveau que l’œuf trouvera les premiers obstacles à sa progression sur une trompe pathologique.

Ce sont celles qui trouvent les conditions les plus favorables à un développement prolongé (élasticité, diamètre), en effet, l’ampoule est la partie la plus large et la plus longue de la trompe, sa paroi est suffisamment élastique pour permettre une importante distension ⇒ hématosalpinx de gros volume et complications hémorragiques les plus tardives ; possibilité d’un avortement tubo-abdominal.

* G. isthmiques (10-20 %) : elles surviennent sur une portion tubaire courte et étroite qui s’étend de la jonction utéro-tubaire à l’ampoule constituée de couches musculaires non extensibles ⇒ révélation précoce, le plus souvent par rupture tubaire.

* G. infundibulaires (1-3 %) : implantées sur les franges du pavillon, elles peuvent aboutir à un avortement tubo-abdominal ou éventuellement à une greffe secondaire péritonéale ou ovarienne par contiguïté.

* G. interstitielles ou intra murales (1 %) : l’évolution qui se fait vers la rupture du myomètre au niveau de la corne utérine peut être retardée (inondation péritonéale par effraction des branches terminales de l’artère utérine).

* GEU bilatérales : diagnostic per-opératoire. Ne peut être affirmée que par la présence de villosités dans les 2 trompes.

* GEU molaire (très rare) : hCG très augmentées. Diagnostic : ANA-PATH. Surveillance : idem à celle de toute môle.

– Grossesses ovariennes (exceptionnelles) :

La symptomatologie diffère peu de celle des autres localisations : rupture précoce ou évolution prolongée.

Cœlioscopie : diagnostic différentiel avec un CJ hémorragique.

– Grossesses abdominales :

L’implantation peut se faire sur n’importe quel organe (intestin, épiploon, foie).

Développement plus souvent abdominal que pelvien.

Evolution parfois prolongée au delà du 5^ème mois, voire jusqu’à terme.

Complications hémorragiques, sub-occlusives ou occlusives.

A l’intervention : la dissection du placenta peut se révéler impossible ⇒ il faut le laisser en place.

c) Formes évoluées :

– Rupture cataclysmique avec inondation péritonéale :

Risque vital potentiel de toute GEU. Elle représente une urgence chirurgicale.

Elle est la conséquence d’une rupture tubaire ou d’un avortement tubo-abdominal qui provoque une inondation péritonéale avec état de choc hypovolémique majeur imposant une laparotomie d’extrême urgence.

. Forme typique : jeune femme présentant une douleur pelvienne violente avec altération rapide de l’état général.

. Tableau classique de choc hémorragique par hémopéritoine avec :

. pâleur, refroidissement des extrémités, dyspnée, pouls petit filant, TA effondrée,

. abdomen souvent ballonné, souple, parfois petite défense hypogastrique,

. au TV : globalement douloureux avec une sensibilité extrême du Douglas (« cri du Douglas »).

. CAT : la ponction du Douglas ramène du sang frais incoagulable.

⇒ Laparotomie d’urgence, encadrée par une réanimation énergique.

– Hématomes progressifs :

. Forme la plus fréquente des complications hémorragiques de la GEU.

. Il s’agit d’une hémorragie moins brutale, d’évolution progressive ou par épisodes, étalée sur plusieurs heures ou jours.

. Le tableau clinique moins dramatique tend à se compléter et à rejoindre le précédent.

d) Formes chroniques : l’hématocèle rétro-utérine

En cas d’hématosalpinx fissuré ou d’un avortement tubo-abdominal : il se constitue au point déclive de l’abdomen une collection hématique qui s’organise en caillots pour être colmatée secondairement par l’épiploon, le sigmoïde et les anses grêles.

– Signes fonctionnels : patiente qui consulte pour une pesanteur pelvienne.

Il peut également exister des troubles compressifs vésicaux (dysurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesme), pouvant aboutir à un tableau de sub-occlusion avec signes généraux (altération de l’état général et anémie).

– Interrogatoire : s’efforcer de rechercher un point de départ gynécologique : notion d’une irrégularité menstruelle suivie d’une période métrorragique avec un épisode douloureux.

– Examen clinique :

. pâleur plus ou moins importante, pouls petit rapide,

. abdomen légèrement ballonné, tympanique, douloureux, se défendant modérément,

. TV : masse pelvienne mal limitée, sensible, bombant dans le Douglas.

Le col est élevé, plaqué contre la symphyse pubienne ; le corps utérin est refoulé en avant.

. TR : lumière complètement effacée par le bombement de la masse.

– Examens complémentaires :

. Tests de grossesse : à ce stade tardif de l’évolution, ont toutes chances d’être négatifs.

. Echographie : masse rétro-utérine, aux limites plus ou moins précises, d’aspect hétérogène.

. Cœlioscopie ++ : magma rétro-utérin fait de sang noir et de caillots plus ou moins organisés englobant les 2 annexes.

. Culdocentèse (si besoin est) : ramène du sang liquide.

– Evolution :

. Enkystement : fébricule, subictère.

La masse devient plus ferme, moins douloureuse.

La résorption lente est génératrice de brides et d’adhérences ⇒ stérilité secondaire et algies pelviennes chroniques (dyspareunie profonde).

. Reprise de l’hémorragie ⇒ hémopéritoine libre secondaire.

. Suppuration profonde : reprise des douleurs, détérioration de l’état général, augmentation des signes urinaires et digestifs : il s’agit d’un abcès pelvien, avec ramollissement de la masse qui devient très douloureuse.

En l’absence de traitement : septicémie, péritonite ou fistulisation dans un viscère creux contigu.

7. Examens complémentaires :

1) Dosage des bêta-hCG plasmatiques :

– L’hCG est une hormone glycoprotéique complexe sécrétée dans le sang maternel par le blastocyste avant même le stade d’implantation.

. Sa présence dans le plasma peut actuellement être détectée dès le huitième jour post-ovulatoire.

. Elle est quantifiée de façon précise ; Cf chapitre spécial : Taux sanguin des bêta-hCG.

– La valeur de l’hCG ne renseigne pas sur le siège de la grossesse ni sur son terme ; par contre, l’évolutivité de la grossesse peut se juger sur deux dosages à 48 heures d’intervalle.

– Une grossesse anormale (non évolutive ou ectopique) doit être suspectée si l’hCG n’augmente pas d’au moins 66 % en 48 heures.

– Il faut savoir que classiquement, le taux de β-hCG double en 48 heures si la grossesse est évolutive.

2) Echographie pelvienne : Cf chapitre spécial

3) Cœlioscopie : Cf chapitre spécial

4) HSG :

Actuellement abandonnée au profit de l’échographie.

Envisagée seulement si : évolution stagnante ou décroissante des taux de HCG, utérus vide à l’échographie, métrorragies absentes ou minimes, et en dehors de toute infection ⇒ image lacunaire arrondie, à limites nettes, tubaire, plus ou moins homogène, avec passage péritonéal souvent conservé.

Son intérêt : fournir des précisions, à but chirurgical, sur la qualité de la trompe controlatérale.

5) Culdocentèse :

Proposée en cas d’épanchement rétro-utérin visible à l’échographie.

Elle n’a de valeur que lorsqu’elle est positive et ramène du sang incoagulable.

6) Bilan sanguin :

Groupage, FNS, VS : entrent dans le cadre du bilan préopératoire.

Anémie en cas d’hémorragie intrapéritonéale importante, hyperleucocytose discrète.

8. Diagnostics différentiels :

1) Dans la GEU au début :

Le diagnostic de GEU devra toujours être évoqué chez une femme en âge de procréer présentant des métrorragies ou des douleurs pelviennes, avec ou sans contexte d’aménorrhée. Le dosage des β-hCG doit alors être systématique.

Diagnostics différentiels :

– Grossesse intra-utérine évolutive très précoce (moins de 5 SA).

– ABRT spontané précoce : intérêt de l’examen ANA-PATH du produit de révision utérine, voire de la cœlioscopie.

– Salpingite : antécédent d’annexites, leucorrhée fétide et cervico-vaginite, notion de contage, β-HCG (-), coelioscopie.

– Kystes de l’ovaire :

. kystes fonctionnels : douleurs, anomalies du cycle (aménorrhée ou métrorragies), masse annexielle sensible :

. kystes folliculaires : prêtent peu à confusion : glaire abondante et filante, température au-dessous de 37°.

Echographie : ligne de vacuité nette, image ovarienne anéchogène de taille variable.

. kystes lutéiniques : au contraire peuvent poser un problème plus délicat, d’autant qu’une grossesse peut coexister : col lutéal, plateau thermique, échographie : selon l’existence ou non d’une grossesse : présence ou absence de sac gestationnel ; dans ce dernier cas, l’image annexielle inhomogène n’est pas suffisamment spécifique, le doute peut être majoré par la présence d’une lame liquidienne rétro-utérine fréquente dans ces kystes (sérosités de sang) ⇒ dosage des β-HCG ; si (+) ⇒ cœlioscopie.

 . kystes organiques : le diagnostic de GEU est discuté seulement en cas de complications (torsion aiguë ou subaiguë, hémorragie intra-kystique) ⇒ cœlioscopie.

Idem pour les fibromes pédiculés compliqués.

– Appendicite, colique néphrétique.

 2) Dans les formes évoluées :

– Les hémopéritoines : l’intervention donnera l’origine du saignement : ovulation hémorragique, rupture d’un kyste fonctionnel ou endométriosique, rupture de varice péri-utérine, rupture d’un vaisseau abdominal.

– Les hématosalpinx volumineux : pyosalpinx, phlegmon du ligament large, kyste endométriosique, torsion d’annexe, fibrome pédiculé compliqué.

– Les hématocèles :

. pathologie médicale non gynécologique : c’est surtout pendant sa période de constitution que les signes de retentissement sur une autre sphère peuvent faire errer le diagnostic vers une entérocolite, sigmoïdite, cholécystite, colique néphrétique, pyélonéphrite.

. pathologie chirurgicale : occlusion, plastron appendiculaire.

. tumeurs gynécologiques :

. fibrome volumineux enclavé dans le Douglas,

. masse annexielle volumineuse (kyste de l’ovaire, phlegmon du ligament large),

. rétroversion de l’utérus gravide,

. hématocèle d’origine autre qu’une GEU (Cf. hémopéritoines).

9. Démarche diagnostique :

La cœlioscopie reste l’examen décisif, mais son indication ne survient qu’au terme d’une démarche diagnostique complexe fondée sur un double principe : affirmer, puis localiser la grossesse.

Seuls quelques diagnostics très précoces avec visualisation d’un sac extra-utérin par échographie endovaginale permettent d’éviter une cœlioscopie et d’envisager un traitement médical.

– Affirmer la grossesse : par le dosage des β-hCG plasmatiques.

– Localiser la grossesse : grâce à l’échographie endovaginale qui permet de visualiser un sac intra-utérin lorsque le taux est ≥ 1.000 mU/ml.

. si l’échographie montre un sac intra-utérin : le diagnostic de GEU est éliminé (mais attention aux images de pseudo-sac),

. s’il existe un sac gestationnel extra-utérin ou un épanchement liquidien intrapéritonéal : le diagnostic de GEU est évident,

. dans toutes les autres circonstances : le clinicien va hésiter entre trois éventualités : GEU, avortement spontané ou GIU de moins de 5 SA et demi.

Il est très difficile de schématiser une démarche qui est en grande partie subjective. Néanmoins, quelques grands principes peuvent être retenus :

– si l’impression globale est plutôt en faveur d’une grossesse jeune (taux de β-hCG ≤ 1.000 mU/ml et patiente peu ou asymptomatique) : la surveillance avec renouvellement du dosage, de l’examen clinique et de l’échographie 48 heures plus tard permet d’apprécier l’évolutivité de la grossesse et de voir apparaître ou non un sac ovulaire intra-utérin ;

– si l’impression est plutôt en faveur d’une GIU avec avortement spontané : l’attitude du curetage avec examen extemporané du produit de curetage permet d’éviter quelques cœlioscopies inutiles (la présence de villosités trophoblastiques affirmant le diagnostic de GIU) ;

– dans tous les cas ou le doute persiste : la réalisation d’une cœlioscopie est préférable, le risque de cet examen étant infime par rapport au risque de méconnaître une GEU.

10. Traitement : Cf chapitre spécial