Avortements spontanés

1. Définition :

On parle d’avortements spontanés pour désigner l’expulsion, avant terme, d’un produit de conception non viable, survenant en dehors de toute tentative volontaire d’interruption.

La période concernée s’étend de la fécondation jusqu’au seuil de viabilité (22–28 SA selon les référentiels).

* Classification selon le terme :

Selon l’OMS, le seuil de 22 SA et 500 g définit la limite inférieure de la viabilité (pays développés).

Les avortements tardifs, même isolés, justifient une recherche étiologique.

ℹ️ La définition de la « maladie abortive » (fausses couches à répétition) varie selon les référentiels : le CNGOF retient classiquement 3 fausses couches précoces consécutives avant 14 SA (seuil abaissé à 2 pour les fausses couches tardives, entre 14 et 22 SA) ; l’ESHRE (2017/2022) retient 2 pertes, quel que soit le terme.

En pratique française : le seuil de 3 (ou 2 pour le tardif) reste la référence usuelle.

► Pour plus de détails sur la maladie abortive : Cf chapitre spécial

2. Fréquence :

La fréquence réelle des avortements spontanés est difficile à apprécier en raison des avortements infracliniques non déclarés.

– Taux apparent global : 100 à 150 avortements pour 1.000 grossesses.

– 15 à 20 % des grossesses cliniquement reconnues aboutissent à un avortement spontané.

– Risque de récidive après un premier avortement : 15 % ; après deux : 25 % ; après trois : 30–45 %.

3. Étiologies :

Les causes d’un avortement spontané isolé diffèrent partiellement de celles impliquées dans la maladie abortive.

► Pour les principales causes à envisager : Cf chapitre spécial

– Pour un avortement isolé précoce, ce sont les causes chromosomiques qui dominent très largement (jusqu’à 70 % avant 6 SA), favorisées par l’âge maternel avancé et le vieillissement gamétique.

– Un avortement tardif isolé justifie en revanche une investigation étiologique d’emblée, même en l’absence de récidive : outre les causes générales listées dans la table, il convient de rechercher en priorité une cause mécanique (malformation utérine, fibrome sous-muqueux, béance cervico-isthmique), une pathologie funiculaire ou déciduale, ou une infection materno-fœtale (listériose notamment).

4. Étude clinique :

L’avortement spontané se déroule classiquement en deux phases : la menace d’avortement, puis l’avortement proprement dit.

1) Menace d’avortement :

– Métrorragies de faible abondance, indolores, de sang rouge ou brun foncé, répétées (la présence de caillots annonce souvent l’imminence de la fausse couche).

– Parfois douleurs pelviennes modérées de type menstruel. L’apparition de contractions répétées signe le passage à l’avortement en cours.

À l’examen :

– Spéculum : saignement modéré d’origine endo-utérine.

– TV : col long, fermé au stade précoce, généralement déjà modifié au stade avancé.

– Utérus gravide, augmenté de volume, dont la taille peut ne pas correspondre au terme présumé.

– Culs-de-sac latéraux et Douglas : souples, libres, indolores.

2) Avortement en cours (effectué ou imminent) :

– Métrorragies abondantes avec caillots, lors d’une grossesse connue.

– Douleurs pelviennes de type colique expulsive, répétées et croissantes.

À l’examen :

– TV : col ouvert (parfois long et parfois effacé).

– Utérus augmenté de volume.

– L’œuf peut être visible au col ou dans le vagin.

Caractéristiques cliniques selon le terme :

– Avortements précoces : expulsion en un temps d’un œuf de faible volume (poche liquidienne avec pôle trophoblastique). À confier en anatomopathologie systématique.

– Avortements tardifs : expulsion en deux temps (fœtus, puis placenta). Le fœtus peut être momifié ou macéré en cas de rétention prolongée.

Après l’avortement, l’involution utérine est rapide. Une montée laiteuse n’est pas rare (avortement tardif). Les règles surviennent 4 semaines environ après l’accident.

3) Rétention intra-utérine prolongée d’un fœtus mort :

On parle classiquement de rétention prolongée lorsque le fœtus mort est retenu plus de 4 semaines après le diagnostic clinique ou échographique.

Ces seuils sont historiques ; en pratique actuelle, l’évacuation est le plus souvent proposée bien avant ce délai, ce qui rend cette complication rare.

Critères diagnostiques du décès fœtal :

. Clinique : absence de croissance utérine, absence de mouvements fœtaux à des examens successifs.

. Échographie : absence d’activité cardiaque, diminution du BIP, déformation de la tête, oligoamnios.

. Test de grossesse : négatif à plusieurs reprises.

Complications à redouter : troubles de l’hémostase (CIVD), retentissement psychologique maternel.

5. Examens complémentaires :

1) Échographie (examen clé) :

L’échographie a transformé le diagnostic et la surveillance des menaces d’avortement. Elle permet de :

. Confirmer la grossesse intra-utérine.

. Dater la grossesse : diamètre interne du sac ovulaire (dès 5 SA), longueur crânio-caudale (dès 6 SA).

. Apprécier la vitalité ovulaire : aspect du sac gestationnel, couronne trophoblastique, présence d’un embryon (dès 5,5–6 SA), activité cardiaque (dès 7 SA), mouvements actifs (dès 8 SA).

. Identifier une grossesse anembryonnaire (« œuf clair »).

. Orienter le diagnostic étiologique : béance cervico-isthmique, malformation utérine, fibrome, décollement ovulaire, insertion basse.

Un décollement ovulaire est d’évolution favorable dans 2/3 des cas. Il devient de pronostic défavorable lorsqu’il atteint plus de 50 % de la zone d’insertion.

► Pour plus de détails : Cf chapitres Avortement spontané : échographie et Grossesse arrêtée : échographie

2) Autres examens :

– NFS, groupe sanguin Rh.

– Dosage des β-hCG sériques : reflet direct de la vitalité trophoblastique, dosables dès 9 jours post-fécondation (sang) ou 48 h plus tard (urines). Une absence de progression adéquate (< 66 % à 48 h) ou une décroissance est fortement évocatrice de non-viabilité.

– Prélèvements bactériologiques : ECBP, ECBU, hémocultures selon le contexte clinique.

– Sérologies des agents réputés abortifs si contexte évocateur.

6. Diagnostic différentiel :

1) Saignements cervico-vaginaux non gravidiques :

L’examen au spéculum élimine les saignements d’origine vaginale (infectieux, traumatique) ou cervicale (ectopie, cervicite, polype, cancer du col).

Un frottis cervico-vaginal et une biopsie s’imposent au moindre doute.

2) Avortement provoqué :

Survient après manœuvres intentionnelles d’interruption de grossesse.

L’interrogatoire peut se heurter à des réticences.

3) Formes pseudo-abortives du GEU :

Les métrorragies et l’expulsion d’une caduque peuvent mimer un avortement.

Éléments d’orientation :

. Utérus douloureux à la mobilisation latérale (MLU +).

. La caduque expulsée, immergée dans l’eau, ne montre pas le fin chevelu des villosités choriales.

. Examen anatomopathologique : absence de trophoblaste.

. Intérêt de l’échographie (vacuité utérine, masse annexielle) et de la cœlioscopie.

4) Môle hydatiforme :

Évoquer devant : métrorragies abondantes, exagération des signes sympathiques de grossesse, utérus trop gros et trop mou pour le terme, β-hCG considérablement élevées.

L’échographie confirme le diagnostic.

5) Métrorragies d’origine gynécologique :

Notamment en cas d’aménorrhée préalable (ex. syndrome du follicule persistant) : absence d’augmentation utérine, test de grossesse négatif, vacuité utérine à l’échographie.

7. Complications des avortements spontanés :

1) Hémorragie :

Peut être abondante et entraîner un état de choc imposant une prise en charge en urgence.

Peut être secondaire à une perforation utérine ou à une lacération cervicale.

2) Infection :

Signe d’alarme : fièvre.

A l’examen : métrorragies malodorantes ou purulentes, utérus mou et douloureux à la mobilisation.

Complication plus fréquente lors d’un avortement incomplet ou septique : endométrite, pelvipéritonite, abcès pelvien, choc septique.

3) Coagulopathie de consommation (CIVD) :

Accident redoutable lors d’une rétention intra-utérine prolongée (> 6 semaines) au 2^ème trimestre : cas devenu rare grâce à une prise en charge plus précoce.

4) Perforation utérine :

Complication possible d’un curetage :

– Signes d’hémorragie interne : laparotomie en urgence.

– Si perforation petite, utérus vidé, sans hémorragie notable : surveillance simple.

– Si perforation avant l’expulsion ovulaire : évacuation sous contrôle visuel direct (cœlioscopie ou boutonnière) avec curette mousse, puis suture de la plaie.

5) Complications tardives :

– Synéchies utérines (exceptionnelles).

– Grossesse extra-utérine ultérieure, stérilité tubaire.

– Vices d’insertion placentaire.

– Iso-immunisation Rh (intérêt de la prévention par immunoglobulines anti-D).

8. Conduite à tenir :

La prise en charge des avortements spontanés dépend du stade clinique, du terme et du contexte :

– Menace d’avortement, viabilité probable : repos, surveillance échographique et β-hCG.

– Avortement inévitable ou en cours : choix entre expectative armée, traitement médical (misoprostol) ou aspiration / curetage (selon le contexte et les préférences de la patiente).

– Avortement incomplet : évacuation utérine (aspiration de préférence au curetage).

– Rétention d’œuf mort : déclenchement ou évacuation programmée, surveillance de l’hémostase.

– Prévention de l’iso-immunisation Rh : immunoglobulines anti-D chez la femme Rh négatif : l’indication est bien établie après 12 SA ou en cas de geste instrumental ou de saignement abondant ; avant 12 SA sans geste instrumental, l’indication systématique est nuancée par une partie de la littérature récente compte tenu du risque minime d’hémorragie fœto-maternelle.

– Anatomopathologie systématique du produit d’expulsion.

► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial