Avortements spontanés

1. Définition :

On parle d’avortement spontané pour désigner l’expulsion, avant terme, d’un produit de conception non viable, en dehors de toute tentative volontaire d’interruption.

La période concernée va de la fécondation au seuil de viabilité.

* Classification selon le terme :

L’ESHRE définit la perte de grossesse jusqu’à 24 SA.

Les avortements tardifs, même isolés, justifient une recherche étiologique d’emblée.

ℹ️ Répétition : le seuil de la maladie abortive varie selon les référentiels (≥ 2 pertes selon l’ESHRE 2022, ≥ 3 selon la définition classique). Détails dans le chapitre dédié.

► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

2. Fréquence :

La fréquence réelle est difficile à apprécier en raison des avortements infracliniques non déclarés.

– Environ 10 à 20 % des grossesses cliniquement reconnues aboutissent à un avortement spontané.

– Risque de récidive : 15 % après un premier avortement, 25 % après deux, 30 % après trois, 45 % après quatre.

3. Étiologies :

Les causes d’un avortement isolé diffèrent partiellement de celles de la maladie abortive.

► Pour les principales causes à envisager : Cf chapitre spécial

– Avortement isolé précoce : les anomalies chromosomiques dominent très largement (50 à 70 % des pertes avant 12 SA), favorisées par l’âge maternel avancé.

– Avortement tardif isolé : investigation étiologique d’emblée. Rechercher en priorité une cause mécanique (malformation utérine, fibrome sous-muqueux, béance cervico-isthmique), une pathologie funiculaire ou déciduale, ou une infection materno-fœtale (listériose notamment).

4. Étude clinique :

L’avortement spontané se déroule classiquement en deux phases : la menace d’avortement, puis l’avortement proprement dit.

1) Menace d’avortement :

– Métrorragies de faible abondance, indolores, de sang rouge ou brun foncé, répétées (des caillots annoncent souvent l’imminence de la fausse couche).

– Parfois douleurs pelviennes modérées de type menstruel. Des contractions répétées signent le passage à l’avortement en cours.

À l’examen :

– Spéculum : saignement modéré d’origine endo-utérine.

– Toucher vaginal : col long et fermé au stade précoce, souvent déjà modifié au stade avancé.

– Utérus gravide, de volume parfois discordant avec le terme présumé.

– Culs-de-sac latéraux et Douglas souples, libres, indolores.

2) Avortement en cours (effectué ou imminent) :

– Métrorragies abondantes avec caillots, grossesse connue.

– Douleurs pelviennes de type colique expulsive, répétées et croissantes.

À l’examen :

– Col ouvert (parfois long, parfois effacé).

– Utérus augmenté de volume.

– L’œuf peut être visible au col ou dans le vagin.

Selon le terme :

– Avortement précoce : expulsion en un temps d’un œuf de faible volume. Anatomopathologie systématique.

– Avortement tardif : expulsion en deux temps (fœtus, puis placenta). Le fœtus peut être momifié ou macéré en cas de rétention prolongée.
Après l’avortement, l’involution utérine est rapide. Une montée laiteuse n’est pas rare après un avortement tardif. Les règles reviennent environ 4 semaines plus tard.

3) Rétention intra-utérine prolongée d’un fœtus mort :

On parle de rétention prolongée lorsque le fœtus mort est retenu plus de 4 semaines après le diagnostic.

En pratique actuelle, l’évacuation est proposée bien avant ce délai : la complication est devenue rare.

Critères diagnostiques du décès fœtal :

. Clinique : absence de croissance utérine, absence de mouvements fœtaux à des examens successifs.

. Échographie : absence d’activité cardiaque, diminution du BIP, déformation de la tête, oligoamnios.

. Test de grossesse négatif à plusieurs reprises.

Complications à redouter : troubles de l’hémostase (CIVD), retentissement psychologique maternel.

5. Examens complémentaires :

1) Échographie (examen clé) :

– Elle permet de :

. Confirmer la grossesse intra-utérine et la dater (sac gestationnel dès 5 SA, longueur crânio-caudale dès 6 SA).

. Apprécier la vitalité : embryon dès 5,5–6 SA, activité cardiaque dès 7 SA, mouvements actifs dès 8 SA.

. Identifier une grossesse anembryonnaire (« œuf clair »).

. Orienter l’étiologie : béance cervico-isthmique, malformation utérine, fibrome, décollement ovulaire, insertion basse.

– Critères de certitude d’une grossesse arrêtée : longueur crânio-caudale ≥ 7 mm sans activité cardiaque, ou diamètre moyen du sac ≥ 25 mm sans embryon.

– Un décollement ovulaire évolue favorablement dans 2/3 des cas. Le pronostic devient défavorable s’il dépasse 50 % de la zone d’insertion.

► Pour plus de détails : Cf chapitres Avortement spontané : échographie et Grossesse arrêtée : échographie

2) Autres examens :

– NFS, groupe sanguin Rh.

– β-hCG sériques : reflet de la vitalité trophoblastique. Une ascension insuffisante à 48 h (environ moins de 50 % pour un taux initial bas) ou une décroissance évoque une non-viabilité.

– Prélèvements bactériologiques (ECBP, ECBU, hémocultures) et sérologies selon le contexte.

6. Diagnostic différentiel :

1) Saignements cervico-vaginaux non gravidiques :

L’examen au spéculum élimine les saignements vaginaux (infectieux, traumatiques) ou cervicaux (ectopie, cervicite, polype, cancer du col).

Frottis et biopsie au moindre doute.

2) Avortement provoqué :

Après manœuvres intentionnelles.

L’interrogatoire peut se heurter à des réticences.

3) Formes pseudo-abortives du GEU :

– Métrorragies et expulsion d’une caduque peuvent mimer un avortement :

. Utérus douloureux à la mobilisation latérale.

. La caduque immergée dans l’eau ne montre pas le fin chevelu des villosités choriales.

. Anatomopathologie : absence de trophoblaste.

. Échographie (vacuité utérine, masse annexielle) et cœlioscopie.

4) Môle hydatiforme :

À évoquer devant des métrorragies abondantes, des signes sympathiques exagérés, un utérus trop gros et trop mou pour le terme, des β-hCG très élevées.

L’échographie confirme le diagnostic.

5) Métrorragies gynécologiques :

Notamment après aménorrhée préalable : utérus non augmenté de volume, test de grossesse négatif, vacuité utérine à l’échographie.

7. Complications des avortements spontanés :

1) Hémorragie :

Parfois abondante, avec état de choc nécessitant une prise en charge urgente.

Peut être secondaire à une perforation utérine ou une lacération cervicale.

2) Infection :

Fièvre, métrorragies malodorantes ou purulentes, utérus mou et douloureux.

Plus fréquente après avortement incomplet ou septique : endométrite, pelvipéritonite, abcès pelvien, choc septique.

3) Coagulopathie de consommation (CIVD) :

Redoutable en cas de rétention prolongée, notamment au 2^ème trimestre.

Devenue rare grâce à une prise en charge plus précoce.

4) Perforation utérine :

Complication possible du curetage.

– Signes d’hémorragie interne : laparotomie en urgence.

– Petite perforation, utérus vidé, sans hémorragie notable : surveillance simple.

– Perforation avant l’expulsion ovulaire : évacuation sous contrôle visuel direct (cœlioscopie ou boutonnière), puis suture.

5) Complications tardives :

– Synéchies utérines, surtout après curetages répétés.

– Grossesse extra-utérine ultérieure, stérilité tubaire.

– Vices d’insertion placentaire.

– Iso-immunisation Rh.

8. Conduite à tenir :

– Menace d’avortement, viabilité probable : repos relatif, surveillance échographique et β-hCG.

– Avortement inévitable ou en cours : expectative armée, traitement médical (misoprostol) ou aspiration / curetage, selon le contexte et les préférences de la patiente.

– Avortement incomplet : évacuation utérine (aspiration de préférence au curetage).

– Rétention d’œuf mort : déclenchement ou évacuation programmée, avec surveillance de l’hémostase.

– Prévention de l’iso-immunisation Rh : immunoglobulines anti-D chez la femme Rh négatif. L’indication est bien établie après 12 SA ou en cas de geste instrumental ou de saignement abondant. Avant 12 SA sans geste, l’indication systématique est nuancée.

– Anatomopathologie systématique du produit d’expulsion.

► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial