En l’absence de retour des règles dans les délais attendus, il faut, avant tout traitement symptomatique, rechercher la cause, qui peut être physiologique, mécanique (utérine) ou fonctionnelle (hypothalamo-hypophysaire, ovarienne).
1. Repères physiologiques :
1) Sans allaitement :
– premières règles entre 6 et 12 semaines après l’accouchement,
– l’ovulation survient entre 6 et 13 semaines et peut précéder les premières règles,
– une contraception est donc nécessaire sans attendre le retour des règles.
2) Avec allaitement :
Le délai de retour des règles est très variable et dépend de l’intensité des tétées.
La méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA ou LAM) est efficace à plus de 98 % si les trois conditions sont réunies :
– bébé de moins de 6 mois,
– aménorrhée persistante,
– allaitement exclusif ou quasi exclusif, à la demande, jour et nuit.
Dès qu’une condition n’est plus remplie, un relais contraceptif est nécessaire.
2. Absence d’allaitement et absence de règles après 3 mois :
– Nouvelle grossesse : première cause à éliminer, surtout en cas d’absence de contraception ou d’oubli de pilule. Faire le β-hCG, à répéter si doute.
– Retard simple si l’examen clinique, l’échographie pelvienne et le β-hCG sont normaux.
– Le test au progestatif témoigne d’une imprégnation œstrogénique et d’une voie génitale perméable. Débuter une contraception sans attendre.
3. Aménorrhée persistante pendant l’allaitement :
Elle est physiologique tant que l’allaitement est exclusif ou quasi exclusif. Explorer en cas de :
– signes d’alerte : hémorragie du post-partum, absence de montée laiteuse, asthénie, hypotension, douleurs pelviennes cycliques,
– aménorrhée persistant plus de 3 mois après l’arrêt de l’allaitement,
– aménorrhée malgré un allaitement non exclusif ou une introduction de l’alimentation complémentaire.
4. Causes :
– Nouvelle grossesse (y compris GEU).
– Contraception hormonale du post-partum (DMPA, implant, SIU-LNG, microprogestatifs) : fréquente, sans gravité.
– Synéchies utérines (syndrome d’Asherman) après curetage, endométrite ou chirurgie : Cf chapitre spécial
– Syndrome de Sheehan (nécrose hypophysaire après hémorragie du post-partum) : Cf chapitre spécial
– Hyperprolactinémie persistante (adénome, médicaments, ancienne appellation « syndrome de Chiari-Frommel ») : Cf chapitre spécial
– Dysthyroïdie (thyroïdite du post-partum) : TSH.
– SOPK ou dysovulation antérieure à la grossesse : Cf chapitre spécial
– Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle : dépression du post-partum, stress, déficit énergétique, épuisement.
5. Conduite à tenir :
– β-hCG (répéter si doute),
– TSH, prolactine (hors allaitement), FSH, LH, œstradiol,
– échographie pelvienne,
– hystéroscopie si suspicion de synéchies,
– bilan d’insuffisance antéhypophysaire en cas de syndrome de Sheehan suspecté.
En pratique quotidienne :
Toujours éliminer une grossesse, puis chercher en priorité un syndrome de Sheehan (hémorragie du post-partum, absence de lactation) et des synéchies (curetage).
Proposer une contraception adaptée dès le post-partum, sans attendre le retour des règles.