Ces lésions rouges sont dues au fait que le lit capillaire est plus visible qu’à l’état normal en raison d’une vasodilatation, d’une diminution de l’épaisseur du tégument ou du développement d’une néovascularisation.
Ces lésions s’accompagnent en général de brûlures, de douleurs, voire de saignements du fait de la fragilité de l’épithélium.
- Vulvites infectieuses
- Vulvites de contact
- Dermatites (ou dermites) séborrhéiques
- Psoriasis
- Lésions de folliculites
- Maladie de Paget vulvaire
- Lichen plan érosif
- Cancer de la vulve
1. Vulvites infectieuses :
Les infections sont parmi les causes les plus courantes de vulvite.
Ces infections peuvent être transmises sexuellement ou survenir à la suite d’une prolifération anormale de micro-organismes.
Les champignons les plus courants sont Candida albicans et Candida glabrata.
Les parasites les plus courants sont : Trichomonas vaginalis.
Les bactéries les plus courantes sont Escherichia coli, Staphylococcus aureus et Streptococcus agalactiae.
Le virus le plus courant est le virus de l’herpès : herpès simplex virus (HSV).
1) Vulvite mycosique : Cf chapitre spécial
C’est surtout le candida albicans qui est incriminé. C’est de loin la cause la plus fréquente de prurit vulvaire +++.
2) Vulvite parasitaire : Cf chapitre spécial
Elles sont principalement dues à Trichomonas vaginalis, elles sont moins prurigineuses que les candidoses.
3) Vulvites bactériennes :
– Gonocoque : une inflammation vulvovaginale n’est observée que dans 20 % des gonococcies (qui est dans la majorité des cas est asymptomatique),
– bactéries pathogènes opportunistes (BPO) : rarement. Elles sont surtout responsables de cervico-vaginites.
4) Vulvite virale : Cf chapitre spécial
Le virus le plus courant est le virus de herpès : herpès simplex virus (HSV).
2. Vulvites de contact :
Elles sont également très fréquentes et liées à une irritation ou une allergie par les :
– détergents,
– produits d’hygiène intime (savons parfumés, déodorants, lingettes),
– préservatifs,
– spermicides,
– pommades anesthésiques locales,
– thérapeutiques locales : podophylline, néomycine,
– sous-vêtements en tissus synthétiques.
Le diagnostic est en général facile dès l’interrogatoire : les troubles (rougeurs, douleurs) étant apparus après une toilette, un rapport ou le port de certains sous-vêtements, et souvent aggravés par l’utilisation par la patiente elle-même d’une pommade trouvée dans la pharmacie familiale.
La vulve est rouge dans son ensemble, œdématiée, sans ulcération ni adénopathie. Il n’y a ni candidose ni folliculite.
L’interrogatoire minutieux doit permettre de trouver la cause.
Des tests allergologiques peuvent si nécessaire être pratiqués.
Le traitement repose sur l’identification de l’agent causal et sa suppression.
La prescription thérapeutique ne doit pas aggraver les choses et doit être “discrète” :
– séchage du périnée au sèche-cheveux,
– application légère d’une crème corticoïde,
– prescription d’antalgiques ou de tranquillisants per os,
– les sous-vêtements seront larges, en coton, lavés à la main au savon de Marseille.
3. Dermatites (ou dermites) séborrhéiques :
Ce sont des éruptions survenant au niveau des zones où les glandes sébacées ont une grande activité.
Les lésions sont érythémateuses, couvertes par une fine squame parfois graisseuse.
Ces lésions sont prurigineuses, parfois surinfectées.
Elles sont symétriques mais n’atteignent pas les petites lèvres.
Le périnée, la région périnéale, et la face interne des cuisses peuvent être touchés.
On retrouve des lésions identiques derrière les oreilles, dans le cuir chevelu, sur le sternum et les épaules.
La cause est inconnue ; le terrain est celui d’une femme anxieuse et les poussées successives retentissent sur le psychisme.
Le traitement comporte :
– l’application locale de nitrate d’argent en solution au 1/200ème,
– des corticoïdes locaux, type bétaméthasone (Diprosone ®, Betneval ®), la crème difluprednate (Epitopic ®) ; les dermocorticoïdes doivent être sans antibiotiques,
– des tranquillisants,
– le port de sous-vêtements en coton.
Il est essentiel de noter que le diagnostic précis de la vulvite nécessite une évaluation médicale approfondie, comprenant l’anamnèse, l’examen clinique, et parfois des tests de laboratoire.
Le traitement variera en fonction de la cause sous-jacente, allant de l’antibiothérapie pour les infections à l’évitement des allergènes pour les vulvites allergiques.
La prévention, notamment en évitant les irritants et en maintenant une hygiène appropriée, est également essentielle pour la santé vulvaire.
4. Psoriasis :
La fréquence du psoriasis vulvaire est sous-estimée : 30 à 40 % des patients atteints de psoriasis déclarent avoir une localisation génitale.
A l’inverse, l’atteinte vulvaire s’accompagne d’un psoriasis extragénital dans 65 % des cas.
Il est facile à reconnaître en raison de ses desquamations blanches en périphérie.
La macération peut modifier le caractère squameux des lésions qui deviennent rouge vif, brillantes, mais la nette délimitation des plaques érythémateuses, l’aspect uniforme et la symétrie aident au diagnostic.
On distingue la forme des convexités (pubis, grandes lèvres) et l’atteinte des plis (génitocruraux, interfessiers…).
Les atteintes du pubis avec une fissure sus-clitoridienne douloureuse et du pli interfessier avec fissure du fond du pli sont typiques.
Les atteintes cutanées typiques des coudes et des genoux, mais surtout l’atteinte du cuir chevelu ou des autres plis (sous-mammaires, axillaires…) doivent être recherchées.
Le traitement de première intention repose sur les corticoïdes locaux : de courtes cures d’un corticoïde puissant, suivies d’applications intermittentes et prolongées de corticoïdes modérés à légers, semblent très efficaces.
L’adjonction d’émollients est utile afin de limiter le phénomène de Koebner (aggravation des plaques par le grattage) et d’améliorer la sécheresse cutanée.
5. Lésions de folliculites :
Elles sont fréquentes, la région étant riche en germes.
Les pustules sont centrées par un poil.
Ces lésions prurigineuses, favorisées par une mauvaise hygiène, sont faciles à traiter mais souvent récidivantes.
Le traitement comprend des bains de siège avec un savon bactéricide et l’application d’une pommade antibiotique à l’acide fusidique (Fucidine ®), des antiseptiques, éventuellement des antibiotiques per os.
6. Maladie de Paget vulvaire :
C’est une dermatose prurigineuse qui peut faire le lit d’un cancer.
Elle est moins souvent révélatrice d’un cancer sous-jacent en comparaison avec le Paget du sein (la localisation cutanée d’un adénocarcinome des glandes apocrines).
Il s’agit d’une lésion constituée de plaques d’hyperkératose délimitant des zones érythémateuses.
Les lésions paraissent très bien limitées par cette hyperkératose, mais s’étendent souvent plus loin en peau saine.
Ces lésions s’accompagnent de brûlures, de picotements et surviennent essentiellement chez la femme ménopausée.
Le Paget vulvaire doit être distingué :
– d’une infection à Candida plus diffuse répondant au traitement,
– d’un eczéma.
Toute plaque d’allure eczémateuse chronique doit faire l’objet d’une biopsie.
Le traitement chirurgical (exérèse simple, vulvectomie superficielle partielle ou totale) a longtemps été considéré comme le traitement de référence, mais au vu des marges non saines et des récidives fréquentes, la chirurgie est actuellement proposée en cas de lésions de petites tailles ou d’échec du traitement local.
Les traitements alternatifs sont représentés par l’Imiquimod ® (ou Aldara crème ® 5 %), la photothérapie dynamique (PDT) qui associe l’application d’une crème (Metvixia ®) et d’une lampe émettant de la lumière rouge, qui entraîne une réaction photochimique toxique pour les cellules du Paget.
Le laser CO2 et la radiothérapie peuvent se discuter dans certaines situations.
7. Lichen plan érosif :
Les atteintes extravulvaires y sont principalement orale (59 %) et vaginale (26 %).
A l’inverse, devant un lichen plan oral, on retrouve 75 % d’atteinte génitale, dont 44 % asymptomatiques.
Cliniquement, les critères suivants sont retrouvés : zones érosives/érythémateuses bien limitées à l’entrée du vagin (vestibule), présence d’une bordure hyperkératosique et/ou de stries de Wickham sur la peau adjacente, symptômes de douleurs/brûlures, cicatrisation/perte de l’architecture normale, présence d’une inflammation vaginale, atteinte d’autres surfaces muqueuses.
Il existe également des critères histologiques (biopsie du bord des érosions).
L’évolution est chronique et récidivante, résistant souvent aux dermocorticoïdes.
La complication fonctionnellement majeure est la formation de synéchies, en particulier vaginales, avec des récidives post-chirurgicales fréquentes.
L’évolution chronique de certains lichens plans érosifs peut aboutir à un état scléreux et atrophiant tout à fait comparable à celui d’un lichen scléreux. Souvent, l’histologie ne permet pas de différencier ces deux affections.
L’association possible de ces deux affections chez une même malade rend encore plus difficile le diagnostic (généralement, il s’agit d’un lichen plan buccal et d’un lichen scléreux vulvaire).
La survenue d’un carcinome épidermoïde sur des lésions de lichen plan génital est estimée à 2 %.
Le traitement du lichen plan repose sur les dermocorticoïdes très puissants (classe 1), tous les jours pendant 1 mois, puis à doses dégressives. Un relais peut être pris avec des dermocorticoïdes puissants (classe 2).
L’atteinte vaginale se traite à l’aide d’une mousse corticoïde. Cependant, ces corticoïdes topiques ne sont pas totalement efficaces.
Les inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus) représentent une alternative ou un complément efficace (hors AMM).
8. Cancer de la vulve :
Il peut se présenter sous l’aspect d’une lésion rouge : le cancer invasif est accompagné d’une induration qui dépasse la surface rouge. Il siège sur les grandes lèvres en général.
La présence d’une tumeur impose une biopsie.
► Pour plus de détail : Cf chapitre spécial
