Pathologies de la vulve : lésions rouges

Ces lésions rouges de la vulve sont dues à une meilleure visibilité du lit capillaire par rapport à l’état normal, en raison d’une vasodilatation, d’une diminution de l’épaisseur du tégument ou du développement d’une néovascularisation.

Elles s’accompagnent en général de brûlures, de douleurs, voire de saignements du fait de la fragilité de l’épithélium sus-jacent.

La démarche diagnostique repose sur un interrogatoire minutieux (ancienneté, facteurs déclenchants, produits utilisés, terrain), un examen clinique complet de la vulve et des muqueuses adjacentes (buccale, cutanée), et le recours à la biopsie au moindre doute, en particulier chez la femme ménopausée ou devant une lésion chronique résistante au traitement.

Sommaire :

1. Vulvites infectieuses

2. Vulvites de contact

3. Dermatite (ou dermite) séborrhéique

4. Psoriasis vulvaire

5. Lésions de folliculite

6. Maladie de Paget vulvaire

7. Lichen plan érosif

8. Cancer de la vulve

1. Vulvites infectieuses :

Les infections figurent parmi les causes les plus fréquentes de vulvite.

Elles peuvent être sexuellement transmissibles ou résulter d’une prolifération anormale de micro-organismes commensaux.

– Champignons les plus fréquents : Candida albicans et Candida glabrata.

– Parasite le plus fréquent : Trichomonas vaginalis.

– Bactéries les plus fréquentes : Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae.

– Virus le plus fréquent : virus de l’herpès (HSV).

1) Vulvite mycosique : Cf chapitre spécial

C’est principalement Candida albicans qui est en cause.

Il s’agit de très loin de la cause la plus fréquente de prurit vulvaire.

2) Vulvite parasitaire : Cf chapitre spécial

Principalement due à Trichomonas vaginalis, elle est en général moins prurigineuse que la candidose.

3) Vulvites bactériennes

– Gonocoque : l’atteinte vulvo-vaginale est rare chez la femme adulte (la gonococcie génitale de l’adulte est le plus souvent asymptomatique ou à expression cervicale) ; elle est en revanche plus caractéristique chez la fillette prépubère, en raison de la fragilité de la muqueuse vulvo-vaginale non œstrogénée.

– Bactéries pathogènes opportunistes (BPO) : rarement en cause au niveau vulvaire ; elles sont surtout responsables de cervico-vaginites.

4) Vulvite virale : Cf chapitre spécial

Le virus le plus fréquent est le virus herpès simplex (HSV).

2. Vulvites de contact :

Très fréquentes, elles résultent d’une irritation ou d’une allergie de contact liée à :

– des détergents,

– des produits d’hygiène intime (savons parfumés, déodorants, lingettes),

– des préservatifs,

– des spermicides,

– des pommades anesthésiques locales,

– des traitements topiques sensibilisants (podophylline, néomycine),

– des sous-vêtements en tissus synthétiques.

Le diagnostic est en général évident dès l’interrogatoire : les troubles (rougeur, douleur) apparaissent après une toilette, un rapport sexuel ou le port de certains sous-vêtements, et sont souvent aggravés par l’automédication (application d’une pommade trouvée dans la pharmacie familiale).

À l’examen : vulve rouge de façon diffuse, œdématiée, sans ulcération ni adénopathie, sans candidose ni folliculite associée.

Un interrogatoire minutieux doit permettre d’identifier l’agent causal.

Des tests allergologiques (patch-tests) peuvent être proposés si nécessaire.

Le traitement repose sur l’éviction de l’agent causal.

La prescription doit rester « discrète » et ne pas aggraver la situation :

. séchage doux du périnée (sèche-cheveux air tiède),

. application brève d’un dermocorticoïde léger à modéré,

. antalgiques ou anxiolytiques par voie orale si besoin,

. sous-vêtements amples, en coton, lavés à l’eau claire ou avec un savon surgras sans parfum.

3. Dermatite (ou dermite) séborrhéique :

Il s’agit d’une dermatose chronique, évoluant par poussées, liée à la prolifération d’une levure lipophile du genre Malassezia sur les zones riches en glandes sébacées.

Cliniquement : lésions érythémateuses recouvertes d’une fine squame, parfois grasse, prurigineuses, parfois surinfectées.

L’atteinte est habituellement symétrique et respecte les petites lèvres.

Elle peut toucher le périnée, la région périanale et la face interne des cuisses.

Des lésions identiques sont classiquement retrouvées derrière les oreilles, dans le cuir chevelu, sur le sternum et les épaules — leur recherche systématique est un élément clé du diagnostic.

Le terrain est volontiers anxieux, et les poussées successives retentissent sur le plan psychologique.

Devant une forme sévère, étendue ou résistante, il convient de rechercher un syndrome extrapyramidal (la dermite séborrhéique est plus fréquente chez le patient parkinsonien) ou une immunodépression sous-jacente (sérologie VIH).

Le traitement de première intention repose sur :

. les antifongiques locaux (kétoconazole 2 % ou ciclopiroxolamine), qui agissent à la fois sur la prolifération de Malassezia et sur la composante inflammatoire ;

. l’adjonction d’un dermocorticoïde de classe modérée sur une courte durée (quelques jours) dans les formes très inflammatoires, avec décroissance progressive pour éviter l’effet rebond ;

. le port de sous-vêtements en coton et l’éviction des irritants locaux.

En cas de forme profuse, résistante ou récidivante : un avis spécialisé dermatologique est recommandé pour discuter un traitement général (antifongique par voie orale, photothérapie).

Le diagnostic précis de toute vulvite nécessite une évaluation médicale rigoureuse associant anamnèse, examen clinique et, si besoin, examens complémentaires ciblés. La prévention repose sur l’éviction des irritants et une hygiène intime adaptée (produits doux, sans savon agressif).

4. Psoriasis vulvaire :

La fréquence du psoriasis vulvaire est sous-estimée : 30 à 40 % des patients atteints de psoriasis rapportent une localisation génitale, et à l’inverse, l’atteinte vulvaire s’associe à un psoriasis extragénital dans environ 65 % des cas.

Le diagnostic est en général facile devant des desquamations blanches en périphérie des lésions.

La macération peut modifier l’aspect squameux, les lésions devenant rouge vif et brillantes ; la délimitation nette des plaques érythémateuses, leur aspect uniforme et leur symétrie orientent le diagnostic.

On distingue :

– la forme des convexités (pubis, grandes lèvres),

– l’atteinte des plis (génito-cruraux, interfessier).

Les atteintes du pubis avec fissure sus-clitoridienne douloureuse et du pli interfessier avec fissure du fond du pli sont particulièrement évocatrices.

Il faut systématiquement rechercher les atteintes cutanées typiques (coudes, genoux) ainsi que l’atteinte du cuir chevelu ou d’autres plis (sous-mammaires, axillaires).

Le traitement de première intention repose sur les dermocorticoïdes locaux : cure courte d’un corticoïde puissant, relayée par des applications intermittentes et prolongées d’un corticoïde modéré à léger.

L’adjonction d’émollients est utile pour limiter le phénomène de Koebner (aggravation des plaques par le grattage) et améliorer la sécheresse cutanée.

5. Lésions de folliculite :

Fréquentes du fait de la richesse en germes de la région vulvaire, elles se manifestent par des pustules centrées sur un poil, prurigineuses, favorisées par une hygiène inadaptée.

Le traitement est en général simple mais les récidives sont fréquentes.

Prise en charge :

. bains de siège avec un savon à visée antiseptique,

. application locale d’un antibiotique topique (acide fusidique) sur les lésions localisées,

. antiseptiques locaux,

. antibiothérapie par voie orale réservée aux formes étendues ou récidivantes, à discuter au regard du risque de résistance bactérienne.

6. Maladie de Paget vulvaire :

Dermatose prurigineuse pouvant précéder ou accompagner un cancer sous-jacent, bien que cette association soit moins fréquente qu’au niveau mammaire (où la maladie de Paget correspond typiquement à la localisation cutanée d’un adénocarcinome des glandes apocrines).

Cliniquement : plaques d’hyperkératose délimitant des zones érythémateuses, apparemment bien limitées mais s’étendant souvent au-delà en peau saine.

Les lésions s’accompagnent de brûlures et de picotements, et surviennent essentiellement chez la femme ménopausée.

Diagnostics différentiels à évoquer systématiquement :

. infection à Candida diffuse, répondant au traitement antifongique,

. eczéma chronique.

Toute plaque d’allure eczémateuse chronique et résistante doit faire l’objet d’une biopsie.

Le traitement chirurgical (exérèse simple, vulvectomie superficielle partielle ou totale) a longtemps été considéré comme le traitement de référence.

Compte tenu du taux élevé de marges non saines et des récidives fréquentes, la chirurgie est aujourd’hui plutôt réservée aux lésions de petite taille ou aux échecs du traitement local.

Les alternatives thérapeutiques comprennent :

. l’imiquimod (Aldara crème ® 5 %), hors AMM dans cette indication,

. la photothérapie dynamique, associant l’application d’une crème photosensibilisante (Metvixia ®) et une source de lumière rouge, entraînant une réaction photochimique toxique sélective pour les cellules de Paget,

. le laser CO₂ et la radiothérapie, à discuter au cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire.

7. Lichen plan érosif :

Les atteintes extra-vulvaires les plus fréquentes sont buccale (59 %) et vaginale (26 %).

À l’inverse, devant un lichen plan buccal, une atteinte génitale est retrouvée dans 75 % des cas, dont 44 % restent asymptomatiques.

Critères cliniques évocateurs :

. zones érosives ou érythémateuses bien limitées à l’entrée du vagin (vestibule),

. bordure hyperkératosique et/ou stries de Wickham sur la peau adjacente,

. douleurs ou brûlures,

. cicatrisation et perte de l’architecture vulvaire normale,

. inflammation vaginale associée,

. atteinte d’autres surfaces muqueuses.

Des critères histologiques (biopsie en bordure des érosions) complètent le diagnostic.

L’évolution est chronique et récidivante, souvent résistante aux dermocorticoïdes seuls.

La complication fonctionnelle majeure est la formation de synéchies, notamment vaginales, avec des récidives fréquentes après reprise chirurgicale.

L’évolution chronique de certaines formes peut aboutir à un état scléreux et atrophique proche de celui du lichen scléreux vulvaire (cf. chapitre dédié), avec lequel l’histologie ne permet pas toujours de trancher.

L’association des deux entités chez une même patiente (typiquement lichen plan buccal et lichen scléreux vulvaire) complique encore le diagnostic.

Le risque de transformation en carcinome épidermoïde sur lichen plan génital est estimé à environ 2 %, justifiant une surveillance rapprochée.

Traitement :

. dermocorticoïde de classe très puissante (classe 1) en application quotidienne pendant 1 mois, puis à doses dégressives, avec relais possible par un dermocorticoïde puissant (classe 2),

. mousse corticoïde en cas d’atteinte vaginale associée, avec efficacité partielle,

. inhibiteurs de la calcineurine locaux (tacrolimus), en alternative ou en complément, hors AMM.

8. Cancer de la vulve :

Il peut se révéler sous l’aspect d’une lésion rouge : contrairement aux lésions inflammatoires précédentes, le cancer invasif s’accompagne d’une induration qui dépasse la surface érythémateuse visible.

Il siège le plus souvent au niveau des grandes lèvres.

Toute lésion vulvaire suspecte, chronique ou résistante au traitement doit conduire à une biopsie sans délai.

► Pour plus de détail : Cf chapitre spécial

Références :

• Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) — cngof.fr
• Haute Autorité de Santé (HAS) — has-sante.fr
• Société Française de Dermatologie
• VIDAL Recos — Dermite séborrhéique de l’adolescent et de l’adulte