À retenir :
– Le traitement chirurgical de référence des cancers du col de stade précoce (FIGO IB1-IIA1) est l’hystérectomie radicale avec évaluation ganglionnaire pelvienne.
– La voie ouverte (laparotomie) est la voie standard depuis l’essai LACC.
– Le ganglion sentinelle est recommandé en premier temps ; en cas d’atteinte ganglionnaire peropératoire, on renonce à l’hystérectomie radicale.
– Les tumeurs de faible risque (≤ 2 cm) peuvent relever d’une chirurgie moins radicale (essai SHAPE).
1. Définition et historique :
La colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie (CHEL), ou opération de Wertheim-Meigs, est l’exérèse en bloc de l’utérus, du col, des paramètres, de la collerette vaginale supérieure et des ganglions pelviens.
Elle est décrite par Ernst Wertheim à Vienne à la fin du XIXème siècle.
L’association à la lymphadénectomie pelvienne est ensuite popularisée par Meigs.
Le terme « hystérectomie radicale » recouvre en réalité des opérations de radicalité très différente.
D’où la nécessité d’une classification précise (Cf plus bas).
2. Indications :
1) Stade précoce (FIGO 2018, repris dans la mise à jour 2025) :
– Stade IB1 et IB2, IIA1 : hystérectomie radicale avec évaluation ganglionnaire, chez une patiente opérable et sans atteinte ganglionnaire.
– Stade IA2 et IA1 avec invasion lymphovasculaire (LVSI) : le ganglion sentinelle est recommandé (ESGO 2023 : T1a1 LVSI+ et T1a2), avec conisation ou hystérectomie simple selon le cas.
– Stade IA1 sans LVSI : la conisation peut constituer le traitement définitif, et l’hystérectomie radicale représente un surtraitement.
2) Stade IB3 et plus :
– Les situations de stade IB3 à IIA2 sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire. Aux États-Unis, la chimioradiothérapie est préférée à la chirurgie pour les stades IB3 et la grande majorité des stades IIA2 ou plus.
– Les recommandations européennes déconseillent la chimiothérapie néoadjuvante ou la chimioradiothérapie suivies d’une chirurgie en dehors d’essais.
– L’association chirurgie radicale + radiothérapie externe adjuvante doit être évitée lorsque c’est possible (morbidité cumulée).
3) Par qui ?
La chirurgie radicale doit être réalisée par un gynécologue oncologue.
3. Bilan préopératoire :
– Examen clinique sous anesthésie si besoin, biopsie ou conisation avec mesure précise de l’invasion.
– IRM pelvienne : taille tumorale, extension paramétriale et vaginale, ganglions.
– Imagerie d’extension (TDM thoraco-abdominale ou TEP-TDM) pour les tumeurs volumineuses ou ganglions suspects.
– Stadification selon la classification FIGO 2018 et la TNM, par consensus multidisciplinaire intégrant clinique, imagerie et anatomopathologie.
– Bilan d’opérabilité : âge, comorbidités, IMC, désir de préservation ovarienne ou de fertilité.
4. Classification de Querleu-Morrow :
Cette classification, actualisée en 2017, repose sur l’étendue latérale de la résection.
Elle permet de décrire et de comparer les interventions dans le compte-rendu opératoire.
Dans un consensus d’experts, la ligne d’excision latérale se situe à mi-distance entre le col et l’uretère pour le type A, au niveau de l’uretère pour le type B, et au niveau des vaisseaux iliaques pour le type C.
| Type | Étendue de la résection |
|---|---|
| A | Paramètre limité, en dedans de l’uretère |
| B (B1 / B2) | Résection au niveau de l’uretère ; B2 : ajout de la dissection ganglionnaire paracervicale |
| C (C1 / C2) | Résection au niveau des vaisseaux iliaques ; C1 : conservation des nerfs autonomes ; C2 : sans conservation |
| D | Résection latérale étendue (situations exceptionnelles) |
Le type C (C1 si possible) correspond à la CHEL classique pour les tumeurs de plus de 2 cm. Les recommandations ESGO recommandent le type C lorsqu’une chirurgie radicale est réalisée après hystérectomie simple pour tumeur IB3 ou IIA2 ganglions négatifs, et exigent que le compte-rendu décrive le gabarit utilisé.
5. Voie d’abord :
– L’essai LACC : essai randomisé comparant la voie mini-invasive à la laparotomie. Résultat : la survie sans maladie à 4,5 ans était de 86 % après voie mini-invasive contre 96,5 % après laparotomie.
– Recommandations : la laparotomie est la voie standard pour toute intervention comportant une paramétrectomie radicale. La voie mini-invasive peut être envisagée uniquement pour les tumeurs de faible risque (< 2 cm, marges saines après conisation), dans des centres à haut volume. La cœlioscopie reste acceptable pour la stadification ganglionnaire.
6. Évaluation ganglionnaire :
– Ganglion sentinelle : il est fortement recommandé dans la prise en charge chirurgicale primaire des stades précoces. Il s’agit du premier temps de l’intervention.
. Examen extemporané des ganglions : il est soutenu pour guider la décision peropératoire, bien que sa sensibilité pour les micrométastases soit limitée.
. Si aucun ganglion sentinelle n’est détecté d’un côté, une lymphadénectomie pelvienne systématique doit être réalisée de ce côté.
– Conduite en cas d’atteinte ganglionnaire peropératoire : il faut éviter la lymphadénectomie complémentaire et l’hystérectomie radicale. La patiente est alors orientée vers la chimioradiothérapie.
– Lymphadénectomie pelvienne : curage iliaque externe, iliaque commun, obturateur et hypogastrique. Ses complications (lymphocèle, lymphœdème, troubles neurologiques) altèrent la qualité de vie ; le ganglion sentinelle en est l’alternative, dont la sécurité oncologique est en cours de validation (SENTICOL III).
7. Technique opératoire (CHEL par laparotomie) :
– Installation, incision médiane sous-ombilicale, exploration de la cavité abdominale et pelvienne.
– Évaluation ganglionnaire en premier temps (sentinelle, extemporané), puis lymphadénectomie pelvienne si indiquée.
– Ouverture et développement des espaces paravésicaux et pararectaux.
– Ligature de l’artère utérine à son origine.
– Dissection de l’uretère jusqu’à son entrée dans la vessie, section du ligament vésico-utérin.
– Section des paramètres latéraux selon le type choisi (A à D) et des ligaments utéro-sacrés, avec préservation des nerfs autonomes en C1.
– Décollement vésical et rectal, section de la collerette vaginale, fermeture ou drainage du vagin.
– Drainage pelvien, contrôle de l’hémostase, fermeture.
– Le détail des temps varie selon l’opérateur. La résection doit toujours être décrite dans le compte-rendu.
8. Anatomopathologie et traitement adjuvant :
– Facteurs pronostiques à décrire : taille tumorale, invasion stromale, LVSI, marges, statut ganglionnaire, atteinte paramétriale.
– Groupes de risque :
. Haut risque : marges positives, atteinte ganglionnaire ou paramétriale. La radiothérapie adjuvante avec chimiothérapie est indiquée, car l’essai GOG 109 a montré un avantage de survie globale.
. Risque intermédiaire : deux critères sur trois (taille > 4 cm, LVSI, invasion stromale profonde) : radiothérapie adjuvante sans chimiothérapie.
. Faible risque : surveillance, sans traitement adjuvant. L’observation est appropriée en l’absence de facteurs de risque (critères de Sedlis).
Les recommandations ESGO précisent que, dans le groupe intermédiaire, l’observation est une alternative si un type adéquat d’hystérectomie radicale a été réalisé, en particulier dans des équipes expérimentées.
9. Chirurgie moins radicale : l’essai SHAPE
Cet essai de non-infériorité a comparé l’hystérectomie simple à la radicale pour des tumeurs de faible risque.
À 3 ans, la récidive pelvienne était de 2,52 % après hystérectomie simple contre 2,17 % après hystérectomie radicale.
Cette option s’adresse aux tumeurs de faible risque (≤ 2 cm, invasion stromale limitée) et nécessite une évaluation ganglionnaire.
10. Complications :
– Peropératoires et précoces : hémorragie, plaie urétérale, vésicale ou digestive, hématome, iléus, fistules urogénitales.
– Tardives :
. Dysfonction vésicale : c’est la principale morbidité de la paramétrectomie, malgré la technique de conservation nerveuse. La chirurgie avec conservation nerveuse peut réduire le risque de dysfonction vésicale, mais le niveau de certitude est faible et la sécurité oncologique reste incertaine.
. Lymphœdème des membres inférieurs, lymphocèle.
. Troubles anorectaux, dysfonction sexuelle, sténose urétérale.
Les complications sont plus fréquentes avec une résection plus radicale et en cas de radiothérapie adjuvante.
11. Résultats et pronostic :
La survie à 5 ans après hystérectomie radicale avec lymphadénectomie pour un stade IB est de l’ordre de 87 à 92 %.
Le facteur pronostique principal est le statut ganglionnaire.
12. Surveillance :
– Examen clinique régulier, plus rapproché pendant les 2 premières années, puis espacé jusqu’à 5 ans ; imagerie selon les symptômes et le risque.
– Dépistage et prise en charge des séquelles : vessie, lymphœdème, sexualité, ménopause si castration.
– Information et accompagnement psychologique.
13. Alternatives et situations particulières :
– Préservation de la fertilité : conisation ou trachélectomie pour les tumeurs de petite taille, avec évaluation ganglionnaire en premier temps (voir le cours « Trachélectomie »).
– Préservation ovarienne : discutée chez la femme non ménopausée pour les stades précoces, selon l’histologie.
– Cancer du col découvert sur hystérectomie simple : reprise radicale (type C) ou traitement adjuvant selon le risque.
– Grossesse : radicale ou chimioradiothérapie selon le stade si la patiente renonce à la grossesse.
14. Questions fréquentes :
La colpohystérectomie élargie est-elle toujours nécessaire ? Non. Pour les stades très précoces et les tumeurs de faible risque, la conisation ou l’hystérectomie simple peuvent suffire.
Pourquoi la laparotomie plutôt que la cœlioscopie ? Parce que l’essai LACC a montré de moins bons résultats de survie avec la voie mini-invasive.
Que se passe-t-il si les ganglions sont atteints pendant l’intervention ? L’hystérectomie radicale est abandonnée et la patiente reçoit une chimioradiothérapie.
Peut-on garder ses ovaires ? Parfois, chez la femme non ménopausée, selon le type de tumeur.
Quelles séquelles à long terme ? Troubles urinaires, lymphœdème, retentissement sexuel : leur fréquence augmente avec l’étendue de la résection.
15. Conclusion :
La CHEL reste la référence du traitement chirurgical des cancers du col de stade précoce. L’évolution récente va vers la personnalisation de la radicalité : ganglion sentinelle en premier temps, voie ouverte pour les résections paramétriales, chirurgie moins radicale pour les tumeurs de faible risque. La décision se prend toujours en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Références principales :
– Cibula D, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer, update 2023.
– Ramirez PT, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer (LACC). N Engl J Med 2018.
– Plante M, et al. Simple versus radical hysterectomy in women with low-risk cervical cancer (SHAPE). N Engl J Med 2024.
– Querleu D, Cibula D, Abu-Rustum NR. 2017 update on the Querleu-Morrow classification of radical hysterectomy. Ann Surg Oncol 2017.
– Bhatla N, et al. Cancer of the cervix uteri: 2025 update. Int J Gynecol Obstet 2025.
– NCCN Clinical Practice Guidelines: Cervical Cancer, Version 2.2026.
Colpohystérectomie élargie + lymphadénectomie (CHEL ou Opération de Wertheim) – Cancer du col chez une patiente de 53 ans (stade T1a) – (Pr. Kerzabi K.)
1. Tactique opératoire :
– toilette vaginale soigneuse avec la bétadine,
– sous AG + intubation,
– LMSO,
– préhension de l’utérus par la pince de Museux,
– ligature-section du ligament suspenseur de l’ovaire droit,
– ligature-section du ligament rond droit,
– on élargit l’ouverture du péritoine du côté droit (ne pas être tenté d’ouvrir le cul de sac de Douglas à ce moment !),
– repérage de l’uretère droit, mise en place de la pince à uretère (ou d’un lacs),
– ouverture de la fosse para-vésicale droite, au ciseau de dissection, avec introduction d’1, puis de 2, puis de 3 doigts,
– lymphadénectomie droite : mise sur pince en cœur du tissu cellulo-graisseux jaunâtre qui recouvre les gros vaisseaux iliaques externes (en dedans et en bas), qui doivent être mis à nu, puis refoulement vers l’extérieur de ces gros vaisseaux par la valve à vaisseaux, ce qui permet de continuer le curage en-dessous de la veine iliaque externe refoulée, on verra alors apparaître le nerf obturateur (qui représente la limite inférieure du curage) ; tous ces refoulements utilisent le ciseau de dissection qui refoule et coupe très prudemment les tissus…
Nb : il faut bien dégager toute la longueur des vaisseaux iliaques, pour bien visualiser la bifurcation de l’iliaque primitive, et l’uretère qui chevauche les gros vaisseaux (veine et artère iliaque externes),
– à ce moment on peut bien individualiser l’artère ombilicale ou le tronc ombilico-utérin (et donc l’artère utérine qui est plus fine que l’ombilicale), on en profite pour (seulement) ligaturer l’artère utérine à son origine, laisser le chef long,
– ligature de l’artère hypogastrique droite à son origine (entre 8 et 13 mm de la bifurcation), grâce au passe-fil,
– même chose à gauche (après avoir changé de côté pour l’opérateur et l’aide),
– ouverture du péritoine vésico-vaginal et refoulement de la vessie,
– tunnelisation de l’uretère droit puis gauche dans sa portion intra-ligamentaire (le disséquer pour le mettre à nu), grâce au dissecteur qui ouvre des fentes et les prend dans ses mors, puis un 2ème dissecteur prend l’autre versant, puis on coupe le paramètre,
– cette manœuvre est répétée 2 ou 3 fois ⇒ décroisement artère utérine – uretère, en utilisant toujours le dissecteur et les pinces de JLF (de chaque côté comme dans la voie haute) pour faire la ligature-section de l’artère utérine (vérifier que l’artère utérine a bel et bien été prise dans la pince),
– ablation de l’artère utérine, après l’avoir coupé à son origine, en aval de sa précédente ligature (après avoir mis une petite pince), et disséquée jusqu’à sa limite inférieure, qui a été prise dans la pince de JLF (décroisement) ; vérifier le trajet de l’uretère qui est visible +++,
– même chose du côté gauche,
– ligature-section des artères cervico-vaginales (facultatif),
– ligature-section du paravagin droit puis gauche, grâce à la pince de JLF,
– ouverture du péritoine recto-vaginal (± ligature-section des utéro-sacrés à la pince de JLF),
– ouverture antérieure du vagin,
– mèche dans le vagin (bétadine), si pas de toilette préalable,
– hystérectomie, emportant une collerette vaginale et les paramètres,
– fermeture du vagin en bourse ou en surjet,
– péritonisation (facultative),
– toilette,
– drain,
– fermeture plan par plan (drain sous-aponévrotique si Pfannenstiel),
– points de Blair-Donati sur la peau.
– fin d’intervention : urines claires.
Nb : TOUTES les sutures ont été réalisées au VICRYL N° 0 (artère hypogastrique, annexes…).
2. Variante :
Cancer du col chez une patiente de 44 ans (stade T1b) – (Pr. Kerzabi K.)
– toilette vaginale soigneuse avec la bétadine,
– sous AG + intubation,
– incision transversale cutanée, aponévrotique et péritonéale + section des muscles grands droits (Mouchel), pour avoir un grand jour opératoire, sinon incision de Pfannenstiel,
– préhension de l’utérus par la pince de Museux,
– ligature-section du ligament suspenseur de l’ovaire droit,
– ligature-section du ligament rond droit,
– repérage de l’uretère droit, après s’être élargi vers le haut par l’ouverture du péritoine du ligament suspenseur de l’ovaire, mise en place de la pince à uretère (ou d’un lacs),
– ouverture de la fosse para-vésicale droite, au ciseau de dissection, avec introduction d’1, puis de 2, puis de 3 doigts,
– lymphadénectomie droite : mise sur pince en cœur du tissu cellulo-graisseux jaunâtre qui recouvre les gros vaisseaux, qui doivent être mis à nu, puis refoulement vers l’extérieur de ces gros vaisseaux par la valve à vaisseaux, ce qui permet de continuer le curage en-dessous de la veine iliaque externe refoulée, on verra alors apparaître le nerf obturateur (qui représente la limite inférieure du curage) ; tous ces refoulements utilisent le ciseau de dissection qui refoule et coupe très prudemment les tissus…
Nb : il faut bien dégager toute la longueur des vaisseaux iliaques, pour bien visualiser la bifurcation de l’iliaque primitive, et l’uretère qui chevauche les gros vaisseaux (veine et artère iliaque externes),
– à ce moment on peut bien individualiser l’artère ombilicale ou le tronc ombilico-utérin (et donc l’artère utérine qui est plus fine que l’ombilicale), on en profite pour (seulement) ligaturer l’artère utérine à son origine, laisser le chef long,
– ligature de l’artère hypogastrique droite à son origine (entre 8 et 13 mm de la bifurcation), grâce au passe-fil,
– même chose à gauche (après avoir changé de côté pour l’opérateur et l’aide),
– ouverture du péritoine vésico-utérin et refoulement de la vessie,
– tunnelisation de l’uretère droit puis gauche (le disséquer pour le mettre à nu),
– décroisement artère utérine – uretère, en utilisant toujours le dissecteur et les pinces de JLF (de chaque côté comme dans la voie haute) pour faire la ligature-section de l’artère utérine (vérifier que l’artère utérine a bel et bien été prise dans la pince),
– ablation de l’artère utérine, après l’avoir coupé à son origine, en aval de sa précédente ligature (après avoir mis une petite pince), et disséquée jusqu’à sa limite inférieure, qui a été prise dans la pince de JLF (décroisement) ; vérifier le trajet de l’uretère qui est visible +++,
– même chose du côté gauche,
– ligature-section des artères cervico-vaginales (facultatif),
– ligature-section du paravagin droit puis gauche, grâce à la pince de JLF,
– ouverture du péritoine recto-vaginal (± ligature-section des utéro-sacrés à la pince de JLF),
– ouverture antérieure du vagin,
– mèche dans le vagin (bétadine), si pas de toilette préalable,
– hystérectomie, emportant une collerette vaginale,
– fermeture du vagin en bourse,
– péritonisation (facultative),
– toilette,
– drain,
– fermeture plan par plan (drain sous-aponévrotique),
– points de Blair-Donati sur la peau.
– fin d’intervention : urines claires.
Nb : Cas d’une jeune femme de 33 ans, mère de 4 enfants : on a décidé la conservation de l’ovaire droit (pour sa féminité), ce dernier sera fixé en sous-caecal : le fixer par un point au Vicryl, prenant l’ovaire et le péritoine du cæcum. But : pour sa protection en vue d’une éventuelle radiothérapie.
3. Exemple de protocole opératoire :
– sous AG + intubation,
– incision de Pfannenstiel (ou bien de Mouchel ou bien LMSO),
– ligature-section du ligament lombo-ovarien droit,
– ligature-section du ligament rond droit,
– ouverture du CDS vésico-utérin,
– repérage de l’uretère droit,
– ligature de l’artère hypogastrique droite à son origine,
– ligature sans section de l’artère utérine droite à son origine,
– lymphadénectomie droite, groupe moyen et interne de la chaîne iliaque externe,
– idem du côté gauche,
– refoulement de la vessie,
– tunnelisation de l’uretère droit puis gauche,
– ouverture du péritoine recto-vaginal et refoulement du rectum,
– ligature-section des utéro-sacrés droit puis gauche,
– ligature-section du paramètre droit puis gauche,
– décroisement artère utérine – uretère droit puis gauche,
– ligature-section du paravagin droit puis gauche,
– ouverture antérieure du vagin,
– mèche dans le vagin (bétadine),
– hystérectomie + colpectomie partielle,
– fermeture du vagin en bourse,
– péritonisation,
– toilette au sérum chaud,
– drain,
– fermeture plan par plan (drain sous-aponévrotique),
– points de Blair-Donati sur la peau.
– fin d’intervention : urines claires.
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Cancer du col (mini-Wertheim)Cancer du col (mini-Wertheim)