Colpohystérectomie élargie + lymphadénectomie (CHEL ou Opération de Wertheim) – Cancer du col chez une patiente de 53 ans (stade T1a) – (Pr. Kerzabi K.)
1. Tactique opératoire :
– toilette vaginale soigneuse avec la bétadine,
– sous AG + intubation,
– LMSO,
– préhension de l’utérus par la pince de Museux,
– ligature-section du ligament suspenseur de l’ovaire droit (à l’aide des dissecteurs),
– ligature-section du ligament rond droit (à l’aide des dissecteurs),
– on élargit l’ouverture du péritoine du côté droit (ne pas être tenté d’ouvrir le cul de sac de Douglas à ce moment !),
– repérage de l’uretère droit, mise en place de la pince à uretère (ou d’un lacs),
– ouverture de la fosse para-vésicale droite, au ciseau de dissection, avec introduction d’1, puis de 2, puis de 3 doigts,
– lymphadénectomie droite : mise sur pince en cœur du tissu cellulo-graisseux jaunâtre qui recouvre les gros vaisseaux iliaques externes (en dedans et en bas), qui doivent être mis à nu, puis refoulement vers l’extérieur de ces gros vaisseaux par la valve à vaisseaux, ce qui permet de continuer le curage en-dessous de la veine iliaque externe refoulée, on verra alors apparaître le nerf obturateur (qui représente la limite inférieure du curage) ; tous ces refoulements utilisent le ciseau de dissection qui refoule et coupe très prudemment les tissus…
Nb : il faut bien dégager toute la longueur des vaisseaux iliaques, pour bien visualiser la bifurcation de l’iliaque primitive, et l’uretère qui chevauche les gros vaisseaux (veine et artère iliaque externes),
– à ce moment on peut bien individualiser l’artère ombilicale ou le tronc ombilico-utérin (et donc l’artère utérine qui est plus fine que l’ombilicale), on en profite pour (seulement) ligaturer l’artère utérine à son origine, laisser le chef long,
– ligature de l’artère hypogastrique droite à son origine (entre 8 et 13 mm de la bifurcation), grâce au passe-fil,
– même chose à gauche (après avoir changé de côté pour l’opérateur et l’aide),
– ouverture du péritoine vésico-vaginal et refoulement de la vessie,
– tunnelisation de l’uretère droit puis gauche dans sa portion intra-ligamentaire (le disséquer pour le mettre à nu), grâce au dissecteur qui ouvre des fentes et les prend dans ses mors, puis un 2ème dissecteur prend l’autre versant, puis on coupe le paramètre,
– cette manœuvre est répétée 2 ou 3 fois ⇒ décroisement artère utérine – uretère, en utilisant toujours le dissecteur et les pinces de JLF (de chaque côté comme dans la voie haute) pour faire la ligature-section de l’artère utérine (vérifier que l’artère utérine a bel et bien été prise dans la pince),
– ablation de l’artère utérine, après l’avoir coupé à son origine, en aval de sa précédente ligature (après avoir mis une petite pince), et disséquée jusqu’à sa limite inférieure, qui a été prise dans la pince de JLF (décroisement) ; vérifier le trajet de l’uretère qui est visible +++,
– même chose du côté gauche,
– ligature-section des artères cervico-vaginales (facultatif),
– ligature-section du paravagin droit puis gauche, grâce à la pince de JLF,
– ouverture du péritoine recto-vaginal (± ligature-section des utéro-sacrés à la pince de JLF),
– ouverture antérieure du vagin,
– mèche dans le vagin (bétadine), si pas de toilette préalable,
– hystérectomie, emportant une collerette vaginale et les paramètres,
– fermeture du vagin en bourse ou en surjet,
– péritonisation (facultative),
– toilette,
– drain,
– fermeture plan par plan (drain sous-aponévrotique si Pfannenstiel),
– points de Blair-Donati sur la peau.
– fin d’intervention : urines claires.
Nb : TOUTES les sutures ont été réalisées au VICRYL N° 0 (artère hypogastrique, annexes…).
2. Variante :
Cancer du col chez une patiente de 44 ans (stade T1b) – (Pr. Kerzabi K.)
– toilette vaginale soigneuse avec la bétadine,
– sous AG + intubation,
– incision transversale cutanée, aponévrotique et péritonéale + section des muscles grands droits (Mouchel), pour avoir un grand jour opératoire, sinon incision de Pfannenstiel,
– préhension de l’utérus par la pince de Museux,
– ligature-section du ligament suspenseur de l’ovaire droit,
– ligature-section du ligament rond droit,
– repérage de l’uretère droit, après s’être élargi vers le haut par l’ouverture du péritoine du ligament suspenseur de l’ovaire, mise en place de la pince à uretère (ou d’un lacs),
– ouverture de la fosse para-vésicale droite, au ciseau de dissection, avec introduction d’1, puis de 2, puis de 3 doigts,
– lymphadénectomie droite : mise sur pince en cœur du tissu cellulo-graisseux jaunâtre qui recouvre les gros vaisseaux, qui doivent être mis à nu, puis refoulement vers l’extérieur de ces gros vaisseaux par la valve à vaisseaux, ce qui permet de continuer le curage en-dessous de la veine iliaque externe refoulée, on verra alors apparaître le nerf obturateur (qui représente la limite inférieure du curage) ; tous ces refoulements utilisent le ciseau de dissection qui refoule et coupe très prudemment les tissus…
Nb : il faut bien dégager toute la longueur des vaisseaux iliaques, pour bien visualiser la bifurcation de l’iliaque primitive, et l’uretère qui chevauche les gros vaisseaux (veine et artère iliaque externes),
– à ce moment on peut bien individualiser l’artère ombilicale ou le tronc ombilico-utérin (et donc l’artère utérine qui est plus fine que l’ombilicale), on en profite pour (seulement) ligaturer l’artère utérine à son origine, laisser le chef long,
– ligature de l’artère hypogastrique droite à son origine (entre 8 et 13 mm de la bifurcation), grâce au passe-fil,
– même chose à gauche (après avoir changé de côté pour l’opérateur et l’aide),
– ouverture du péritoine vésico-utérin et refoulement de la vessie,
– tunnelisation de l’uretère droit puis gauche (le disséquer pour le mettre à nu),
– décroisement artère utérine – uretère, en utilisant toujours le dissecteur et les pinces de JLF (de chaque côté comme dans la voie haute) pour faire la ligature-section de l’artère utérine (vérifier que l’artère utérine a bel et bien été prise dans la pince),
– ablation de l’artère utérine, après l’avoir coupé à son origine, en aval de sa précédente ligature (après avoir mis une petite pince), et disséquée jusqu’à sa limite inférieure, qui a été prise dans la pince de JLF (décroisement) ; vérifier le trajet de l’uretère qui est visible +++,
– même chose du côté gauche,
– ligature-section des artères cervico-vaginales (facultatif),
– ligature-section du paravagin droit puis gauche, grâce à la pince de JLF,
– ouverture du péritoine recto-vaginal (± ligature-section des utéro-sacrés à la pince de JLF),
– ouverture antérieure du vagin,
– mèche dans le vagin (bétadine), si pas de toilette préalable,
– hystérectomie, emportant une collerette vaginale,
– fermeture du vagin en bourse,
– péritonisation (facultative),
– toilette,
– drain,
– fermeture plan par plan (drain sous-aponévrotique),
– points de Blair-Donati sur la peau.
– fin d’intervention : urines claires.
Nb : Cas d’une jeune femme de 33 ans, mère de 4 enfants : on a décidé la conservation de l’ovaire droit (pour sa féminité), ce dernier sera fixé en sous-caecal : le fixer par un point au Vicryl, prenant l’ovaire et le péritoine du cæcum. But : pour sa protection en vue d’une éventuelle radiothérapie.
3. Exemple de protocole opératoire :
– sous AG + intubation,
– incision de Pfannenstiel (ou bien de Mouchel ou bien LMSO),
– ligature-section du ligament lombo-ovarien droit,
– ligature-section du ligament rond droit,
– ouverture du CDS vésico-utérin,
– repérage de l’uretère droit,
– ligature de l’artère hypogastrique droite à son origine,
– ligature sans section de l’artère utérine droite à son origine,
– lymphadénectomie droite, groupe moyen et interne de la chaîne iliaque externe,
– idem du côté gauche,
– refoulement de la vessie,
– tunnelisation de l’uretère droit puis gauche,
– ouverture du péritoine recto-vaginal et refoulement du rectum,
– ligature-section des utéro-sacrés droit puis gauche,
– ligature-section du paramètre droit puis gauche,
– décroisement artère utérine – uretère droit puis gauche,
– ligature-section du paravagin droit puis gauche,
– ouverture antérieure du vagin,
– mèche dans le vagin (bétadine),
– hystérectomie + colpectomie partielle,
– fermeture du vagin en bourse,
– péritonisation,
– toilette au sérum chaud,
– drain,
– fermeture plan par plan (drain sous-aponévrotique),
– points de Blair-Donati sur la peau.
– fin d’intervention : urines claires.
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Cancer du col (mini-Wertheim)Cancer du col (mini-Wertheim)
