Colposuspension de Burch

1. Définition et principe :

– Colposuspension de Burch : suspension des culs-de-sac vaginaux latéraux et du fascia pubo-vaginal para-urétral aux ligaments ilio-pectinés (ligaments de Cooper), par voie rétropubienne.

– Principe : soutenir le col vésical et l’urètre proximal en position rétropubienne, pour restaurer le support urétral à l’effort.

– Historique : Marshall, Marchetti et Krantz (1949) fixaient l’urètre au périoste de la symphyse, d’où des ostéites pubiennes. Burch (1961) a déplacé l’ancrage sur le ligament de Cooper. La voie cœlioscopique date de Vancaillie et Schuessler (1991).

– Place actuelle : alternative sans prothèse aux bandelettes sous-urétrales, surtout lors d’une chirurgie abdominale concomitante.

2. Rappels anatomiques :

– Espace rétropubien (de Retzius) : espace graisseux entre la symphyse pubienne et la vessie, abordé sans ouvrir le péritoine.

– Ligament de Cooper : épaississement du périoste de la branche supérieure du pubis (pecten pubis), solide et situé à distance de la symphyse.

– Fascia pubo-vaginal (pubo-cervical) : plan de soutien de la paroi vaginale antérieure, fixé latéralement à l’arc tendineux du fascia pelvien.

– Plexus veineux de Santorini : plexus péri-urétral et péri-vésical antérieur, source d’hémorragie.

– Corona mortis : anastomose entre les systèmes obturateur et iliaque externe, près du ligament de Cooper.

– Uretères : à proximité de la jonction urétro-vésicale, d’où le contrôle cystoscopique.

3. Indications et contre-indications :

1) Indications :

– IUE par hypermobilité urétrale, en l’absence d’insuffisance sphinctérienne.

– Patiente refusant une prothèse synthétique.

– Chirurgie abdominale concomitante : hystérectomie, promontofixation (essai CARE).

– Échec ou complication d’une bandelette sous-urétrale.

2) Contre-indications ou précautions :

– ISI : résultats inférieurs, préférer bandelette autologue, bulking ou sphincter artificiel.

– Urgenturie dominante non traitée.

– Antécédents de chirurgie rétropubienne ou pelvienne multiples (adhérences, risque hémorragique).

– Obésité importante rendant l’exposition difficile (discuter la cœlioscopie ou une autre technique).

– Infection urinaire ou pelvienne active.

– Désir de grossesse imminent (relatif).

– Prolapsus postérieur important non traité : le Burch aggrave le risque d’entérocèle.

4. Bilan préopératoire :

– Clinique : test de toux, mobilité urétrale, POP-Q (dépistage d’un prolapsus postérieur ou d’une entérocèle), trophicité.

– Examens : ECBU, résidu post-mictionnel, calendrier mictionnel, ICIQ-UI SF.

– Bilan urodynamique : non systématique dans l’IUE pure non compliquée. Il est conseillé en cas d’urgenturie, de suspicion d’ISI, de récidive ou de prolapsus important.

– Préparation : antibioprophylaxie, thromboprophylaxie selon le risque, œstrogènes locaux en cas d’atrophie.

– Information : bénéfices, risques propres (dysurie, urgenturie, prolapsus postérieur), alternatives, possibilité de récidive.

5. Installation et matériel :

– Installation : position gynécologique ou décubitus dorsal jambes écartées, pour qu’une aide puisse élever les culs-de-sac vaginaux par voie vaginale pendant les points.

– Sonde de Foley à ballonnet pour repérer le col vésical.

– Fils : non résorbables (polypropylène 0 ou 1, ou polyester).

– Instruments : écarteurs adaptés (écarteur auto-statique ou, pour la minilaparotomie, trois écarteurs).

– Optique de cystoscopie (70°) pour le contrôle final.

6. Technique par laparotomie ou minilaparotomie extra-péritonéale :

1) Voie d’abord :

– Incision de Pfannenstiel ou minilaparotomie sus-pubienne.

– Ouverture de l’aponévrose, écartement des muscles droits.

– Accès extra-péritonéal à l’espace de Retzius par dissection digitale, sans ouvrir le péritoine.

2) Exposition :

– Repérage de la symphyse, des ligaments de Cooper et de la vessie.

– Refoulement de la vessie vers la ligne médiane, hémostase prudente du plexus veineux.

– Dégagement du fascia pubo-vaginal sur 2 à 3 cm de chaque côté du col vésical et de l’urètre proximal.

3) Élévation par voie vaginale :

– Une aide place deux doigts dans les culs-de-sac latéraux et élève la paroi vaginale vers le ligament de Cooper.

– Le ballonnet de la sonde indique le col vésical.

4) Points de suspension (deux fils par côté) :

– Fil inférieur : environ 2 cm en dehors de l’urètre, à hauteur de l’urètre moyen.

– Fil supérieur : environ 2 cm en dehors du col vésical, 1 à 2 cm plus haut.

– Prise du fascia pubo-vaginal et de la paroi vaginale, sans traverser la muqueuse vaginale.

5) Ancrage et serrage :

– Passage des fils dans le ligament de Cooper, en regard des points vaginaux.

– Serrage sans tension, en laissant un pont de tissu de 2 à 3 cm entre le vagin et le ligament, sans plaquer le col contre le pubis.

– Le col doit être soutenu sans coudure ni compression : un doigt passe sans difficulté entre l’urètre et le pubis.

6) Contrôles et fermeture :

– Cystoscopie : jets urétéraux bilatéraux, absence de fil intravésical, intégrité de la vessie.

– Hémostase (Surgicel, point sur le plexus veineux si besoin).

– Drainage non systématique, sonde urétrale ou cathéter sus-pubien.

– Fermeture de l’aponévrose et de la peau.

Ma technique par minilaparotomie extra-péritonéale :

Incision de 5 cm, trois écarteurs pour le passage et le serrage des fils à droite puis à gauche, fermeture sans drainage.

Votre série de 70 patientes donne une durée moyenne de 30 minutes et une sonde retirée le lendemain. Cette technique est à mettre en avant sur la page, avec votre vidéo.

Variante cœlioscopique :

– Voie extra-péritonéale (ballon de dissection) ou transpéritonéale.

– Trois ou quatre trocarts, sutures intracorporelles, mêmes points et même ancrage.

– Résultats comparables à la voie ouverte à 18 mois (niveau de preuve faible), séjour plus court, coût plus élevé.

7. Résultats :

– Succès subjectif : environ 85 à 90 % la première année, avec un déclin progressif (environ 70 % de continence à 10-20 ans dans la série d’Alcalay).

– Comparaison avec les bandelettes : efficacité comparable à 5 ans aux bandelettes sous-urétrales (essai de Ward et Hilton), avec une morbidité plus élevée pour le Burch ouvert.

– Comparaison avec la bandelette autologue : continence de 49 % pour le Burch contre 66 % pour la bandelette autologue à 2 ans, mais plus de dysfonction mictionnelle pour cette dernière (SISTEr).

– Avec une promontofixation : IUE de novo à 3 mois d’environ 24 % avec Burch contre 44 % sans (CARE).

– Facteurs d’échec : ISI, obésité, antécédent de chirurgie d’incontinence, mauvaise exposition.

8. Complications :

– Peropératoires :

. Plaie vésicale (environ 1 à 5 %), plaie urétérale (< 1 %).

. Hémorragie : plexus de Santorini, corona mortis.

. Fil intravésical ou urétéral (contrôle cystoscopique).

– Précoces :

. Rétention et dysurie (environ 5 à 10 % transitoires).

. Infection urinaire, infection de paroi, hématome rétropubien.

. Complications thrombo-emboliques.

– Tardives :

. Urgenturie de novo (environ 5 à 15 %).

. Entérocèle ou rectocèle postopératoire (jusqu’à environ 10 à 20 % à long terme).

. Dysfonction mictionnelle persistante, dyspareunie.

. Douleur pelvienne ou inguinale, névralgie (rare).

. Récidive de l’IUE.

. Éventration sur cicatrice (laparotomie).

– Conduite à tenir :

. Plaie vésicale : suture en deux plans, sonde 7 à 10 jours.

. Plaie urétérale : réparation ou réimplantation, drainage.

. Rétention : auto-sondages ou sondage ; si elle persiste au-delà de quelques semaines, bilan et uréthrolyse en cas d’obstruction démontrée.

. Urgenturie de novo : rééducation, anticholinergiques ou bêta-3 mimétique.

. Entérocèle ou rectocèle : prise en charge selon les symptômes.

9. Suites opératoires :

– Lever précoce, anticoagulation selon le risque.

– Sonde : retirée à J1-J2 (J1 dans votre technique), avec contrôle du résidu post-mictionnel avant la sortie.

– Antalgiques : paracétamol, AINS.

– Activité : pas de port de charges ni d’efforts de poussée pendant 4 à 6 semaines.

– Rapports : reprise à partir de 6 semaines.

– Contrôle : consultation à 6 semaines, puis suivi annuel.

– Signes d’alerte : rétention, hématurie, fièvre, douleur importante, écoulement par la cicatrice.

10. Cas particuliers :

– Burch lors d’une promontofixation : réduit le risque d’IUE de novo (CARE), à discuter si la patiente n’a pas d’IUE.

– Récidive après bandelette : Burch ou bandelette autologue après bilan complet.

– Échec du Burch : bandelette sous-urétrale ou bandelette autologue.

– ISI : éviter le Burch.

– Obésité : discuter la cœlioscopie ou une autre technique.

11. Alternatives :

– Bandelette sous-urétrale (TVT, TOT) : traitement de référence.

– Bandelette autologue pubo-vaginale.

– Injections péri-urétrales (bulking), sphincter artificiel en cas d’ISI.

12. Compte-rendu opératoire type :

COLPOSUSPENSION DE BURCH :

. Date, opérateur, aides, anesthésie, indication, antibioprophylaxie : [à préciser].

. Installation en position gynécologique, sonde de Foley à ballonnet.

. Voie d’abord : [Pfannenstiel, minilaparotomie extra-péritonéale de 5 cm, cœlioscopie].

. Accès à l’espace de Retzius, dissection du fascia pubo-vaginal de chaque côté, hémostase du plexus veineux.

. Élévation des culs-de-sac vaginaux par une aide.

. Points de suspension : [nombre de fils par côté, fil utilisé], pris dans le fascia pubo-vaginal sans traverser la muqueuse vaginale, ancrés au ligament de Cooper, serrés sans tension avec pont de tissu.

. Cystoscopie : [jets urétéraux bilatéraux, absence de fil intravésical].

. Drainage : [oui/non]. Sonde : [urétrale/sus-pubienne].

. Gestes associés : [aucun, promontofixation, hystérectomie, autre].

. Pertes sanguines : [estimation]. Compte des compresses : [exact].

. Suites et consignes : [à préciser].