Principaux antibiotiques (infections génitales)

Document actualisé selon les recommandations internationales 2024-2025

Introduction

Le traitement antibiotique des infections génitales repose sur :

• La connaissance des germes responsables et de leurs résistances
• L’adaptation aux recommandations internationales (CDC, IUSTI, OMS)
• La prise en compte des résistances émergentes (gonocoque PPNG, résistance aux macrolides)
• Les situations particulières (grossesse, allaitement, allergies)

⚠️ Principes généraux :

• Toujours traiter les partenaires en cas d’IST
• Privilégier les traitements courts pour améliorer l’observance
• Éviter la monothérapie pour les infections à risque de résistance (gonorrhée)
• Adapter selon l’antibiogramme quand disponible

1. PÉNICILLINES

1.1 Amoxicilline – acide clavulanique (AUGMENTIN®)

Spectre d’action :

• Bactéries Gram positif : streptocoques (dont groupe B), entérocoques
• Bactéries Gram négatif : E. coli, Klebsiella, Proteus
• Anaérobies : Bacteroides fragilis, Prevotella, Peptostreptococcus
• Protection contre les bêta-lactamases (acide clavulanique)

Formes disponibles

Modalités d’administration

Voie intraveineuse (AUGMENTIN® IV) :

• IVD lente : sur 3-4 minutes (bolus lent)
• Perfusion : dilution dans 50-100 ml de solvant, sur 30-40 minutes (préférable)
• ⚠️ Pas d’administration IM pour la forme IV

Voie orale :

• À prendre au début des repas (↓ effets digestifs, ↑ absorption)
• Bien agiter la suspension avant usage

Indications dans les infections génitales

Infections génitales basses :

• Cervico-vaginites à BPO (bactéries pathogènes opportunistes)
• Bartholinites polymicrobiennes
• Vulvites secondaires surinfectées

Infections génitales hautes :

• Endométrite post-partum ou post-abortum
• Salpingite (en association) : polymicrobien + anaérobies
• Abcès tubo-ovarien (traitement IV prolongé)

Posologie

Adulte :

• Infections modérées (PO) : 1 g / 125 mg x 3/jour pendant 7-10 jours
• Infections sévères (IV) : 1 g / 200 mg x 3/jour (toutes les 8h)
• Infections très sévères (IV) : 2 g / 200 mg x 3-4/jour

Grossesse et allaitement :

• ✅ Autorisé à tous les stades
• Antibiotique de référence pendant la grossesse

Effets indésirables et précautions

• Diarrhées (15-30%) : dues à l’acide clavulanique
• Candidoses secondaires (vaginales, buccales)
• Hépatite cholestatique (rare, réversible)
• Allergie : 5-10% (contre-indication si allergie pénicilline)

2. CÉPHALOSPORINES DE 3ᵉ GÉNÉRATION (C3G)

2.1 Ceftriaxone (ROCÉPHINE®) – Molécule de référence

Spectre d’action :

• Très actif sur Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) +++
• Bactéries Gram négatif : entérobactéries, Haemophilus
• Bactéries Gram positif : streptocoques (activité modérée)
• ❌ Inactif sur entérocoques, Listeria, anaérobies

Formes disponibles

Indications dans les infections génitales – 1ʳᵉ INTENTION

Gonorrhée (gonococcies) :

• Non compliquée (urétrite, cervicite, rectite, pharyngite) :
  • 1 g IM dose unique (recommandation OMS/CDC 2024)
  • Ancienne recommandation 500 mg IM abandonnée (résistances)
• Compliquée ou disséminée (arthrite gonococcique, endocardite) :
  • 1-2 g IV/jour pendant 7-14 jours

Salpingite aiguë (PID) :

• Traitement probabiliste initial :
  • Ambulatoire : 500 mg IM dose unique + doxycycline + métronidazole
  • Hospitalisation : 1-2 g IV/jour + doxycycline + métronidazole
• Durée IV : 24-48h après apyrexie, puis relais oral (14 jours au total)

Prévention transmission néonatale :

• Ophtalmie gonococcique néonatale : 50 mg/kg IM dose unique (max 125 mg)

Posologie

Adulte :

• Gonorrhée non compliquée : 1 g IM dose unique (standard actuel)
• Salpingite : 1 g IV ou IM/jour
• Infections sévères : 2 g IV/jour (en 1 ou 2 injections)

Grossesse et allaitement :

• ✅ Autorisé (céphalosporine de choix)
• Passage placentaire modéré
• Faible passage dans le lait maternel

Avantages

• Demi-vie longue (6-9h) : permet 1 injection/jour
• Excellente diffusion tissulaire et dans les sécrétions
• Bonne tolérance générale
• Pas d’ajustement en insuffisance rénale modérée

Effets indésirables

• Douleur au point d’injection IM (utiliser lidocaïne)
• Diarrhées (5-10%), candidoses secondaires
• Réactions allergiques croisées avec pénicillines (5-10%)
• Précipitation biliaire réversible (« sludge » échographique)

⚠️ Contre-indications :

• Hypersensibilité aux céphalosporines
• Nouveau-né avec hyperbilirubinémie (< 28 jours)
• Prématurés (risque de déplacement bilirubine)

2.2 Céfixime (OROKEN®)

Céphalosporine de 3ᵉ génération orale

Forme disponible

• Comprimés : 200 mg (boîte de 8)
• Suspension : 40 mg/ml (pour enfants)

Indications dans les infections génitales

⚠️ Utilisation limitée en 2025 :

• Plus recommandé en 1ʳᵉ intention pour la gonorrhée (résistances)
• Possible en 2ᵉ intention selon antibiogramme
• Utile pour infections urinaires compliquées

Posologie historique (gonorrhée) :

• Ancienne recommandation : 400 mg PO dose unique
• Taux d’échec : 5-15% (selon zones géographiques)
• Remplacé par : ceftriaxone 1 g IM

Posologie actuelle :

• Infections urinaires : 200 mg x 2/jour pendant 5-10 jours
• Cervicite non gonococcique : 400 mg/jour pendant 7 jours (si allergie à doxycycline)

Avantages

• Voie orale (meilleure acceptabilité)
• Bonne tolérance digestive
• Coût modéré

Inconvénients

• Résistances croissantes du gonocoque (20-40% selon régions)
• Concentrations tissulaires inférieures à ceftriaxone
• Non recommandé pour gonorrhée pharyngée (échec 30-50%)

3. NITRO-IMIDAZOLÉS

3.1 Métronidazole (FLAGYL®) – Antianaérobie de référence

Spectre d’action :

• Anaérobies stricts : Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Clostridium
• Protozoaires : Trichomonas vaginalis, Giardia, Entamoeba
• Bactéries associées vaginose : Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium

Formes disponibles

Indications dans les infections génitales

Vaginose bactérienne :

• Traitement oral (1ʳᵉ intention) :
  • 500 mg x 2/jour pendant 7 jours (taux de guérison 85-90%)
  • Alternative : 2 g dose unique (moins efficace : 70-75%)
• Traitement local :
  • Ovules : 500 mg/jour pendant 7 jours
  • Gel : 1 applicateur/jour pendant 5 jours

Trichomonase :

• Traitement minute : 2 g dose unique (4 cp de 500 mg en 1 prise)
• Alternative : 500 mg x 2/jour pendant 7 jours (si intolérance)
• ⚠️ Traitement simultané du partenaire obligatoire

Salpingite aiguë (PID) :

• Association systématique : ceftriaxone + doxycycline + métronidazole
• Posologie : 500 mg x 2/jour pendant 14 jours (PO ou IV)
• Rationnel : couverture des anaérobies (abcès tubo-ovarien, endométrite)

Endométrite post-partum :

• Association : amoxicilline-clavulanique + gentamicine + métronidazole
• Posologie IV : 500 mg x 3/jour ou 1,5 g/jour en perfusion continue

Prévention en chirurgie gynécologique :

• Antibioprophylaxie : hystérectomie, IVG, curetage
• Dose unique : 1 g IV 30-60 minutes avant geste

Posologie détaillée

Adulte :

Grossesse :

• ✅ Autorisé à partir du 2ᵉ trimestre (après 12 SA)
• ⚠️ Contre-indiqué au 1ᵉʳ trimestre (risque tératogène discuté)
• Allaitement : suspension pendant traitement + 12-24h après dernière prise

Modalités d’administration

Voie orale :

• Pendant ou après les repas (↓ effets digestifs)
• Avaler comprimés entiers avec eau

Voie IV :

• Perfusion lente : sur 30-60 minutes minimum
• Ne jamais administrer en IVD (risque convulsions)
• Compatible : glucose 5%, NaCl 0,9%
• Incompatible : solutions alcalines

Effets indésirables et précautions

Fréquents (10-30%) :

• Goût métallique dans la bouche
• Nausées, vomissements (prendre pendant repas)
• Urines foncées (coloration rouge-brun, bénigne)
• Glossite, stomatite (candidose buccale secondaire)

Rares mais graves :

• Neuropathie périphérique (paresthésies) si traitement prolongé
• Convulsions (surdosage, administration IV rapide)
• Leucopénie (surveillance si traitement > 10 jours)

Interactions médicamenteuses importantes :

• ⚠️ EFFET ANTABUSE : intolérance alcool absolue
  • Interdit pendant traitement + 48-72h après dernière prise
  • Réaction si alcool : flush, tachycardie, nausées, vomissements
• Anticoagulants (warfarine) : ↑ INR (surveillance)
• Phénytoïne : ↑ toxicité (surveillance taux)
• Lithium : ↑ lithémie

Contre-indications :

• Hypersensibilité métronidazole ou nitro-imidazolés
• 1ᵉʳ trimestre grossesse (relatif)
• Allaitement (suspension recommandée)
• Porphyrie
• Consommation alcool concomitante

4. FLUOROQUINOLONES

4.1 Ofloxacine (OFLOCET®)

⚠️ UTILISATION RESTREINTE EN 2025

Spectre d’action :

• Bactéries Gram négatif : entérobactéries, gonocoque (si sensible)
• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasmes (M. genitalium)

Formes disponibles

Indications dans les infections génitales (usage restreint)

⚠️ PLUS recommandée en 1ʳᵉ intention pour :

• Gonorrhée (résistances 40-60% selon régions)
• Chlamydia (doxycycline préférée)

Indications actuelles limitées :

• 2ᵉ ou 3ᵉ intention selon antibiogramme
• Infections urinaires compliquées (alternative)
• Salpingite (si allergie C3G + cyclines) : 400 mg x 2/jour x 14 jours

Posologie historique (gonorrhée) – OBSOLÈTE :

• 400 mg PO dose unique (taux d’échec : 30-60%)

Effets indésirables – Risques importants

Fréquents :

• Troubles digestifs (nausées, diarrhées)
• Photosensibilisation (éviter exposition solaire)
• Céphalées, vertiges

Graves (justifiant restriction d’usage) :

• Tendinopathies (5-10%) : rupture tendon d’Achille +++
• Neuropathies périphériques (paresthésies persistantes)
• Troubles psychiatriques (anxiété, confusion, hallucinations)
• Allongement QT (risque torsades de pointes)
• Convulsions (sujets épileptiques)

⚠️ Contre-indications absolues :

• Grossesse et allaitement (risque arthropathies fœtales)
• < 18 ans (risque atteinte cartilages de croissance)
• Antécédents tendinopathie sous fluoroquinolones
• Allongement QT congénital ou acquis
• Déficit G6PD (risque hémolyse)

4.2 Ciprofloxacine (CIFLOX®, CIPROLON®)

Même famille, même profil de risque

Forme disponible

• Comprimés : 500 mg (boîte de 12)
• Solution injectable : 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

Indications génitales – Très limitées

• Infections urinaires compliquées (1ʳᵉ intention)
• Plus recommandée pour gonorrhée (résistances > 50%)
• Possible en 2ᵉ intention selon antibiogramme (salpingite)

Posologie

• Infections urinaires : 500 mg x 2/jour pendant 7-10 jours
• Salpingite (si utilisée) : 500 mg x 2/jour x 14 jours + métronidazole

⚠️ Mêmes contre-indications que ofloxacine

5. CYCLINES

5.1 Doxycycline (VIBRAMYCINE®, DOXYCYCLINE®) – Molécule clé IST

Spectre d’action :

• Chlamydia trachomatis +++ (bactériostatique)
• Mycoplasma genitalium (si sensible, résistances 30-40%)
• Ureaplasma urealyticum
• Neisseria gonorrhoeae (activité partielle, pas en monothérapie)
• Treponema pallidum (syphilis, alternative à pénicilline)

Formes disponibles

Indications dans les infections génitales – 1ʳᵉ INTENTION

Chlamydiose (urétrite, cervicite) :

• Traitement standard : 100 mg x 2/jour pendant 7 jours (guérison 95-98%)
• Alternative : azithromycine 1 g dose unique (guérison 92-95%, résistances ↑)

Mycoplasma genitalium :

• Résistances émergentes aux macrolides (30-50%)
• Doxycycline : 100 mg x 2/jour x 7 jours (test de guérison à J21 recommandé)
• Si échec : moxifloxacine 400 mg/j x 7-10 jours

Salpingite aiguë (PID) – ASSOCIATION :

• Schéma ambulatoire :
  • Ceftriaxone 500 mg-1 g IM dose unique
  • + Doxycycline 100 mg x 2/jour x 14 jours
  • + Métronidazole 500 mg x 2/jour x 14 jours
• Schéma hospitalier :
  • Ceftriaxone 1-2 g IV/jour
  • + Doxycycline 100 mg x 2/jour (IV puis PO)
  • + Métronidazole 500 mg x 3/jour IV

Syphilis (alternative si allergie pénicilline) :

• Syphilis précoce : 100 mg x 2/jour pendant 14 jours
• Syphilis tardive : 100 mg x 2/jour pendant 28 jours
• ⚠️ Moins efficace que benzathine-pénicilline G (surveillance sérologique rapprochée)

Lymphogranulomatose vénérienne (LGV – Chlamydia sérovar L) :

• 100 mg x 2/jour pendant 21 jours (3 semaines)

PrEP (prophylaxie post-exposition) – Données récentes :

• Doxy-PEP : 200 mg dose unique dans les 72h après rapport à risque
• Populations cibles : HSH, personnes VIH+, PrEP VIH
• Réduction IST bactériennes : 60-70% (études 2023-2024)
• ⚠️ Pas encore recommandation officielle universelle (en cours d’évaluation)

Posologie standard

Adulte :

• Chlamydia : 100 mg x 2/jour x 7 jours
• Salpingite : 100 mg x 2/jour x 14 jours
• Syphilis : 100 mg x 2/jour x 14-28 jours
• LGV : 100 mg x 2/jour x 21 jours

Modalités d’administration

Règles essentielles (↓ toxicité œsophagienne) :

• Prise pendant les repas avec grand verre d’eau (≥ 200 ml)
• Position verticale pendant 30 minutes après prise
• Intervalle ≥ 2h avec produits laitiers, fer, calcium, antiacides (↓ absorption)
• Éviter le coucher immédiatement après prise

Effets indésirables

Fréquents (10-30%) :

• Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées (prendre pendant repas)
• Photosensibilisation (30-50%) : protection solaire indispensable (SPF 50+)
• Candidoses vaginales ou buccales secondaires (déséquilibre flore)

Moins fréquents :

• Œsophagite (si prise couchée, sans eau)
• Glossite, dysphagie
• Vertiges, céphalées

Rares :

• Hépatotoxicité (surveillance si traitement prolongé)
• Hypertension intracrânienne bénigne (céphalées, troubles visuels)

⚠️ Contre-indications absolues :

• GROSSESSE (tous trimestres) : coloration dents, hypoplasie émail, atteinte osseuse fœtale
• ALLAITEMENT : passage dans lait maternel
• Enfants < 8 ans : coloration dentaire définitive
• Hypersensibilité tétracyclines

Précautions :

• Insuffisance rénale sévère (adaptation posologie)
• Exposition solaire importante (protection maximale)

6. MACROLIDES

6.1 Azithromycine (ZITHROMAX®) – Utilisation déclinante

Spectre d’action :

• Chlamydia trachomatis (résistances émergentes 5-10%)
• Mycoplasma genitalium (résistances 30-50% en 2025)
• Treponema pallidum (syphilis précoce)
• Neisseria gonorrhoeae (résistances > 80%, plus utilisé seul)

Formes disponibles

Indications dans les infections génitales – Usage limité 2025

Chlamydiose (alternative doxycycline) :

• Monodose : 1 g (4 gélules 250 mg) dose unique
• Efficacité : 92-95% (vs 95-98% doxycycline)
• Indications :
  • Intolérance ou allergie doxycycline
  • Problème d’observance prévisible (traitement court privilégié)
  • Grossesse (après évaluation bénéfice/risque)

⚠️ Plus recommandée pour :

• Gonorrhée (résistances massives, taux d’échec > 50%)
• Mycoplasma genitalium (résistances 30-50%, échecs fréquents)

Syphilis (alternative si allergie pénicilline ET doxycycline) :

• Syphilis précoce : 2 g PO 1 fois/semaine x 2 semaines (données limitées)
• ⚠️ Efficacité inférieure aux autres alternatives

Prévention transmission néonatale (Chlamydia) :

• Nouveau-né de mère infectée : 20 mg/kg/j en 1 prise x 3 jours
• Conjonctivite néonatale : 20 mg/kg/j x 3 jours

Posologie

Adulte :

• Chlamydia : 1 g dose unique (à jeun, 1h avant ou 2h après repas)
• Chancre mou (Haemophilus ducreyi) : 1 g dose unique

Grossesse :

• ✅ Possible si bénéfice > risque (alternative doxycycline contre-indiquée)
• Posologie : 1 g dose unique (Chlamydia)
• Surveillance : test de guérison à 3 semaines

Avantages

• Monodose : observance optimale (100%)
• Demi-vie longue (68h) : concentrations prolongées
• Bonne tolérance générale
• Possible pendant grossesse (si nécessaire)

Inconvénients et limites

• Résistances croissantes (Chlamydia 5-10%, Mycoplasma 30-50%, gonocoque > 80%)
• Efficacité légèrement inférieure à doxycycline (Chlamydia)
• Sélection de résistances (usage large = pression sélection)
• Coût supérieur à doxycycline

Effets indésirables

Fréquents (10-20%) :

• Troubles digestifs : diarrhées (10-15%), nausées, douleurs abdominales
• Céphalées

Rares :

• Allongement QT (surveillance si cardiopathie)
• Hépatotoxicité (réversible)
• Réactions allergiques (éruption cutanée)

Interactions médicamenteuses :

• ⚠️ Allongement QT : éviter association avec autres médicaments QT-long
• Antiacides : ↓ absorption (espacer 2h)

7. AMINOSIDES

7.1 Gentamicine (GENTALLINE®)

Spectre :

• Bactéries Gram négatif aérobies (entérobactéries)
• Synergie avec bêta-lactamines (streptocoques, entérocoques)

Indications génitales (usage hospitalier)

Endométrite grave, salpingite compliquée :

• Association : amoxicilline-clavulanique + gentamicine + métronidazole
• Posologie : 5-7 mg/kg/jour en 1 injection IV/IM (dose unique quotidienne)
• Durée : 48-72h (relais bêta-lactamine seule ensuite)

Abcès tubo-ovarien :

• Gentamicine 5 mg/kg/j + clindamycine 900 mg x 3/j (ou métronidazole)

Surveillance obligatoire

• Fonction rénale : créatininémie avant et tous les 2-3 jours
• Dosage sérique (gentamicinémie) : pic et résiduelle
  • Pic (30 min après fin perfusion) : 30-40 mg/l
  • Résiduelle (juste avant injection suivante) : < 1 mg/l
• Durée limitée : 3-5 jours maximum (toxicité cumulative)

Effets indésirables graves

• Néphrotoxicité (10-20%) : insuffisance rénale réversible
• Ototoxicité (5-10%) : surdité irréversible (vestibulaire puis cochléaire)
• Bloc neuromusculaire (si myasthénie)

⚠️ Contre-indications :

• Grossesse (toxicité fœtale : surdité)
• Insuffisance rénale sévère
• Myasthénie
• Association avec autres néphrotoxiques

8. AUTRES ANTIBIOTIQUES

8.1 Clindamycine (DALACINE®)

Spectre :

• Anaérobies : Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus
• Streptocoques, staphylocoques (dont SARM)

Formes

• Gélules : 150 mg, 300 mg
• Solution injectable : 600 mg/4 ml
• Crème vaginale : 2% (5 g)

Indications génitales

Vaginose bactérienne (alternative métronidazole) :

• Crème vaginale : 1 applicateur (5 g) intravaginal au coucher x 7 jours
• Voie orale : 300 mg x 2/jour x 7 jours (si intolérance métronidazole)

Abcès tubo-ovarien, salpingite sévère :

• IV : 900 mg x 3/jour + gentamicine
• Durée : jusqu’à apyrexie, puis relais oral

Prévention endocardite (allergiques pénicilline) :

• 600 mg PO 1h avant geste endo-utérin

Avantages

• Excellente activité sur anaérobies
• Bonne diffusion tissulaire (abcès)
• Alternative si allergie bêta-lactamines

Effets indésirables

• Diarrhées (20-30%) : prendre avec aliments
• Colite pseudo-membraneuse (Clostridioides difficile) : 1-2% (grave)
• Candidoses secondaires

⚠️ Arrêt immédiat si diarrhée sanglante ou persistante

8.2 Moxifloxacine (IZILOX®)

Fluoroquinolone de 4ᵉ génération

Indication génitale spécifique

Mycoplasma genitalium résistant aux macrolides :

• Traitement de 2ᵉ ligne après échec azithromycine
• Posologie : 400 mg/jour x 7-10 jours
• Efficacité : 90-95% (mais résistances émergentes 5-10%)

⚠️ Mêmes précautions que autres fluoroquinolones (tendinopathies, neuropathies)

8.3 Benzathine-pénicilline G (EXTENCILLINE®)

Pénicilline retard

Indication : SYPHILIS (traitement de référence)

Syphilis précoce (< 1 an) :

• 2,4 millions UI IM en dose unique (injection profonde fessière)

Syphilis tardive (> 1 an) ou latente durée inconnue :

• 2,4 millions UI IM 1 fois/semaine x 3 semaines

Syphilis congénitale :

• Nouveau-né : 50 000 UI/kg IM dose unique

Prophylaxie néonatale (streptocoque B) :

• Si allergie pénicilline G IV : non recommandé (utiliser autre alternative)

Avantages

• Gold standard syphilis (efficacité > 95%)
• Libération prolongée (3-4 semaines)
• 1 injection (observance parfaite)

Inconvénients

• Injection douloureuse (utiliser aiguille longue, muscle fessier profond)
• Réaction de Jarisch-Herxheimer (10-25%) : fièvre, frissons dans 24h (bénin)

9. SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES SELON LES INFECTIONS

9.1 Gonorrhée (gonococcies)

Gonorrhée non compliquée (urétrite, cervicite, rectite, pharyngite)

Traitement recommandé 2025 (OMS/CDC) :

⚠️ BITHÉRAPIE systématique recommandée (prévention résistances) :

• Ceftriaxone 1 g IM + Azithromycine 1 g PO (dose unique simultanée)

⚠️ Plus recommandés en monothérapie :

• Fluoroquinolones (résistances > 50%)
• Azithromycine seule (résistances > 80%)
• Spectinomycine (non disponible dans nombreux pays)

Gonorrhée compliquée ou disséminée

Arthrite gonococcique, méningite, endocardite :

• Ceftriaxone 1-2 g IV/jour x 7-14 jours (selon localisation)
• Hospitalisation recommandée

Grossesse

• ✅ Ceftriaxone 1 g IM dose unique (sûr pendant grossesse)
• ❌ Éviter : doxycycline, fluoroquinolones

Test de guérison

• Systématique à 1-2 semaines (prélèvement + culture + antibiogramme)
• Recherche réinfection ou échec thérapeutique

9.2 Chlamydiose (Chlamydia trachomatis)

Urétrite, cervicite non compliquée

Traitement recommandé :

Choix du traitement :

• Doxycycline : meilleure efficacité, moins de résistances
• Azithromycine : si problème observance, allergie doxycycline, grossesse

Lymphogranulomatose vénérienne (LGV – sérovars L1, L2, L3)

Forme rectale (proctite LGV) :

• Doxycycline 100 mg x 2/j x 21 jours (3 semaines)
• Alternative : azithromycine 1 g/semaine x 3 semaines

Grossesse

• ✅ Azithromycine 1 g PO dose unique (préféré)
• ❌ Doxycycline contre-indiquée
• Test de guérison obligatoire à 3 semaines

Co-infection Chlamydia + Gonorrhée (fréquente 20-40%)

Traitement combiné systématique :

• Ceftriaxone 1 g IM dose unique
• + Doxycycline 100 mg x 2/j x 7 jours (ou azithromycine 1 g)

9.3 Vaginose bactérienne

Traitement recommandé :

⚠️ Traitement partenaire NON systématique (sauf récidives fréquentes)

Récidives (30-50% à 3 mois) :

• Cure suppressive : métronidazole gel 2x/semaine x 4-6 mois
• Probiotiques vaginaux (lactobacilles) après traitement

Grossesse :

• ✅ Métronidazole PO (après 1ᵉʳ trimestre) : 500 mg x 2/j x 7 jours
• ❌ Éviter métronidazole dose unique (moins efficace)
• ✅ Clindamycine crème possible

9.4 Trichomonase (Trichomonas vaginalis)

Traitement recommandé :

⚠️ Traitement partenaire OBLIGATOIRE (simultané)

Échec thérapeutique (5-10%) :

• Métronidazole 500 mg x 2/j x 14 jours (dose prolongée)
• Ou tinidazole 2 g/j x 3-5 jours

Grossesse :

• ✅ Métronidazole 2 g PO dose unique (après 1ᵉʳ trimestre)
• ⚠️ Éviter au 1ᵉʳ trimestre si possible

9.5 Salpingite aiguë (PID – Pelvic Inflammatory Disease)

Forme ambulatoire (légère à modérée)

Schéma recommandé CDC/IUSTI 2024 :

Ceftriaxone 500 mg-1 g IM dose unique
+ Doxycycline 100 mg x 2/jour x 14 jours
+ Métronidazole 500 mg x 2/jour x 14 jours

Rationnel :

• Ceftriaxone : gonocoque
• Doxycycline : Chlamydia, mycoplasmes
• Métronidazole : anaérobies (prévention abcès)

Forme hospitalisée (sévère)

Schéma IV (48-72h puis relais oral) :

Ceftriaxone 1-2 g IV/jour
+ Doxycycline 100 mg x 2/jour (PO possible)
+ Métronidazole 500 mg x 3/jour IV

Relais oral après apyrexie :

• Doxycycline 100 mg x 2/j (compléter 14 jours au total)
• Métronidazole 500 mg x 2/j (compléter 14 jours)

Schéma alternatif (si allergie C3G) :

Lévofloxacine 500 mg IV/PO 1x/jour x 14 jours
+ Métronidazole 500 mg x 3/jour IV puis x 2/jour PO x 14 jours

⚠️ Indications hospitalisation :

• Signes de gravité (T° > 39°C, AEG, défense)
• Abcès tubo-ovarien (échographie)
• Grossesse
• Vomissements (impossibilité traitement oral)
• Échec traitement ambulatoire (48-72h)
• Doute diagnostique

Retrait DIU

• Recommandé mais pas urgent (peut attendre amélioration)
• Antibiotiques débutés avant retrait

9.6 Endométrite post-partum

Schéma IV (hospitalisation) :

Amoxicilline-clavulanique 1 g/200 mg IV x 3/jour
+ Gentamicine 5 mg/kg/jour IV dose unique
± Métronidazole 500 mg x 3/jour IV (si forme sévère)

Durée : IV jusqu’à 48h apyrexie, puis relais oral 7-10 jours au total

9.7 Syphilis

Syphilis précoce (primaire, secondaire, latente < 1 an)

Traitement de référence :

• Benzathine-pénicilline G : 2,4 millions UI IM dose unique

Alternatives (si allergie pénicilline) :

• Doxycycline 100 mg x 2/j x 14 jours
• Azithromycine 2 g PO 1x/semaine x 2 semaines (données limitées)

Syphilis tardive (latente > 1 an, tertiaire)

Traitement de référence :

• Benzathine-pénicilline G : 2,4 millions UI IM 1x/semaine x 3 semaines

Alternative :

• Doxycycline 100 mg x 2/j x 28 jours (4 semaines)

Neurosyphilis

Traitement hospitalier obligatoire :

• Pénicilline G IV : 3-4 millions UI toutes les 4h x 10-14 jours
• Ou ceftriaxone 2 g IV/jour x 10-14 jours

Grossesse

• ✅ Benzathine-pénicilline G uniquement (seul traitement sûr et efficace)
• ❌ Doxycycline, fluoroquinolones contre-indiquées
• Si allergie pénicilline : désensibilisation obligatoire (hospitalisation)

10. ANTIBIOTIQUES ET GROSSESSE

Tableau récapitulatif – Sécurité pendant la grossesse

Légende :

• ✅ : Autorisé
• ⚠️ : Prudence, si bénéfice > risque
• ❌ : Contre-indiqué

11. RÉSISTANCES BACTÉRIENNES – SITUATION 2025

11.1 Neisseria gonorrhoeae (gonocoque)

Résistances majeures :

⚠️ Souches multi-résistantes (MDR) émergentes :

• Résistances à tous antibiotiques sauf ceftriaxone
• Surveillance épidémiologique renforcée
• Déclaration obligatoire dans nombreux pays

Prévention résistances :

• Bithérapie : ceftriaxone + azithromycine (recommandation CDC)
• Test de guérison systématique
• Antibiogramme si échec thérapeutique

11.2 Mycoplasma genitalium

Résistances aux macrolides : 30-50%

• Mécanisme : mutations gène 23S rRNA
• Détection : PCR + recherche mutations résistance (si disponible)

Stratégie thérapeutique adaptée :

1. 1ʳᵉ intention : doxycycline 100 mg x 2/j x 7 jours
2. Si échec : moxifloxacine 400 mg/j x 7-10 jours
3. Test de guérison obligatoire à 3 semaines (PCR)

⚠️ Éviter azithromycine en 1ʳᵉ intention (sélection résistances)

11.3 Chlamydia trachomatis

Situation favorable :

• Résistances rares (< 5%)
• Doxycycline et azithromycine restent efficaces
• Surveillance continue nécessaire

Échecs thérapeutiques (5-8%) :

• Souvent liés à réinfection (partenaire non traité)
• Rarement à résistance vraie
• Test de guérison recommandé si symptômes persistent

12. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES IMPORTANTES

12.1 Métronidazole

⚠️ EFFET ANTABUSE – Alcool strictement interdit

• Pendant traitement + 48-72h après dernière prise
• Réaction disulfirame : flush, tachycardie, vomissements, hypotension

Autres interactions :

• Anticoagulants oraux (warfarine) : ↑ INR (surveillance)
• Phénytoïne : ↑ toxicité phénytoïne
• Lithium : ↑ lithémie (surveillance)
• Disulfirame : troubles neuropsychiatriques (ne pas associer)

12.2 Fluoroquinolones

Allongement QT :

• ⚠️ Éviter association avec : antiarythmiques classe IA et III, macrolides, antipsychotiques
• ECG si facteurs de risque : âge > 65 ans, cardiopathie, hypokaliémie

Diminution absorption :

• Antiacides, produits laitiers, fer, calcium : espacer ≥ 2h
• Prise à distance des repas (1h avant ou 2h après)

Autres :

• AINS : ↑ risque convulsions
• Corticoïdes : ↑ risque tendinopathies

12.3 Doxycycline

Diminution absorption :

• Produits laitiers, fer, calcium, magnésium, zinc, antiacides : espacer ≥ 2h
• Prendre pendant repas (sans laitage) avec grand verre d’eau

Photosensibilisation :

• Protection solaire maximale (SPF 50+, vêtements couvrants)
• Éviter cabines UV

12.4 Rifampicine (si utilisée – tuberculose génitale)

Inducteur enzymatique puissant :

• ↓ efficacité contraceptifs hormonaux (pilule, patch, anneau)
• Utiliser contraception mécanique supplémentaire (préservatifs)
• ↓ efficacité anticoagulants, antidiabétiques, corticoïdes

13. CONSEILS PRATIQUES ET OBSERVANCE

13.1 Améliorer l’observance

Facteurs de mauvaise observance :

• Traitements longs (> 7 jours)
• Posologies multiples (x 3-4/jour)
• Effets indésirables mal tolérés
• Coût élevé
• Absence de symptômes (infections asymptomatiques)

Stratégies pour améliorer :

• Privilégier monodoses ou traitements courts si possible
• Expliquer importance traitement complet (même si symptômes disparus)
• Rappeler risque complications si arrêt prématuré
• Prescrire traitement partenaire simultané (éviter réinfection)
• Proposer rappels (SMS, applications)

13.2 Conseils aux patientes

Pendant le traitement :

• ✅ Abstinence sexuelle jusqu’à fin traitement (+ 7 jours après)
• ✅ Traiter partenaire(s) simultanément (consultation, traitement)
• ✅ Respecter horaires et durée traitement
• ✅ Terminer traitement même si amélioration rapide
• ❌ Pas d’alcool avec métronidazole (48-72h après aussi)
• ❌ Pas de douches vaginales (aggravent déséquilibre flore)

Mesures associées :

• Hygiène intime : toilette externe uniquement, savon doux pH neutre
• Sous-vêtements coton (éviter synthétiques)
• Éviter irritants locaux (parfums, déodorants intimes)
• Probiotiques vaginaux après antibiotiques (reconstitution flore)

Contrôle de guérison :

• Consultation test-of-cure à 1-3 semaines (IST)
• Prélèvements bactériologiques si symptômes persistent
• Dépistage IST complet si infection initiale

13.3 Traitement du partenaire – Indications

Traitement OBLIGATOIRE :

• Toutes les IST : gonorrhée, Chlamydia, trichomonase, syphilis, herpès (si symptômes)
• Mycoplasma genitalium documenté
• Vaginose récidivante (> 3 épisodes/an)

Modalités :

• Traitement identique à la patiente
• Simultané (éviter ping-pong)
• Abstinence ou préservatifs jusqu’à fin traitement
• Dépistage IST complet recommandé

Partenaires multiples (< 60 jours) :

• Informer tous les partenaires récents
• Consultation dépistage pour chacun
• Notification anonyme possible (centres CeGIDD)

14. POINTS CLÉS À RETENIR

✅ Choix antibiotiques 2025

Gonorrhée :

• 1ʳᵉ intention : Ceftriaxone 1 g IM dose unique (+ azithromycine 1 g)
• Abandon : fluoroquinolones, céfixime (résistances)

Chlamydia :

• 1ʳᵉ intention : Doxycycline 100 mg x 2/j x 7 jours
• 2ᵉ intention : Azithromycine 1 g dose unique

Salpingite :

• Trithérapie : ceftriaxone + doxycycline + métronidazole
• Durée : 14 jours minimum

Vaginose :

• Métronidazole 500 mg x 2/j x 7 jours

Trichomonase :

• Métronidazole 2 g dose unique (+ traitement partenaire)

Syphilis :

• Benzathine-pénicilline G 2,4 millions UI IM

✅ Résistances à surveiller

• Gonocoque : résistances massives (sauf ceftriaxone)
• Mycoplasma : résistances macrolides 30-50%
• Chlamydia : encore sensible (surveillance)

✅ Grossesse

Autorisés :

• Pénicillines, céphalosporines, benzathine-pénicilline G
• Métronidazole (après T1), azithromycine (si nécessaire)

Contre-indiqués :

• Cyclines, fluoroquinolones, aminosides

✅ Traitement partenaire

Obligatoire pour toutes les IST (gonorrhée, Chlamydia, trichomonase, syphilis)

✅ Observance

• Privilégier traitements courts (monodose si possible)
• Expliquer importance traitement complet
• Abstinence jusqu’à guérison
• Contrôle de guérison (IST)

15. RÉFÉRENCES ET MISES À JOUR

Recommandations internationales

CDC (Centers for Disease Control) :

• STI Treatment Guidelines 2024
• Mise à jour annuelle sur résistances gonocoque
• Disponible : www.cdc.gov/std/treatment

IUSTI (International Union against STIs) :

• European Guidelines 2024
• Consensus européen IST
• Disponible : www.iusti.org

OMS (Organisation Mondiale de la Santé) :

• Global STI Strategy 2021-2030
• Surveillance résistances gonocoque
• Disponible : www.who.int/health-topics/sexually-transmitted-infections

Recommandations nationales

HAS (Haute Autorité de Santé – France) :

• Stratégies de dépistage IST (2024)
• Vaccination HPV

SPILF (Société Pathologie Infectieuse Langue Française) :

• Antibiothérapie infections génitales
• Consensus franco-européens

CNGOF (Collège National Gynécologues Obstétriciens) :

• Infections génitales et grossesse
• Salpingites aiguës

Surveillance épidémiologique

Santé Publique France :

• Bulletin épidémiologique IST (trimestriel)
• Réseau Rénago (surveillance résistances gonocoque)
• Données régionales et nationales

ECDC (European CDC) :

• Surveillance européenne IST
• Rapports annuels résistances

Document actualisé : Novembre 2025
Prochaine mise à jour recommandée : 2026 (évolution résistances, nouvelles molécules)

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PENICILLINES :

Amoxicilline – acide clavulanique (AUGMENTIN ®) :

– IV : la forme injectable à la dose de 1 g / 200 mg pour adulte (AUGMENTIN IV) existe et est conforme aux recommandations internationales [boîte de 10].

– Suspension buvable : forme orale en sachets 1g/125mg [boite de 12].

– Voie d’administration : administration IV : peut être administrée par IVD lente sur 3 à 4 minutes OU en perfusion de 30 à 40 minutes. La voie IM n’est pas adaptée pour cette forme.

CEPHALOSPORINES 3G :

Ceftriaxone (ROCEPHINE ®) 

Formes :

500 mg/2 ml et 1 g/3,5 ml pour injection IM [boite unitaire].

500 mg/5 ml et 1 g/10 ml pour injection IV [boite unitaire].

Utilisation : dans les infections génitales (gonorrhée, PID), administration IV ou IM possible selon l’indication.

Céfixime (OROKEN ® cp 200 mg) [boite de 8]

Utilisé pour les infections gonococciques urinaires non compliquées. Cependant, la dose recommandée internationalement pour la gonorrhée non compliquée est maintenant de 400 mg en dose unique, car des doses de 200 mg sont moins efficaces et non recommandées pour le traitement de première ligne en routine malgré une efficacité démontrée en études anciennes.

NITRO-IMIDAZOLES :

Métronidazole (FLAGYL ®)

FLAGYL ® 0,5 % : solution injectable pour perfusion IV – Poches de 100 ml [boîte de 25].

FLAGYL ® 500 mg cp [boite de 14].

Indications et posologies habituelles pour infections anaérobies, vaginoses, Salpingite, PID, Trichomonas.

QUINOLONES :

Ofloxacine :

OFLOCET ® 200 mg/40 ml : solution injectable pour perfusion IV [boîte unitaire].

OFLOCET ® cp 200 mg ® [boite de 10].

Ciprofloxacine : 

CIFLOX ® cp 500 mg [boite de 12] (ou bien CIPROLON ®).                      

Ces molécules restent efficaces pour diverses infections génito-urinaires (gonococcies, infections urinaires compliquées). Leur utilisation pour certaines IST est limitée en raison de l’apparition de résistances et elles ne sont plus recommandées en première intention pour la gonorrhée dans de nombreux pays, mais peuvent être proposées selon l’antibiogramme.

CYCLINES :

Doxycycline (VIBRAMYCINE N ® cp 100 mg) [boite de 5]

Indication de 100 mg cp pour les IST (chlamydia, Mycoplasma genitalium, syphilis, gonorrhée – selon les études récentes pour la prophylaxie post-exposition chez populations à risque élevé).

MACROLIDES :

Azithromycine (ZITHROMAX MONODOSE ® 250 mg gélule) [boite de 4]

Utilisée en monodose (habituellement 1 g en dose unique, soit 4 gélules de 250 mg) pour IST (chlamydia, mycoplasma), mais résistance croissante de N. gonorrhoeae.