Cancer du sein : diagnostic positif

Le diagnostic du cancer du sein repose sur l’examen clinique, les données de l’imagerie et de l’examen cytologique ; ce trépied est aisément réalisable en consultation, car de réalisation facile et de moindre coût.

Avec le développement du dépistage, les formes infracliniques sont de plus en plus fréquentes mais cela ne dispense pas de l’examen clinique à la fois mammaire, des aires ganglionnaires adjacentes et d’un examen clinique général indispensables pour l’établissement de la classification internationale.

La mammographie et l’échographie ont permis de faire régresser la taille des tumeurs au moment du diagnostic et d’améliorer le pronostic de la maladie. Ces techniques nécessitent un contrôle de qualité permanent, gage de fiabilité. 

Les techniques de prélèvement par cytoponction se sont enrichies des microbiopsies et surtout de la localisation par stéréotaxie ou par échographie des lésions impalpables.

1. Circonstances de découverte :

Ils sont divers :

● le plus souvent c’est la patiente elle-même qui découvre :

– un nodule du sein dans la majorité des cas +++,

– une adénopathie isolée,

– un problème au niveau du mamelon :

. rétraction mamelonnaire,

. lésion eczématiforme du mamelon évocatrice d’une maladie de Paget,

. écoulement mamelonnaire séro-sanglant ou sanglant, unipore,

– une déformation du revêtement cutané du sein : rupture du galbe, lésion ulcéreuse,

– un sein inflammatoire : placard érythémateux et œdémateux pouvant mimer une infection du sein.

Tous ces signes peuvent être isolés ou associés.

● parfois c’est au cours du dépistage :

– dépistage individuel pour les femmes ayant des facteurs de risque (examen clinique mammaire annuel, surtout après 35 ans) ou,

– dépistage de masse (mammographie),

● enfin, exceptionnellement, c’est lors de la découverte d’une métastase pulmonaire, hépatique ou osseuse (fracture) que l’on met en évidence la tumeur du sein.

2. Examen clinique :

L’examen clinique des seins est un temps essentiel.

1) Interrogatoire :

C’est le temps des questions et des réponses, c’est aussi un temps d’écoute attentive et une période de mise en confiance de la patiente.

Il est important de préciser :

– l’âge de la patiente,

– la date d’apparition du symptôme, ses modifications depuis le début, son évolution au cours du cycle menstruel, pour apprécier notamment, sans culpabiliser la patiente, la durée et la cause d’un éventuel retard à consulter,

– les antécédents (facteurs de risques du cancer) :

. antécédents personnels et familiaux de mastopathie,

. gynécologiques : ménarchie, cycle, ménopause,

. obstétricaux : parité, âge de la première grossesse, allaitement.

Le retard à la consultation va de quelques mois à plusieurs années ; ses causes sont multiples : difficultés économiques, manque d’infor­mation, problèmes psychologiques (peur, timidité, can­cérophobie, dépression).

2) Technique de l’examen clinique :

L’examen clinique des seins doit être fait de préférence en première phase du cycle si la femme est encore réglée. En effet, avant les règles, les seins sont souvent congestifs, douloureux et difficiles à examiner.

L’examen clinique se fait, les mains préalablement réchauffées, sur une patiente torse nu, en station verticale puis en décubitus, la main gauche de l’examinateur explorant le sein droit et les aires ganglionnaires droites, la main droite explorant le côté gauche.

Cet examen sera doux, comparatif. Il ne sera jamais réalisé en silence mais en poursuivant le dialogue commencé plus tôt, si possible en regardant la patiente. Cet examen se fera sans écraser ni pincer le sein, la main bien à plat, en “pianotant” sur le sein avec la pulpe des doigts.

3) Déroulement de l’examen clinique :

Pour être fiable, l’examen clinique doit être systématisé et toujours pratiqué de la même façon afin de ne rien oublier. 

a) Examen clinique en position assise :

La malade est nue jusqu’à la ceinture, assise sur la table d’examen, jambes pendantes.

● Inspection :

On regarde les seins de face et de profil, en mobilisant les membres supérieurs (bras pendants puis bras levés), en faisant pencher la patiente vers l’avant, à la recherche d’une anomalie :

– du galbe du sein (fossette ou voussure), ou une asymétrie mammaire,

– de surface (ride cutanée, rougeur localisée ou diffuse, peau d’orange),

– du mamelon (déformation, déviation ou rétraction). 

● Palpation :

Chaque sein est examiné quadrant par quadrant, les doigts bien à plat écrasent légèrement le parenchyme mammaire sur le plan costal en réalisant une succession de petits mouvements circulaires.

Comme l’inspection, la palpation est dynamique :

– les bras le long du corps pour les quadrants internes,

– les mains de la patiente posées sur les épaules de l’examinateur, en relaxation, pour les quadrants supéro-externes,

– les mains derrière la nuque pour les quadrants inférieurs et le sillon sous-mammaire,

– en adduction contrariée (manœuvre de Tillaux) pour étudier la mobilisation d’une tumeur sur le grand pectoral contracté.

On recherche une tuméfaction dont on notera avec soin la situation, la taille, les rapports avec les plans cutanés et les plans profonds, la consistance et la sensibilité. 

● Examen des creux axillaires et sus-claviculaires :

– Les creux axillaires doivent être palpés en position relâchée, les mains de la patiente reposant sur les épaules de l’examinateur dont les doigts légèrement recourbés explorent le creux axillaire jusqu’au sommet, en s’appuyant sur le gril costal et sur le plan du pectoral. La main droite explore le creux axillaire gauche et la main gauche explore le creux axillaire droit. La palpation peut être difficile si les ganglions sont haut situés ou si le creux est adipeux. Il faut apprécier le nombre, la consistance, la taille, la mobilité et la situation des adénopathies perçues. Les ganglions palpables ne sont pas forcément néoplasiques, mais il faut les mentionner dans le dossier. En cas d’adénopathies bilatérales, il faut explorer les autres aires ganglionnaires.

– Pour examiner les creux sus-claviculaires, on se place derrière la patiente, dont les épaules sont haussées et la tête penchée du côté palpé.

Nb : Les adénopathies sus-claviculaires sont considérées non pas comme une extension régionale mais comme des métastases (M1).

b) Examen clinique en position couchée :

La patiente est en décubitus dorsal sur la table d’examen, les mains derrière la nuque. Une bonne palpation doit se faire, la main bien à plat, avec l’extrémité de l’index et du médius. Il faut faire rouler la glande sur le gril costal en s’aidant de la pulpe des doigts. Cette manœuvre ne doit pas être douloureuse. Les étapes précédentes sont reproduites : inspection et palpation méthodique quadrant par quadrant des deux glandes mammaires.

La tumeur palpée est le plus souvent indolore, on précise :

– sa forme et sa taille exacte (la taille s’apprécie en centimètres entre 2 doigts à l’aide d’un mètre ruban ou d’un pied à coulisse ; si la tumeur est ronde, un diamètre suffit, si elle est allongée, plusieurs mesures s’imposent),

– sa situation dans les différents quadrants du sein,

– sa position par rapport à la peau ou au grand pectoral mis en tension,

– ses caractéristiques :

. un nodule dur, irrégulier, mal limité, adhérent au plan superficiel ou musculo-aponévrotique est très suspect de malignité,

. un nodule ferme, régulier, bien limité et mobile par rapport à tous les plans évoque avant tout la bénignité, mais n’exclut pas le diagnostic du cancer.

On recherche un méplat provoqué par les manœuvres dynamiques classiques, ou une rupture du galbe accentuée par ces mêmes manœuvres.

C’est également ainsi que l’on examine le sein controlatéral présumé sain (mastopathie bénigne, multifocalité) et la plaque aréolo-mamelonnaire (écoulement, rétraction ou simple “amarrage”…).

La fiabilité et la reproductibilité de cet examen clinique dépendent en partie de l’opérateur.

Cet examen doit systématiquement être complété par un examen général à la recherche d’une lésion associée ou d’une métastase à distance.

4) Résultats de l’examen clinique :

Quand l’examen clinique a été réalisé, il convient de noter l’interro­gatoire et l’examen clinique sur une fiche d’observation et de reporter sur un schéma comportant les deux seins, les aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires, les anomalies découvertes : fossette, ride, tumeur (avec sa taille et sa mobilité), rougeur, adénopathies, lésions cutanées (ulcération, nævus, mamelon surnuméraire), etc.

Rem 1 : La taille de la tumeur demeure un élément essentiel du pronostic. Elle est en règle générale facilement déterminée par une mesure clinique qui apprécie les deux plus grands diamètres perpendiculaires.

Elle est parfois difficile à établir avec précision lorsque la tumeur s’accompagne de signes inflamma­toires, d’œdème qui rendent les limites de la tumeur floues au sein d’une glande mammaire dense. La mammographie peut aider, mais la taille mammographi­que est presque constamment inférieure, ou au plus égale, à la taille clinique. En pratique courante, la mesure clinique est la plus utilisée, malgré la surestimation qu’elle fournit. C’est elle qui apporte l’élément essentiel de la classification T du système TNM de l’UICC.

Rem 2 : L’extension intramammaire du cancer du sein doit être analysée à travers ses deux composantes essentielles : l’extension cutanée et l’extension à la paroi thoracique.

– L’extension cutanée se manifeste d’abord par une rétraction de la peau, visible spontanément ou seulement lors de la mobilisation de la tumeur, puis par une perte progressive de la mobilité de la peau par rapport à la tumeur, enfin par l’infiltration directe de la peau qui devient inséparable de la tumeur sous-jacente. A cette extension directe peut s’ajouter la formation de “métastases” sous-cutanées au niveau même du revêtement cutané du sein, sous forme de nodules de perméation.

– L’extension postérieure de la tumeur entraîne d’abord une infiltration du muscle pectoral puis de la paroi thoracique elle-même. L’infiltration du muscle pectoral doit être recherchée systématiquement en pratiquant la manœuvre de l’adduction contrariée ou manœuvre de Tillaux : la tumeur perd sa mobilité lorsque le muscle pectoral est contracté.

5) Cas particuliers :

– Cancer de petite taille : on considère qu’une tumeur devient palpable quand elle atteint 1 cm. En dessous de cette taille, elle ne peut être palpée que si elle est très superficielle ou si les seins sont très petits. D’autre part, certains can­cers de taille importante (2-3 cm) peuvent n’avoir aucune traduction clinique quand les seins sont particulièrement volumineux.

– Le cancer du sein peut être révélé par une adénopathie prévalente. La constatation d’une adénopathie axillaire, dure, unilatérale, progressivement croissante, parfois sensible et apparemment isolée pose un problème de diagnostic  étiologique. La mammographie permet souvent de la rapporter à sa cause.  

– La maladie de Paget est un cancer intradermique du mamelon et de l’aréole en général associé à un cancer du sein sous-jacent. La maladie de Paget est caractérisée cliniquement par l’existence d’un aspect eczématiforme du mamelon et de la plaque aréolaire qui ne guérit pas avec les traitements dermatologiques habituels.

Elle représente de 1 à 4 % des cancers du sein et son diagnostic est parfois erratique.

Son traitement et son pronostic sont celui du cancer sous-jacent.

– Le squirrhe atrophique de Velpeau est une forme de cancer mammaire très lentement évolutive s’accompagnant d’une destruction progressive du sein qui se rétracte, s’ulcère et se couvre de nodules de perméation. Il se rencontre chez les femmes âgées et il est très souvent caché mais non méconnu de la patiente. C’est un diagnostic clinique sans possibilité pour l’imagerie vues les conditions anatomiques locales.

6) Particularités de l’examen clinique après chirurgie ou radiothérapie :

Les biopsies, les mastectomies partielles et les pyramidectomies peuvent donner des séquelles plus ou moins importantes et plus ou moins durables. Il en est de même pour la radiothérapie.

a) Après biopsie ou tumorectomie :

On observe généralement une induration de la région opérée et un épaississement cutané qui sont en général régressifs au bout de 15 à 30 jours en l’absence de complications.

b) Après traitement radiochirurgical :

Pendant les 3 à 6 mois qui suivent la radiothérapie, on peut observer au niveau du sein traité un érythème, un œdème, une tension et une douleur mammaire.

Après 6 mois, les séquelles de la radiothérapie sont souvent très modé­rées. On peut toutefois observer un épaississement et une pigmenta­tion cutanée associés à un aspect fibreux du mamelon qui garde sa sensibilité. 

Le lit tumoral ayant bénéficié d’une surimpression aux électrons peut prendre un aspect de placard non inflammatoire avec éventuellement des télangiectasies cutanées en regard.

c) Après mastectomie :

Après mastectomie, l’examen clinique ne doit pas porter que sur la cicatrice, mais sur tout le site de la mastectomie. Ce territoire inclut une région limitée par le sternum en dedans, la clavicule en haut, la ligne postérieure axillaire latéralement et le rebord costal en bas.

L’examen recherchera soigneusement des nodules uniques ou multiples dermo-épidermiques, sous-cutanés, mus­culaires ou aponévrotiques qui peuvent témoigner d’une récidive locale.

7) Classification TNM : Cf chapitre spécial 

Enfin il est exclu d’entreprendre un traitement cancérologique sur une simple présomption ou même sur une certitude seulement clinique. Une preuve histologique est nécessaire. De plus, la complexité des choix thérapeutiques rend nécessaire l’acquisition d’éléments pronostiques qui ne peuvent être apportés par la seule clinique.

Pour toutes ces raisons, à la phase clinique doit succéder la phase des examens complémentaires qui, par un choix précis, devront affirmer le diagnostic, apporter des éléments préthérapeutiques et poser les bases reproductibles d’une surveillance ultérieure.

3. Imagerie diagnostique :

L’association : examen clinique-mammographie-cytoponction est l’association la plus efficace, la plus fiable dans la tranche d’âge où la pathologie maligne du sein est la plus grande. Elle permet dans un même temps, un même lieu, par le même médecin, sans énormément de moyens, d’arriver à un diagnostic positif dans 96 % des cas.

1) Mammographie :  Cf chapitre spécial

2) Echographie mammaire : Cf chapitre spécial

3) Tomodensitométrie mammaire :

L’examen tomodensitométrique des seins, qui distribue au thorax une dose de rayons bien supérieure à celle de la mammographie traditionnelle, n’a pratiquement aucune indication en pratique courante.

Elle peut cependant avoir une certaine utilité pour déterminer la localisation tridimensionnelle exacte de volumineuses lésions ulcéro-hémorragiques, et leur rapport avec les plans profonds.

4) Imagerie par résonance magnétique (IRM) : Cf chapitre spécial

Elle n’a pas encore sa place en pratique courante. Cependant elle prend une place importante dans le diagnostic des récidives sur traitement conservateur, dans la surveillance des seins avec prothèses et elle permettrait de définir dans certains cas l’extension intramammaire des carcinomes canalaires in situ.

4. Examens cytologiques et histologiques :

1) Cytologie :

Elle est utilisée depuis 60 ans et conserve encore aujourd’hui toute son actualité dans le trépied diagnostique.

La technique de prélèvement varie selon qu’il s’agit d’une tumeur intramammaire, d’un écoulement mamelonnaire ou bien d’une lésion superficielle de la zone aréolaire.

a) Ponction à l’aiguille fine d’un nodule palpable : 

C’est un geste simple peu douloureux.

Elle doit accompagner toute masse perçue cliniquement. Elle a l’avantage, par un geste simple, bien toléré par les patientes, de différencier les formations tumorales liquidiennes des formations tumorales solides.

Elle permet de vider les formations liquidiennes et d’obtenir un frottis cellulaire en cas de nodule solide.

Elle peut être pratiquée aussi sur une adénopathie.

Elle peut être réalisé au cabinet du praticien, plus rarement par l’anatomopathologiste lui-même.

Le matériel comporte une seringue en plastique ou en verre parfaitement étanche de 20 ml, permettant une aspiration puissante, des aiguilles de 6 à 8/10^è de mm de diamètre, des lames propres et des flacons stériles.

Pour la ponction d’une masse solide, sur une patiente en décubitus, et après désinfection soigneuse de la peau, on saisit la tumeur entre deux doigts de la main gauche, puis on enfonce avec l’autre main l’aiguille, préalablement montée sur la seringue. Le contact tactile de l’aiguille avec la masse tumorale est en général bien perçu. On peut alors, par une simple traction sur le piston créer une pression négative.

● en cas de tumeur solide : aucun liquide n’apparaît dans la seringue. Après une aspiration intense, on laisse revenir la pression à la normale dans la seringue avant de retirer l’aiguille. On sépare ensuite aiguille et seringue, on remplit celle-ci d’air, on y refixe l’aiguille et on projette le contenu de cette dernière sur des lames.

– Le produit recueilli sur lame est immédiatement étalé à l’aide d’une autre lame, de façon homogène et d’un seul trait comme pour un frottis sanguin. On utilisera si possible plusieurs lames.

– Pour la fixation, on peut tremper la lame dans un mélange à parties égales d’alcool et d’éther, ou bien utiliser un fixateur tout préparé présenté en spray (laque) ; elles peuvent aussi être séchées à l’air (selon l’avis du pathologiste référent).

– Les lames sont soumises aux colorations usuelles (hématoxyline-Shorr, Papanicolaou, May-Grünwald-Giemsa) et éventuellement aux colorations spéciales (PAS, Soudan…), mais il peut être utile de pratiquer immédiatement après la fixation, une coloration rapide (10 minutes) au “bleu de toluidine” qui permet de vérifier sur place que le matériel prélevé est bien significatif.

● en cas de tumeur à contenu liquidien : on aspire dans la seringue un écoulement, le plus souvent jaunâtre ou brunâtre, parfois sanglant, qu’on recueille dans un flacon stérile, sans déplacer l’aiguille. Lorsqu’on a évacué entièrement le liquide, on vérifie que la masse tumorale a totalement disparu à la palpation.

Le liquide est placé dans un flacon dans lequel on ajoute un anticoagulant s’il est hématique. Ce flacon peut être conservé tel quel dans un simple réfrigérateur et expédié au laboratoire de cytologie sans additif chimique. Les frottis sont réalisés à partir du culot de centrifugation.

Nb : Lorsque le liquide est évacué et qu’une masse résiduelle persiste au palper, une nouvelle ponction doit être réalisée.

La cytoponction est dans l’incapacité de préciser le caractère in situ ou infiltrant d’un prélèvement tumoral malin du fait de l’absence d’architecture tridimensionnelle du matériel obtenu.

Les complications de la cytoponction sont rares, il s’agit essentiellement d’hématomes et d’infections.

Quant au danger d’essaimage en cas de tumeur maligne, il est actuellement innocenté par des travaux expérimentaux.

On doit respecter quelques précautions techniques : ne pas transpercer la tumeur et ne pas provoquer de mouvement de refoulement du piston de la seringue que l’on doit au contraire maintenir en aspiration  continue.

Ce type d’examen n’est pas très performant dans les cancers de petite taille, les formes riches en stroma, les formes hautement différenciées d’adénocarcinomes, les carcinomes intrakystiques et les formes inflammatoires.

Nb : La ponction à l’aiguille fine d’un nodule infraclinique se fait soit sous contrôle et guidage échographique, soit sous repérage radiographique stéréotaxique.

b) Cytoponction des adénopathies palpables :

Elle permet de confirmer leur atteinte métastatique.

c) Cytologie des écoulements mamelonnaires ou du produit de grattage en cas de maladie de Paget :

Il permet d’en affirmer la nature maligne :

– L’écoulement mamelonnaire doit être recueilli sur lames. S’il est spontané, seules les dernières gouttes suffisent ; s’il est provoqué, la totalité est indispensable. 

– Le grattage de la plaque aréolaire est effectué lorsqu’on suspecte une maladie de Paget. Le prélèvement se fait avec un vaccinostyle ou une spatule en bois. Lorsqu’il existe une croûte, il faut l’enlever puis gratter légèrement. 

Valeur de l’examen cytologique :

– C’est un examen dont les performances dépendent grandement de l’opérateur ; sa sensibilité peut aller jusqu’à 94 % pour un opérateur chevronné et sa spécificité de 96 à 99 %.

Les taux d’erreurs par défaut (faux négatifs) varie de 2 à 10 %, et par excès (faux positifs) de 3 à 12 %.

– La fiabilité du diagnostic cytologique d’écoulement mammaire est loin d’être aussi bonne que pour les tumeurs solides. Lorsque l’écoulement est isolé et sans tumeur palpable, la fiabilité ne dépasse pas 50 %.

Une cytologie négative n’a pas de valeur diagnostique et ne doit pas faire stopper les explorations complémentaires en cas de doute clinique.

La cytologie a donc ses limites ; mais les risques d’erreurs peuvent être minimisés si l’étude cytologique est confrontée aux données cliniques et radiologiques. 

LA COMBINAISON DU CYTODIAGNOSTIC AVEC LA CLINIQUE ET LA MAMMOGRAPHIE (TREPIED CYTO-RADIO-CLINIQUE) PERMET UNE APPROCHE DIAGNOSTIQUE FIABLE A 99 %.

DANS LE DOUTE, UNE BIOPSIE EST INDIQUEE. 

2) Histologie (diagnostic de certitude) :

Afin d’organiser la prise en charge chirurgicale, le diagnostic histologique est préopératoire ; il repose sur la biopsie transcutanée de la lésion avec analyse anatomopathologique du produit de la biopsie :

– Microbiopsies au pistolet : c’est la technique réservée pour les tumeurs palpables ou repérables en échographie. Elle est réalisée sous guidage échographique.

– Macrobiopsies au Mammotome ® : cette technique concerne les lésions non palpables et non repérables en échographie, c’est à dire typiquement les foyers de microcalcifications. La biopsie se fait sous guidage stéréotaxique (= radioguidage).

a) Ponction à l’aiguille “tournante” (“drill-biopsie”) ou “tranchante” (“tru-cut”) :

Elle ramène une ou plusieurs carottes tissulaires qui permettent une estimation du type histologique, dans une certaine mesure du grade histopronostique, et même un dosage miniaturisé des récepteurs hormonaux.

A la différence de la cytologie, elle utilise des aiguilles de calibre beaucoup plus important (14 Gauge) permettant l’équivalent d’un geste microchirurgical avec des prélèvements autorisant de véritables diagnostics histologiques.

Préparation de la patiente :

L’avènement des techniques stéréotaxiques de repérage a permis à la microbiopsie de prendre une place importante dans le diagnostic histologique des cancers du sein infracliniques issus du dépistage.

Le consentement éclairé de la patiente est obte­nu préalablement à la biopsie. Le bilan de la crasse sanguine n’est pas nécessaire. Les anti­agrégants plaquettaires et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont arrêtés une semaine avant la procédure. Une antibioprophylaxie peut être administrée aux sujets à risque infec­tieux (valves cardiaques artificielles…).

Après anesthésie locale à la xylocaïne (2 à 5 ml), une petite incision cutanée est réalisée au point d’en­trée afin de ne pas freiner le déplacement de l’ai­guille.

La voie d’abord choisie doit permettre un trajet le plus court possible dans le sein comprimé.

Les aiguilles à microbiopsie sont de type “tru-cut” à prélèvement latéral, d’un calibre de 14 G, munie d’un système de déclenchement automatique, elle constitue aujourd’hui l’aiguille de référence en matière de biopsie mammaire.

Les aiguilles de 18 et 20 G sont actuellement abandonnées en raison de l’insuffisante quantité de tissu prélevé et de sa tendance à la fragmentation.

La durée moyenne de la procédure est de 15 à 30 minutes. Durant cette période, il faudra s’as­surer de la parfaite immobilité de la patiente. De ce point de vue, les dispositifs de biopsie stéréo­taxique dédiés (tables spéciales) présentent un avantage certain.

Après biopsie, un pansement compressif est mis en place.

b) Pièce d’exérèse du nodule tumoral :

Elle permet de préciser, dès l’examen extemporané, ses contours et d’évaluer son plus grand diamètre en s’aidant parfois de la palpation. Les limites par rapport aux bords de la pièce doivent être précisées, tout spécialement s’il s’agit de petits cancers pour lesquels peut se discuter un traitement conservateur.

c) Pièce d’exérèse pour foyer de microcalcifications sans nodule palpable (T0) :

Elle doit être radiographiée après l’intervention pour préciser au chirurgien si le foyer a bien été enlevé. Elle doit être fixée dans du formol et non dans du liquide de Bouin qui risquerait de dissoudre le calcaire. Il faut cependant se rappeler que seulement un tiers des microcalcifications en foyer correspondent à un carcinome (dont la moitié est in situ).

d) Pièce d’exérèse pour écoulement sanglant isolé du mamelon :

Elle doit être découpée en tranches macroscopiquement sériées, perpendiculaires à l’axe du galactophore en cause après avoir congelé la pièce afin de ne pas écraser d’éventuels papillomes.

e) Pièce d’amputation mammaire : 

Elle doit toujours faire l’objet de prélèvements systématiques au niveau du mamelon et de toutes zones pathologiques et suspectes, avec une dissection en tranches macroscopiquement sériées de tous les ganglions lymphatiques.

Rappelons que dans tous les cas, un morceau de tumeur sera mis immédiatement, avant toute fixation, en azote liquide pour un dosage biochimique des récepteurs hormonaux. Mais le temps arrive où cette identification sera faite “en routine” sur lames, dans le laboratoire d’anatomie pathologique et non plus dans les laboratoires de biologie. Des kits pour les récepteurs œstrogéniques sont commercialisés pour coupes à congélation, et ceux à la progestérone sont en cours.