Incontinence urinaire d’effort (IUE)

1. Définition et épidémiologie :

– Définition (ICS/IUGA) : l’incontinence urinaire d’effort (IUE) est une fuite involontaire d’urine lors d’un effort (toux, éternuement, rire, sport, marche), sans besoin préalable d’uriner, en l’absence de contraction vésicale.

– Fréquence : l’incontinence urinaire touche environ un quart à un tiers des femmes adultes selon les séries. L’IUE, pure ou mixte, en représente à peu près la moitié.

– Facteurs de risque : grossesses et accouchements par voie basse (macrosomie, forceps, déchirures), âge, obésité, ménopause, chirurgie pelvienne, toux chronique, constipation, sports à impact, hypermobilité conjonctive.

2. Physiopathologie :

Deux mécanismes, souvent associés :

– Hypermobilité cervico-urétrale : c’est un défaut de soutien de l’urètre (hamac sous-urétral de DeLancey, ligaments pubo-urétraux, fascia pubo-cervical, muscle releveur). À l’effort, l’urètre se déplace et ne se coapte plus. Elle représente la grande majorité des cas.

– Insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISI) : le sphincter urétral lui-même est défaillant (chirurgie ou radiothérapie antérieure, neurologique, atrophie, échec de chirurgie).

. Repères urodynamiques : pression de clôture urétrale maximale basse (environ < 20 cmH₂O), pression de fuite à l’effort < 60 cmH₂O.

. L’ISI correspond au type III de McGuire/Blaivas.

Gravité clinique (Ingelman-Sundberg) :

3. Diagnostic de l’IUE :

1) Interrogatoire :

– Ancienneté, circonstances, nombre de protections par jour, retentissement.

– Antécédents obstétricaux et chirurgicaux, traitements (diurétiques, alpha-bloquants).

– Signes associés : urgenturie et pollakiurie (HAV), dysurie, bombement vaginal, troubles anorectaux, sexualité.

– Calendrier mictionnel sur 3 jours, questionnaire validé (ICIQ-UI SF, USP, Contilife).

2) Examen clinique :

– Test de toux en position gynécologique puis debout, vessie confortablement remplie.

– Manœuvre de Bonney (le soutien du col vésical fait cesser la fuite : hypermobilité).

– Cotation du releveur (Oxford), mobilité urétrale, trophicité vaginale.

– POP-Q et test de réduction du prolapsus (IUE masquée).

– Examen neurologique périnéal (sensibilité S2-S4, réflexe bulbo-caverneux).

3) Examens complémentaires :

– Bandelette urinaire et ECBU.

– Résidu post-mictionnel (échographie ou sondage).

– Pad-test d’1 h (positif si > 1 g ; léger 1-10 g, modéré 11-50 g, sévère > 50 g).

– Bilan urodynamique : non systématique dans l’IUE pure, non compliquée, avant un premier traitement (essai ValUE : pas de bénéfice démontré). Il est indiqué dans les cas suivants :

. symptômes mixtes ou doute diagnostique,

. trouble de vidange,

. échec ou reprise chirurgicale,

. prolapsus important,

. contexte neurologique.

– Cystoscopie : en cas d’hématurie, de douleur vésicale, de suspicion de fistule ou de diverticule, et avant une reprise.

4) Diagnostics différentiels :

– Hyperactivité vésicale (incontinence par impériosité) et incontinence mixte.

– Incontinence par regorgement.

– Fistule vésico-vaginale (fuite continue), urètre ectopique, diverticule urétral.

– Leucorrhées.

4. Traitement conservateur, première ligne :

– Hygiène de vie : perte de poids chez la femme en surpoids (réduction nette des épisodes de fuite dans l’essai de Subak), traitement de la toux et de la constipation, arrêt du tabac, adaptation des apports hydriques.

– Rééducation périnéo-sphinctérienne : traitement de référence en première intention, supérieur à l’absence de traitement, avec biofeedback selon les cas. Elle améliore ou guérit environ la moitié à deux tiers des patientes bien motivées.

– Œstrogènes : les œstrogènes locaux améliorent la trophicité mais n’ont pas démontré d’effet curatif sur l’IUE. Les œstrogènes systémiques peuvent l’aggraver.

– Dispositifs : pessaire ou tampon d’incontinence, utile ponctuellement (sport) ou en attente.

– Médicaments : duloxétine à bénéfice modeste et effets indésirables fréquents, place très limitée.

– Laser vaginal et autres techniques énergétiques : non recommandés hors protocole d’évaluation.

5. Chirurgie : indications et bilan :

1) Indications :

– Échec ou insuffisance du traitement conservateur, IUE gênante, patiente informée et demandeuse.

– Vessie stable, résidu post-mictionnel normal, ECBU stérile.

– Projet de grossesse : chirurgie à différer.

– Incontinence mixte : traiter la composante dominante après information. La chirurgie de l’IUE améliore souvent l’urgenturie, mais ne la garantit pas.

2) Information de la patiente :

– Bénéfices et risques propres à chaque technique, nature du matériel, modalités de suivi.

– Remise de la carte d’implant en cas de prothèse.

6. Bandelettes sous-urétrales synthétiques (BSU) :

1) Principe :

Hamac de polypropylène monofilament macroporeux posé sans tension sous l’urètre moyen (théorie intégrale de Petros et Ulmsten ; TVT d’Ulmsten, 1996).

C’est le traitement chirurgical de référence en première intention.

2) Voies d’abord :

– Rétropubienne (TVT) : passage derrière la symphyse pubienne, par voie ascendante ou descendante.

– Trans-obturatrice : TOT (outside-in, Delorme 2001) ou TVT-O (inside-out, de Leval 2003), sans passage rétropubien.

– Mini-bandelettes (incision unique) : résultats à long terme moins bien documentés, à réserver aux protocoles ou selon les recommandations en vigueur. Le TVT-Secur a été retiré du marché.

3) Technique de la voie rétropubienne :

– Position gynécologique, anesthésie locorégionale ou générale, sonde vésicale vidée.

– Incision vaginale médiane sous-urétrale d’environ 1,5 cm, dissection para-urétrale limitée.

– Passage des trocarts en rasant la face postérieure du pubis (pour limiter le risque de plaie vésicale).

– Cystoscopie systématique pour vérifier l’absence de plaie vésicale.

– Réglage de la tension (test de toux à vessie remplie) : la bandelette doit être lâche, un instrument pouvant passer entre elle et l’urètre.

– Fermeture vaginale, ablation de la sonde précoce, sortie le jour même ou le lendemain.

4) Technique de la voie trans-obturatrice :

– Même incision vaginale, dissection jusqu’à la branche ischio-pubienne.

– Passage de la bandelette dans le foramen obturé, sans cystoscopie systématique obligatoire.

– La tension se règle de façon plus aveugle, en laissant la bandelette sans traction.

5) Résultats :

– Guérison subjective de l’ordre de 80 à 90 % à 1-5 ans.

– Le TVT rétropubien a un recul de plus de 17 ans (environ 90 % de guérison objective dans la série de Nilsson).

– L’essai TOMUS montre une efficacité comparable des deux voies à 1 an.

– ISI : la voie rétropubienne est préférable à la voie trans-obturatrice.

6) Complications :

7. Colposuspension de Burch :

1) Principe :

Suspension des culs-de-sac vaginaux latéraux et du fascia pubo-vaginal para-urétral aux ligaments ilio-pectinés (de Cooper), pour repositionner le col vésical en position rétropubienne.

2) Technique :

– Accès rétropubien (espace de Retzius) par laparotomie de Pfannenstiel, minilaparotomie extra-péritonéale ou cœlioscopie.

– Repérage du col vésical par palpation du ballonnet de la sonde.

– Dissection du fascia de chaque côté de l’urètre et du col.

– Deux fils non résorbables de chaque côté (le plus bas à hauteur de l’urètre moyen, le plus haut au col vésical), environ 2 cm en dehors, ancrés au ligament de Cooper.

– Serrage sans tension, en laissant un pont de tissu entre le vagin et le ligament.

– Contrôle cystoscopique de l’intégrité des méats urétéraux et de l’absence de fil intravésical.

– Drainage vésical par sonde ou cathéter sus-pubien.

3) Technique par minilaparotomie extra-péritonéale :

Incision de 5 cm, trois écarteurs pour le passage et le serrage des fils à droite puis à gauche, fermeture sans drainage.

Ma série de 70 patientes donne une durée moyenne de 30 minutes et une sonde retirée le lendemain.

4) Résultats :

– Environ 80 à 90 % de succès à 1-5 ans, avec une baisse progressive à long terme.

– Efficacité comparable aux BSU à 5 ans.

– Équivalence entre voies ouverte, mini-invasive et cœlioscopique à 18 mois.

5) Complications :

– Dysurie, rétention.

– Urgenturie de novo.

– Hématome rétropubien.

– Plaie vésicale ou urétérale (rare).

– Entérocèle ou rectocèle postopératoire (jusqu’à environ 10-20 % à long terme), liée à la bascule de l’axe vaginal.

6) Indications actuelles :

– Patiente refusant une prothèse.

– Chirurgie abdominale concomitante (hystérectomie, promontofixation).

– Reprise après échec ou complication d’une BSU.

8. Bandelette autologue pubo-vaginale :

1) Principe :

Fronde de fascia (aponévrose du grand droit ou fascia lata) placée au niveau du col vésical, en position pubo-vaginale.

2) Technique :

– Incision de Pfannenstiel, prélèvement d’une bande d’aponévrose d’environ 1,5 à 2 cm sur 8 à 10 cm.

– Fils non résorbables aux deux extrémités.

– Incision vaginale, dissection para-urétrale jusqu’à la membrane périnéale.

– Passage rétropubien des fils, fixation à l’aponévrose, sans tension.

– Fermeture, cystoscopie, sonde.

3) Indications :

– ISI.

– Échec de BSU.

– Urètre cicatriciel ou fixé, érosion de matériel.

– Refus d’un implant synthétique.

4) Résultats :

– Dans l’essai SISTEr, succès continent de 66 % pour la bandelette contre 49 % pour le Burch.

– Plus de dysfonction mictionnelle et d’infections urinaires que le Burch.

5) Complications :

– Douleur ou éventration du site de prélèvement.

– Rétention prolongée.

– Urgenturie de novo.

9. Agents de comblement péri-urétraux (bulking) :

– Produits : polydiméthylsiloxane (Macroplastique), hydrogel de polyacrylamide (Bulkamid).

– Technique : injection sous-muqueuse par voie transurétrale ou para-urétrale sous contrôle endoscopique, souvent en ambulatoire.

– Indications : ISI, femme âgée ou fragile, échec de chirurgie, refus d’un geste plus invasif.

– Résultats : amélioration de l’ordre de 50 à 70 %, avec perte progressive d’efficacité. Les réinjections sont possibles.

– Complications : rétention, urgenturie, infection, migration (selon le produit).

10. Autres techniques :

– Sphincter urinaire artificiel : ISI sévère ou échec de plusieurs interventions (voie cœlioscopique ou robot-assistée). Bons résultats de continence, mais reprises fréquentes (érosion, infection, panne mécanique).

– Ballons péri-urétraux ajustables : très peu utilisés.

– Techniques abandonnées :

. Marshall-Marchetti-Krantz (ostéite pubienne).

. Suspensions par aiguilles : Pereyra, Stamey, Gittes (résultats décevants à long terme).

. Colporraphie antérieure de Kelly (efficacité insuffisante pour l’IUE).

. Goebell-Frangenheim-Stoeckel (fronde pyramidale, historique).

11. Choix de la technique :

12. Complications postopératoires et conduite à tenir :

– Rétention ou dysurie : sonde ou auto-sondages au début, puis, si elle persiste après quelques semaines, détension ou section de la bandelette.

– Urgenturie de novo : rééducation, anticholinergiques ou bêta-3 mimétique, après avoir écarté un obstacle.

– Exposition vaginale : œstrogènes locaux, puis résection de la zone exposée si besoin.

– Érosion urétrale ou vésicale : exérèse endoscopique ou chirurgicale.

– Douleur chronique : kinésithérapie, infiltration, ablation partielle ou totale en dernier recours.

– Échec : bilan complet (urodynamique, cystoscopie, mesure de la tension, recherche d’une ISI) avant toute réintervention.

13. Suites opératoires et conseils :

– Reprise de l’activité habituelle rapide.

– Éviter les efforts de port de charges et les rapports sexuels pendant 4 à 6 semaines.

– Surveillance du résidu post-mictionnel et de l’ECBU si symptômes.

– Consultation de contrôle à 1-2 mois, puis suivi annuel.