1. Définition et fréquence :
Les carcinomes in situ du sein représentent 10 à 15 % des cancers du sein traités, principalement grâce au dépistage organisé et individuel.
Deux types principaux :
– carcinome canalaire in situ (CCIS),
– carcinome lobulaire in situ (CLIS).
Leur histoire naturelle est différente.
Le CCIS est un précurseur du cancer invasif, alors que le CLIS est un facteur de risque.
Leur traitement est donc différent.
2. Fréquence et dépistage :
L’augmentation du dépistage mammographique a entraîné une hausse du diagnostic de carcinomes in situ.
60 % des carcinomes in situ sont découverts uniquement par mammographie de dépistage (les microcalcifications isolées correspondent à des cancers in situ dans 20 % des cas).
2. Histoire naturelle des carcinomes in situ :
1) Carcinome lobulaire in situ (CLIS) :
Il survient en général dans la période préménopausique (la moyenne d’âge, lors du diagnostic, est de 46 ans).
Il s’agit d’un carcinome volontiers diffus dans le sein, puisque l’analyse de pièces de mastectomie après diagnostic par biopsie a montré des lésions résiduelles dans 45 à 69 % des cas.
La multicentricité (foyers disséminés dans d’autres quadrants) est estimée à 50 %.
Quand un cancer survient, il ne s’agira pas toujours d’une forme lobulaire infiltrante ; celle-ci ne se rencontrera que dans 7 à 50 % des cas.
On peut donc considérer que le CLIS est plus un marqueur de risque de cancer qu’un état pré-cancéreux.
2) Carcinome canalaire in situ (CCIS) :
L’âge moyen lors du diagnostic est de 51 ans, un peu inférieur à la moyenne d’âge de survenue du carcinome infiltrant.
La diffusion dans le sein du carcinome canalaire in situ varie selon la taille de celui-ci.
3. Evolution :
Pas de métastases, mais risque de récidive locale ou d’évolution vers l’invasion.
1) Carcinome lobulaire in situ :
Il est le plus souvent considéré comme un état précancéreux et soumis à une surveillance simple.
Le taux de survenue d’un cancer invasif dans le même sein est de 11 % à 15 ans et de 18 % à 25 ans.
Le taux de carcinome invasif dans le sein controlatéral pendant la même durée d’observation est respectivement de 9 et de 14 %.
2) Cancer canalaire in situ :
La fréquence du cancer infiltrant est de l’ordre de 6 à 18 %.
Le risque d’atteinte du sein controlatéral est de 13 % à 5 ans, un peu supérieur à celui des formes canalaires infiltrantes qui n’est que de 9 %.
La surveillance de ces lésions in situ doit donc être uniquement loco-régionale et porter sur les deux seins et les aires axillaires. Elle doit être à la fois clinique et radiologique.
4. Traitement :
Le repérage préopératoire doit être minutieux pour les formes infracliniques détectées uniquement sur la mammographie. Un opérateur habitué peut localiser le foyer par la lecture des clichés orthogonaux.
L’incision cutanée doit être située en regard du foyer suspect. Le plus souvent, elle est radiaire.
Si le foyer radiologiquement suspect est de petite taille ou profond dans le sein, la mise en place d’une aiguille harpon par le radiologue, quelques heures avant l’intervention, facilitera la recherche du foyer suspect.
La pièce sera orientée pour le pathologiste en repérant par exemple l’extrémité mamelonnaire par un fil et la face profonde à l’encre.
Le contrôle radiologique peropératoire (appareil de radiographie à proximité du bloc opératoire) est indispensable pour les foyers de microcalcifications ; si le foyer suspect n’a pas été enlevé, une recoupe doit être effectuée.
Une mammographie post-opératoire paraît indispensable pour tous les opérateurs qui ne disposent pas de contrôle radiologique peropératoire.
Il ne faut pas demander d’examen extemporané devant un foyer de microcalcifications +++.
1) Traitement du carcinome lobulaire in situ (CLIS) :
Découverte souvent fortuite après exérèse d’une lésion bénigne.
Il n’y a pas d’évidence que le cancer lobulaire in situ soit un précurseur du cancer invasif.
Il ne s’agit que d’un facteur de risque de cancer du sein qui peut d’ailleurs se développer sous forme lobulaire ou canalaire, dans le sein biopsié ou dans l’autre sein (plus de 80 % de ces femmes ne feront jamais de cancer invasif).
⇒ Surveillance clinique (tous les 6 mois) et mammographique (annuelle) paraît l’attitude la plus adaptée.
Mastectomie prophylactique sous-cutanée bilatérale possible en cas de risque familial élevé.
La conservation du mamelon est possible sous réserve d’un examen anatomopathologique du tissu rétro-aréolaire.
La mastectomie unilatérale n’est pas logique (risque identique aux deux seins).
2) Traitement du carcinome canalaire in situ (CCIS) :
La mastectomie avec curage axillaire reste le traitement de base pour les formes étendues ou multifocales.
Taux de rechute après mastectomie : 0 à 5 %.
Ces rechutes correspondent à des récidives au niveau de la paroi ou du creux axillaire (même après curage).
Traitements conservateurs possibles (il apparaissait difficile d’imposer une mastectomie-curage à une patiente présentant un CCIS et de proposer une tumorectomie-curage à une autre patiente présentant un carcinome infiltrant de 3 cm de diamètre !) :
Tumorectomie large si la tumeur ≤ 1 cm
Tumorectomie large + radiothérapie si 1 < tumeur ≤ 2,5 cm
Mastectomie ± reconstruction si tumeur ≥ 2,5 cm
Le curage axillaire peut être discuté si :
– petit carcinome canalaire in situ de moins de 25 mm,
– le foyer est unique,
– la technique de biopsie et l’examen anatomo-pathologique sont fiables, et
– il n’y a pas d’autre foyer suspect à la mammographie.
Dans tous les autres cas, il devra être réalisé.
La mastectomie-curage paraît l’intervention adaptée au CCIS étendu ou multifocal.
La résection cutanée ne sera pas très large et une reconstruction dans le même temps peut être réalisée.
La mastectomie partielle peut être proposée aux autres CCIS ; l’examen des berges de résection doit être effectué. Elle devra être complétée par une radiothérapie complémentaire.
