Le cancer du sein constitue un problème majeur de santé publique, à la fois dans les pays à revenu élevé, où il représente le premier cancer féminin, et dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où son incidence ne cesse d’augmenter et où il est souvent diagnostiqué à un stade tardif.
C’est dire la valeur du dépistage précoce.
Son épidémiologie a été largement étudiée.
Certaines controverses persistent, mais les principaux facteurs de risque sont aujourd’hui clairement établis.
La prévention primaire reste limitée pour les facteurs majeurs (âge, risque génétique, facteurs hormonaux endogènes).
Une part importante des cancers du sein reste toutefois attribuable à des facteurs modifiables (alcool, surpoids, sédentarité, tabac, THM prolongé).
Le dépistage (prévention secondaire) reste le levier principal d’amélioration de la survie. Malgré les progrès thérapeutiques, la mortalité reste élevée et très inégale selon les régions du monde.
1. Epidémiologie descriptive :
1) Fréquence dans le monde :
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme.
– En 2022 : environ 2,3 millions de nouveaux cas et 670.000 décès dans le monde.
– Il représente environ 1 cancer féminin sur 4 (25 % des nouveaux cas) et 16 % des décès par cancer chez la femme.
– Près de 70 % des cas surviennent après 50 ans.
– Sans changement des tendances, les projections du CIRC annoncent environ 3,2 millions de cas par an en 2050.
2) Situation en Algérie :
C’est le premier cancer du pays, tous sexes confondus, et de loin le premier cancer de la femme.
– Globocan 2022 : environ 14 600 nouveaux cas par an, soit 22,6 % de l’ensemble des cancers, et environ 41 % des cancers féminins.
– Le taux d’incidence standardisé est d’environ 61 pour 100 000 femmes, l’un des plus élevés d’Afrique.
– Viennent ensuite, chez la femme, le cancer colorectal, le cancer de la thyroïde et le cancer du col de l’utérus.
– Les cancers surviennent en moyenne plus tôt qu’en Occident, souvent avant 50 ans.
– Le diagnostic est encore fréquemment posé à un stade évolué. Le traitement est alors plus lourd, plus long et plus coûteux, avec de moins bons résultats. C’est la règle dans la plupart des pays à ressources limitées.
3) Variations géographiques internationales :
Le cancer du sein est inégalement réparti dans le monde.
a) Situation en France :
– Incidence :
. Environ 61.000 nouveaux cas en 2023, soit environ un tiers des cancers féminins.
. Le risque cumulé sur la vie est d’environ 1 femme sur 8.
. L’âge médian au diagnostic est d’environ 63 ans.
– Mortalité :
. Environ 12.000 décès par an.
. C’est la première cause de mortalité par cancer chez la femme.
– Évolution :
. L’incidence (taux standardisé monde) a augmenté de 72,8 à 99,2 pour 100.000 femmes entre 1990 et 2023 (+0,9 % par an en moyenne).
. Cette hausse s’explique par le vieillissement, le dépistage, l’évolution des facteurs reproductifs (première grossesse plus tardive, moins d’enfants) et les facteurs de mode de vie.
. La mortalité, elle, baisse (environ −1,3 % par an depuis 1990) : le dépistage détecte plus tôt, et les traitements ont progressé.
. La survie des patientes s’est considérablement améliorée.
– Influence de l’âge :
. L’incidence augmente nettement à partir de 35-40 ans, puis continue de croître avec l’âge jusqu’à 70-75 ans.
. Elle reste plus faible avant 40 ans, mais ces formes sont souvent plus agressives (triple négatif, formes héréditaires).
b) Variations européennes :
Les taux d’incidence sont les plus élevés en Europe de l’Ouest et du Nord, plus bas en Europe de l’Est et du Sud.
La mortalité, plus homogène, a diminué dans la plupart des pays d’Europe occidentale.
c) Variations mondiales :
En 2022, l’incidence standardisée atteint 85 à 105 pour 100 000 en Europe de l’Ouest et du Nord, aux États-Unis, au Canada et en Australie. C’est 2 à 4 fois plus que dans la plupart des pays d’Asie, d’Afrique ou d’Amérique du Sud.
En revanche, la mortalité est proportionnellement plus élevée dans les pays à ressources limitées, en raison du diagnostic tardif et de l’accès restreint aux soins.
Les femmes qui migrent d’un pays à faible incidence vers un pays à forte incidence voient leur risque rejoindre celui du pays d’accueil dès la deuxième génération.
Ces observations suggèrent un rôle majeur de l’environnement et du mode de vie (alimentation, reproduction, activité physique).
2. Facteurs de risque du cancer du sein :
Le cancer du sein est une pathologie multifactorielle.
L’interaction entre prédispositions génétiques, expositions environnementales et facteurs hormonaux et reproductifs définit le risque individuel.
Près de la moitié des cas surviennent chez des femmes sans facteur de risque identifié en dehors de l’âge et du sexe féminin.
La stratification du risque guide néanmoins les stratégies de dépistage et de prévention.
Voici les facteurs de risque du cancer du sein de manière hiérarchisée, en les regroupant par niveau d’importance du risque relatif (RR).
1) Facteurs de risque très élevés (RR > 4) :
– Âge :
. Principal facteur de risque non modifiable.
. Près de 80 % des cancers surviennent après 50 ans, et l’incidence augmente jusqu’à 70-75 ans environ.
. Les cellules mammaires accumulent des mutations au fil du temps.
– Mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 :
. Environ 1 femme sur 300 à 500 dans la population générale est porteuse d’un variant pathogène de BRCA1 ou BRCA2.
. Ces gènes sont impliqués dans la réparation de l’ADN par recombinaison homologue.
. Les données ci-dessous sont celles de Kuchenbaecker et al., JAMA 2017.
| BRCA1 | BRCA2 | |
|---|---|---|
| Risque cumulé de cancer du sein à 80 ans | environ 72 % | environ 69 % |
| Risque à 50 ans | environ 40 % | environ 20-35 % |
| Risque de cancer du sein controlatéral à 20 ans | environ 40 % | environ 26 % |
| Risque de cancer de l’ovaire à 80 ans | environ 44 % | environ 17 % |
| Profil tumoral | souvent triple négatif | plutôt hormonosensible (RH+) |
| Âge de survenue | plus précoce (pic 30-40 ans) | plus tardif (pic 40-50 ans) |
| Autres risques | cancer du sein chez l’homme, prostate, pancréas |
– Autres gènes de prédisposition :
. TP53 (syndrome de Li-Fraumeni) : risque très élevé, dès le jeune âge.
. PTEN (syndrome de Cowden) : risque élevé.
. PALB2 : risque élevé (environ 35 à 50 % à 70-80 ans, selon l’histoire familiale).
. CHEK2 et ATM : risque modéré (RR environ 2).
. Éléments évocateurs d’une forme héréditaire : âge jeune, cancer bilatéral, cancer triple négatif avant 60 ans, association sein-ovaire dans la famille, cancer du sein chez un homme.
– Antécédent personnel de cancer du sein :
. Risque de second cancer primitif controlatéral multiplié par 3 à 4.
. Surveillance mammaire bilatérale prolongée et rapprochée.
– Antécédents personnels de lésions mammaires à risque :
. Carcinome canalaire in situ (CCIS) : RR de 8 à 10.
. Néoplasie lobulaire in situ (NLIS) : RR d’environ 8 à 10.
. Hyperplasie canalaire atypique ou lobulaire atypique : RR de 4 à 5.
– Radiations ionisantes :
. Une irradiation thoracique pendant l’enfance, l’adolescence ou le jeune adulte (maladie de Hodgkin notamment) est un facteur de risque important.
. L’effet est plus marqué si l’exposition a eu lieu avant 30 ans.
. La surveillance spécifique débute 8 ans après la radiothérapie, sans descendre en dessous de 25 ans selon les recommandations internationales.
Implications pratiques :
– Surveillance spécifique des porteuses de mutation BRCA (recommandations INCa 2017) :
. Examen clinique des seins régulier dès 20 ans.
. IRM mammaire annuelle dès 30 ans (plus tôt selon l’âge du cas familial le plus précoce), associée à la mammographie ± échographie annuelles.
. Cette surveillance se poursuit jusqu’à 65-74 ans selon les protocoles.
. Les calendriers exacts sont à confronter aux recommandations nationales en vigueur.
– Consultation d’oncogénétique.
– Options préventives à discuter :
. Mastectomie prophylactique : réduction du risque de cancer du sein de plus de 90 %.
. Annexectomie bilatérale de réduction du risque : vers 40-45 ans pour BRCA1 et 45-50 ans pour BRCA2. Elle réduit le risque de cancer de l’ovaire.
. Prise en charge des facteurs de risque modifiables.
2) Facteurs de risque élevés (RR 2-4) :
– Antécédent familial de cancer du sein au premier degré (mère, sœur, fille) :
. Risque multiplié par environ 2, par 3 si deux parentes sont atteintes.
. Le risque est d’autant plus élevé que les cas sont jeunes, bilatéraux ou multiples.
. Un score d’Eisinger ≥ 3 oriente vers une consultation d’oncogénétique.
– Densité mammaire élevée à la mammographie (ACR D, ancienne classification BI-RADS 4 : plus de 75 % de tissu glandulaire) :
. RR d’environ 4 par rapport aux seins les moins denses (environ 1,5 à 2 par rapport à la moyenne).
. Cette densité diminue aussi la sensibilité de la mammographie.
. Elle peut justifier une imagerie complémentaire (échographie, IRM selon le contexte).
3) Facteurs de risque faibles à modérés (RR 1-2) :
– Facteurs hormonaux et reproductifs endogènes (exposition prolongée aux œstrogènes) :
. Ménarche précoce (avant 12 ans).
. Ménopause tardive (après 55 ans).
. Nulliparité, ou première grossesse tardive (après 30-35 ans).
. À l’inverse, l’allaitement est protecteur : le risque diminue avec la durée cumulée.
– Traitements hormonaux exogènes :
. Traitement hormonal de la ménopause (THM) : le risque dépend de la composition et de la durée. Il est d’environ 1,3 pour les œstrogènes seuls et jusqu’à environ 2 pour l’association œstroprogestative prise plus de 5 ans. Il diminue après l’arrêt.
. Contraception orale œstroprogestative : augmentation modérée (RR d’environ 1,2 chez les utilisatrices actuelles). Le risque revient au niveau de base environ 10 ans après l’arrêt.
– Surpoids et obésité post-ménopausiques : conversion des androgènes en œstrogènes dans le tissu adipeux.
– Sédentarité : l’activité physique régulière réduit l’incidence d’environ 10 à 25 % selon les méta-analyses, via la modulation de l’insulinorésistance, de l’inflammation et des œstrogènes.
– Alcool :
. Le risque augmente dès les faibles consommations, sans seuil sûr.
. Il augmente d’environ 7 à 10 % par tranche de 10 g d’alcool par jour (un verre standard).
– Tabagisme actif : RR d’environ 1,2 chez les fumeuses de longue durée, avec un impact plus marqué lorsque le tabagisme débute tôt, avant la première grossesse.
– Facteurs environnementaux (preuves encore limitées) :
. Exposition à certains perturbateurs endocriniens (bisphénol A, phtalates), à des pesticides organochlorés (DDT) ou aux polluants atmosphériques.
. Leur rôle est suspecté mais n’est pas établi au même niveau de preuve que les facteurs précédents.
3. Stratégies de réduction des risques :
– Prévention primaire :
. Limiter ou supprimer l’alcool.
. Maintenir un poids normal et une activité physique régulière.
. Éviter le tabac.
. Favoriser l’allaitement.
. Discuter la balance bénéfice-risque du THM (dose la plus faible, durée la plus courte).
– Surveillance renforcée :
. Selon le niveau de risque (voir plus haut pour les porteuses de BRCA).
. Le dépistage organisé concerne les femmes de 50 à 74 ans à risque moyen (voir le cours sur le dépistage).
– Chimioprévention :
. Tamoxifène, ou inhibiteurs de l’aromatase chez la femme ménopausée, chez certaines femmes à haut risque.
. Elle réduit le risque de cancer RH+ d’environ 30 à 50 % mais expose à des effets indésirables (thromboemboliques, endométriaux pour le tamoxifène).
. Sa place est discutée au cas par cas, en consultation d’oncogénétique ou en RCP. Elle n’est pas systématique en France.
– Chirurgie de réduction du risque :
. Mastectomie prophylactique et annexectomie (voir plus haut).
. Elle doit être précédée d’un temps de réflexion et d’un accompagnement psychologique.
4. Conclusion :
Cette classification permet d’identifier les femmes à haut risque, qui nécessitent une surveillance particulière et une stratégie personnalisée de dépistage et de prévention.
Il faut rappeler que près de la moitié des cancers du sein surviennent chez des femmes sans facteur de risque particulier en dehors de l’âge et du sexe. Le dépistage doit donc concerner toute la population cible, et pas seulement les femmes à risque.
Une vigilance particulière s’impose pour les femmes à risque très élevé : une prise en charge multidisciplinaire améliore significativement le pronostic.
Facteurs familiaux et génétiques :
Les cancers du sein héréditaires représentent environ 5 à 10 % de l’ensemble des cancers du sein.
BRCA1 et BRCA2 en expliquent une partie (environ 2 à 5 % de tous les cancers du sein).
Leurs caractères principaux sont :
– un âge jeune au diagnostic, souvent avant la ménopause (plus précoce d’environ 10 à 15 ans),
– une fréquente bilatéralité,
– une transmission verticale, autosomique dominante, par la lignée maternelle ou paternelle,
– une association possible à d’autres cancers (ovaire, prostate, pancréas).
Une histoire familiale de cancer du sein est donc un facteur de risque reconnu. Le risque est multiplié par environ 2 si la mère ou une sœur est atteinte, davantage si plusieurs parentes sont touchées ou si le cancer est survenu jeune.
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Rappel :
Les gènes BRCA1 et BRCA2 sont présents chez tout le monde. Ce sont des gènes normaux, classés parmi les gènes suppresseurs de tumeurs : ils participent à la réparation de l’ADN et la prévention de la prolifération cellulaire incontrôlée.
Le problème survient lorsqu’ils portent un variant pathogène (mutation) : leur fonction est altérée et le risque de cancer du sein, de l’ovaire et d’autres cancers augmente considérablement.