La torsion annexielle est une urgence gynécologique aiguë résultant d’une rotation de l’ovaire, de la trompe, ou des deux, autour de leur pédicule vasculaire, entraînant une ischémie veineuse puis artérielle progressive pouvant conduire à l’infarctus annexiel en l’absence de prise en charge rapide.
Elle survient préférentiellement sur annexe pathologique (kyste organique, hyperstimulation ovarienne lors d’une FIV) ou, chez la femme jeune, sur annexe saine par excès de mobilité du ligament utéro-ovarien.
Le tableau clinique associe typiquement une douleur pelvienne unilatérale brutale et intense, parfois accompagnée de nausées ou de vomissements, dans un contexte souvent évocateur (grossesse, stimulation ovarienne, kyste connu).
L’échographie pelvienne avec Doppler oriente le diagnostic mais ne doit jamais retarder la prise en charge chirurgicale lorsque la suspicion clinique est forte, la fiabilité du Doppler étant imparfaite pour éliminer une torsion.
La torsion annexielle aiguë ou subaiguë provoque une ischémie veineuse puis artérielle, qui peut conduire à l’infarctus annexiel.
Le diagnostic est celui d’une masse annexielle hyperalgique : il doit donc être conclu par la cœlioscopie, qui peut également assurer le traitement.
La torsion peut habituellement être traitée par détorsion, même si l’annexe est fortement œdématiée et ischémique.
L’aspect macroscopique ischémique ou nécrotique n’est pas prédictif de la non-viabilité de l’annexe et ne doit pas, à lui seul, conduire à une annexectomie d’emblée : la conservation annexielle est aujourd’hui la règle, quel que soit l’aspect peropératoire, en dehors de l’infarcissement complet avéré.
Le geste, réalisé du bout de deux pinces maniées comme des baguettes chinoises, est très simple si on a pris soin de repérer le sens de torsion.
L’observation de l’annexe, sous aspersion de sérum chaud, vérifie la récupération vasculaire et donne une idée de l’étiologie, qui fera l’objet d’un traitement spécifique : kystectomie complète s’il s’agit d’un kyste organique, simple fenestration (avec biopsie) ou surveillance s’il s’agit d’un kyste qu’on pense fonctionnel.
La prévention des récidives par plicature du ligament utéro-ovarien peut être envisagée, en particulier en cas de torsions récidivantes ou d’absence de kyste causal identifié, bien que le traitement du kyste fréquemment causal soit souvent suffisant.
L’infarcissement complet de la trompe justifie une annexectomie d’autant plus aisée qu’elle ne nécessite parfois aucune hémostase : l’annexe tombe seule.
Dans le doute sur les possibilités de récupération, chez la femme jeune, une détorsion initiale est licite ; on garde cependant en mémoire les cas exceptionnels d’emboles ou de troubles de coagulation après détorsion annexielle.
En l’absence de thrombophilie connue, aucun traitement anticoagulant systématique n’est recommandé après le geste ; une surveillance clinique postopératoire et un contrôle échographique de la vascularisation annexielle à distance (J3-J7) sont conseillés pour confirmer la récupération.
Références :
CNGOF : Chirurgie gynécologique, ouvrage de référence.
ACOG / RCOG : Positions sur la prise en charge conservatrice de la torsion annexielle.