1. Définition et principe :
Le cancer du sein est souvent hormonodépendant : sa croissance est stimulée par les œstrogènes et peut être ralentie par leur suppression ou leur blocage.
Les récepteurs aux œstrogènes (RE) et à la progestérone (RP) sont des récepteurs nucléaires, intracellulaires. Leur détection par immunohistochimie (≥ 1 % de noyaux marqués) définit l’hormonodépendance.
2. Objectif :
Supprimer ou bloquer, de façon définitive ou temporaire, l’action des œstrogènes sur la cellule tumorale.
3. Indication :
Environ 70 à 80 % des cancers du sein expriment des récepteurs hormonaux.
L’hormonothérapie est indiquée dans ces cas, quel que soit le statut ménopausique.
Elle est inutile si les récepteurs hormonaux sont négatifs.
4. Situations cliniques :
– Traitement adjuvant (après chirurgie).
– Traitement néoadjuvant (tumeurs RH+ de bas grade, femme ménopausée ou âgée, pour réduire le volume tumoral).
– Traitement des formes métastatiques.
– Traitement primaire chez la femme âgée ou fragile, non opérable.
5. Types d’hormonothérapie :
1) Hormonothérapies soustractives (suppression ovarienne) :
a) Castration chirurgicale :
Ovariectomie bilatérale, de préférence par cœlioscopie : elle supprime environ 80 % des œstrogènes circulants, avec un effet immédiat.
Elle n’est plus proposée que dans les formes évolutives non opérables ou métastatiques.
b) Castration par irradiation ovarienne :
Efficacité comparable, mais effet retardé de 6 à 8 semaines.
Elle est devenue exceptionnelle.
c) Castration médicale (réversible) :
Analogues de la GnRH (leuproréline, goséréline), qui suppriment la production ovarienne d’œstrogènes chez la femme non ménopausée.
Ils sont associés au tamoxifène ou, de préférence chez les patientes à haut risque, à un anti-aromatase.
Durée habituelle : 5 ans.
L’efficacité de la suppression ovarienne doit être vérifiée (estradiolémie).
Les essais SOFT et TEXT montrent que l’ajout de la suppression ovarienne réduit durablement le risque de récidive chez les femmes préménopausées. Ils montrent aussi une amélioration cliniquement significative de la survie globale.
2) Hormonothérapies additives :
a) Anti-œstrogènes SERM :
Le tamoxifène (20 mg/j) est le chef de file.
Il bloque les récepteurs des œstrogènes de la cellule tumorale.
– Efficace chez les femmes ménopausées comme non ménopausées.
– Il réduit le risque de récidive et de mortalité.
– Durée : 5 ans, avec extension possible à 10 ans selon le risque de rechute.
– Effets secondaires : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, risque thromboembolique veineux, cancer de l’endomètre (toute métrorragie impose une exploration).
– Précautions : contraception non hormonale (tératogène) ; éviter les inhibiteurs puissants du CYP2D6 (paroxétine, fluoxétine).
– Il peut aussi être prescrit à titre palliatif (métastases osseuses, cutanées, pleurales).
b) Anti-œstrogènes SERD :
Le fulvestrant (500 mg en IM : J1, J15, J29, puis mensuel) bloque et dégrade les récepteurs des œstrogènes.
Il est utilisé chez la femme ménopausée au stade avancé, de plus en plus associé à un inhibiteur de CDK4/6, en 1ère ou 2ème ligne.
L’élacestrant (Orserdu ®) est un SERD oral ; son indication en monothérapie concerne les femmes ménopausées et les hommes avec cancer RE+/HER2– avancé porteur d’une mutation activatrice d’ESR1, en progression après au moins une ligne d’hormonothérapie associée à un inhibiteur de CDK4/6. La HAS ne lui reconnaît pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport à l’hormonothérapie seule.
c) Anti-aromatases (IA) :
Ils inhibent la conversion des androgènes en œstrogènes et abaissent l’œstrogénémie de plus de 90 %.
⇒ Réservés aux femmes ménopausées, ou aux femmes non ménopausées sous suppression ovarienne efficace.
– Non stéroïdiens : anastrozole, létrozole.
– Stéroïdien : exémestane.
– Schémas : 5 ans d’emblée, ou séquentiel avec le tamoxifène (2 à 3 ans, dans un sens ou dans l’autre). Le thésaurus INCa d’octobre 2025 traite l’extension de l’hormonothérapie adjuvante à 7/8 ans ou 10 ans, y compris par IA. Elle est réservée aux patientes à haut risque.
– Effets secondaires : arthralgies (30 % ou plus), ostéoporose et fractures, dyslipidémie, bouffées de chaleur. Le risque thromboembolique et endométrial est moindre qu’avec le tamoxifène.
– Surveillance : ostéodensitométrie initiale, calcium + vitamine D, bisphosphonate si besoin.
6. Choix du traitement :
1) Femme non ménopausée :
– Tamoxifène 5 ans en première intention.
– Suppression ovarienne + tamoxifène ou IA (5 ans) si le risque est élevé (jeune âge, envahissement ganglionnaire, chimiothérapie préalable).
2) Femme ménopausée :
– IA en première intention (5 ans, ou séquence avec tamoxifène).
– Tamoxifène en alternative (contre-indication ou intolérance aux IA).
Rappel : la ménopause se définit par une ovariectomie bilatérale, un âge ≥ 60 ans, ou une aménorrhée ≥ 12 mois avec FSH et estradiol en zone ménopausique. Une aménorrhée induite par la chimiothérapie n’est pas fiable.
Nb : en cas de chimiothérapie, l’hormonothérapie débute à la fin de celle-ci.
Elle peut être concomitante à la radiothérapie.
7. Associations ciblées :
– Adjuvant : l’abémaciclib, associé 2 ans à l’hormonothérapie adjuvante, apporte un bénéfice significatif à 5 ans (essai monarchE) chez les patientes RH+/HER2– N+ à haut risque de rechute. Le ribociclib (NATALEE) est aussi étudié en adjuvant, avec un accès variable selon les pays.
– Métastatique : l’association hormonothérapie + inhibiteur de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abémaciclib) est le standard en 1re ligne et en 2e ligne.
– Ensuite : évérolimus, alpélisib (mutation PIK3CA), élacestrant (mutation ESR1).
8. Tableau récapitulatif :
| Classe | Molécules | Noms commerciaux |
|---|---|---|
| SERM | Tamoxifène, torémifène | Nolvadex ®, Fareston ® |
| SERD | Fulvestrant, élacestrant | Faslodex ®, Orserdu ® |
| Anti-aromatases | Létrozole, anastrozole, exémestane | Femara ®, Arimidex ®, Aromasine ® |
| Analogues de la GnRH | Goséréline, leuproréline | Zoladex ®, Enantone ® |
| Inhibiteurs de CDK4/6 | Palbociclib, ribociclib, abémaciclib | Ibrance ®, Kisqali ®, Verzenios ® |
9. SERM et SERD :
– SERM : agonistes ou antagonistes des récepteurs des œstrogènes selon le tissu. Le tamoxifène est antagoniste dans le sein, mais agoniste sur l’endomètre (risque de cancer) et sur l’os (effet protecteur).
– SERD : ils se lient au récepteur et en provoquent la dégradation rapide, sans aucune activité agoniste tissulaire.
10. Conclusion :
L’hormonothérapie est le traitement de fond des cancers du sein RH+ : choix selon le statut ménopausique, durée adaptée au risque de rechute, association aux inhibiteurs de CDK4/6 dans les formes à haut risque et métastatiques.