1. Définition et principe :
Le cancer du sein est souvent hormonodépendant : sa croissance est stimulée par les œstrogènes et peut être ralentie par suppression de ces hormones.
La présence de récepteurs d’estradiol (RE) et de progestérone (RP) à la surface des cellules tumorales est un critère essentiel d’hormono-dépendance.
Grâce à une meilleure connaissance des mécanismes de croissance tumorale et à la découverte des récepteurs hormonaux dans les années 1960, les moyens et les indications de l’hormonothérapie se sont affinés.
2. Objectif de l’hormonothérapie :
Suspendre définitivement ou temporairement l’action des estrogènes sur la cellule tumorale.
3. Indication :
L’hormonothérapie est indiquée en cas d’hormonosensibilité du cancer du sein (80 % des cas), d’autant plus nette que la femme est ménopausée et que la tumeur comporte des récepteurs hormonaux.
4. Situations cliniques :
– Traitement adjuvant (après chirurgie).
– Traitement des métastases.
– Première intention chez la femme âgée.
5. Types d’hormonothérapie :
1) Hormonothérapies soustractives (castration) :
a) Castration chirurgicale :
Premier traitement général des cancers du sein métastatique, la castration a d’abord été réalisée chirurgicalement chez la femme non ménopausée (ovariectomie) : elle soustrait 80 % des estrogènes circulants ; l’effet est immédiat.
On peut aussi avoir recours à l’ovariectomie percœlioscopique.
La castration n’est plus proposée que pour les formes en poussée évolutive non opérables d’emblée ou les formes métastatiques, ou chez les patientes présentant une mutation génétique de type BRCA1 et 2 ayant accompli leur désir de grossesse.
b) Castration par irradiation ovarienne :
Taux de réponse identiques à l’ovariectomie mais avec un effet thérapeutique retardé de 6 à 8 semaines. Elle est devenue exceptionnelle.
c) Castration médicale (temporaire) :
On utilise les analogues de la GnRH, dont l’effet est de supprimer la production ovarienne d’œstrogènes chez la femme non ménopausée.
Injection mensuelle de l’analogue associée à une hormonothérapie par un anti-estrogène et proposée chez la femme non ménopausée, sans que l’on sache si la suppression ovarienne transitoire est aussi efficace que la suppression définitive.
Exemples : leuproréline : Enantone LP ® – Goséréline : Zoladex ®.
2) Hormonothérapies additives :
a) Anti-estrogènes SERM :
Le tamoxifène (Nolvadex ®) est le classique chef de file.
Il se fixe sur les récepteurs des œstrogènes de la cellule tumorale, bloquant leur action.
Il est inutile de prescrire du tamoxifène si les récepteurs hormonaux sont négatifs.
Efficace surtout après 50 ans chez les femmes ménopausées, mais aussi chez les non ménopausées.
Une dose quotidienne de 20 mg est suffisante.
Diminue le risque de récidive et de mortalité, surtout après 50 ans.
Durée optimale : 5 ans.
Effets secondaires : risque thromboembolique veineux, cancer de l’endomètre.
Nb : Le tamoxifène peut être prescrit à titre palliatif en cas de métastases osseuses, cutanées, pleurales, mais aussi à titre adjuvant.
b) Anti-estrogène SERD :
Fulvestrant (Faslodex ®) : anti-œstrogène en injection mensuelle ; il peut être utilisé en deuxième ligne après échec du tamoxifène ou des anti-aromatases.
c) Anti-aromatases (inhibiteurs de l’aromatisation) :
Ils inhibent la conversion des androgènes en œstrogènes.
Ils diminuent ainsi de plus de 80 à 90 % le taux d’œstrogènes circulants chez la femme ménopausée.
⇒ réservés uniquement chez les femmes ménopausées.
On distingue 2 types :
– non stéroïdiens (Anastrozole : Arimidex ®, Létrozole : Fémara ®),
– ou stéroïdiens (Exemestane : Aromasine ®).
Ils peuvent être utilisés seuls pendant 5 ans, ou seulement 2 ans (suivis par tamoxifène) ou alors en relais après 2 à 3 ans de tamoxifène. Durée totale d’hormonothérapie : 5 ans.
Effets secondaires : douleurs ostéoarticulaires (30 % des cas), ostéoporose, risques cardiovasculaires (moindres que tamoxifène).
6. Choix du type d’hormonothérapie :
De manière générale :
1) Femme non ménopausée :
– Les anti-œstrogènes (tamoxifène) sont le plus souvent proposés comme premier traitement pour une durée de 5 ans.
– Les agonistes de la LH-RH sont envisageables au cas par cas, sur une durée de 3 à 5 ans.
2) Femme ménopausée :
– les anti-aromatases (létrozole) sont le plus souvent proposés :
. seuls pendant de 5 ans,
. ou pendant 2 ans, suivi par tamoxifène (pour un total de 5 ans d’hormonothérapie).
– Les anti-œstrogènes peuvent être proposés :
. seuls pendant de 5 ans,
. ou pendant 2 à 3 ans, suivis d’un anti-aromatase (pour un total de 5 ans d’hormonothérapie).
Nb : Lorsqu’une chimiothérapie et une radiothérapie sont prescrites : l’hormonothérapie est en général commencée après ces traitements.
| Types d’hormonothérapie | Molécules | Nom commercial |
Anti-œstrogènes SERM | Tamoxifène Torémifène | Nolvadex ®, Tamoxifène ® Fareston ® |
Anti-œstrogènes SERD | Fulvestrant | Faslodex ® |
Anti-aromatases | Létrozole Anastrozole Exémestane | Femara ® Arimidex ® Aromasine ® |
Analogues de la LH-RH | Goséréline Leuproréline | Zoladex ® Enantone ® |
Médicaments utilisés (hormonothérapie) dans le cancer du sein
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Parmi les traitements par anti-œstrogènes : nous trouvons les « Selective Estrogen Receptor modulators » (SERM) et les « Selective Estrogen Receptor Downregulators » (SERD) :
• Les SERM sont des molécules qui fonctionnent comme des agonistes ou des antagonistes pour les récepteurs d’œstrogènes (ER) d’une manière cible-dépendant (spécifique des tissus).
Contrairement aux œstrogènes qui fonctionnent comme des agonistes des ER, les SERM ont la capacité unique d’agir sélectivement comme agonistes ou antagonistes d’un récepteur cible et de manière tissu spécifique.
A ce jour, les principales indications des SERM sont la prévention et le traitement du cancer du sein, la prévention de l’ostéoporose et le maintien de profils lipidiques sériques bénéfiques chez les femmes ménopausées.
• Les SERD : ces composés se lient à ER et induisent la down-régulation rapide des ER mais n’ont aucune activité agoniste dans les tissus.
Est ce que le tamoxifène est un œstrogène ?
Non, le tamoxifène n'est pas un œstrogène, mais un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM).
Il agit comme un anti-œstrogène dans certains tissus, notamment les cellules cancéreuses du sein, mais il peut aussi avoir des effets similaires aux œstrogènes dans d'autres parties du corps, comme les os et l'utérus.
Son action principale est de bloquer les récepteurs œstrogéniques dans les cellules du cancer du sein hormono-dépendant, ce qui empêche les œstrogènes d'activer la croissance des cellules cancéreuses.
Cependant, il peut également mimer l'effet des œstrogènes dans certains tissus, ce qui explique pourquoi il peut avoir des effets secondaires comme des bouffées de chaleur ou un impact sur la densité osseuse.
Autrement dit :
Le tamoxifène a une structure chimique qui ressemble aux œstrogènes, ce qui lui permet de se lier aux récepteurs aux œstrogènes (ER). Cependant, il n'agit pas de la même manière partout dans le corps.
• Dans le tissu mammaire (et les cellules cancéreuses du sein RH+) : le tamoxifène agit comme un anti-œstrogène (ou antagoniste). Il se lie aux récepteurs ER et bloque la liaison des œstrogènes naturels. Cela empêche les œstrogènes de stimuler la croissance des cellules cancéreuses du sein.
• Dans d'autres tissus (comme l'os et l'endomètre) : le tamoxifène peut avoir un effet œstrogénique (ou agoniste). Il agit alors un peu comme un œstrogène, ce qui explique certains de ses effets secondaires bénéfiques (comme aider à maintenir la densité osseuse chez les femmes ménopausées) ou indésirables (comme un risque accru de cancer de l'endomètre).
En résumé, le tamoxifène est une molécule "intelligente" qui peut moduler l'activité des récepteurs aux œstrogènes différemment selon le tissu, agissant principalement comme un bloqueur d'œstrogènes dans le sein pour lutter contre le cancer RH+, tout en ayant des effets similaires aux œstrogènes dans d'autres parties du corps.
Ce n'est donc pas un œstrogène, mais une molécule qui interagit avec les récepteurs des œstrogènes de manière sélective.
