Quand le clinicien (ou le radiologue) se trouve devant une lésion palpable, ou devant une image anormale sur la mammographie (ou l’échographie mammaire), il est parfois nécessaire d’avoir une analyse histologique ; c’est le plus souvent le radiologue qui réalisera le prélèvement.
Devant une image kystique, il est souvent réalisé une cytoponction afin de retirer le liquide, de l’analyser et en même temps de réaliser la vidange du kyste.
Devant une opacité, une zone de densité, des microcalcifications et plus généralement chaque fois que l’on veut vérifier la nature réelle d’une lésion, il est nécessaire de pratiquer une biopsie et qui consiste à retirer un fragment tissulaire (pour analyse histologique).
Il existe plusieurs types de biopsies : les microbiopsies, les macrobiopsies et enfin la biopsie chirurgicale.
Seule l’analyse histologique d’une lésion permet d’affirmer sa nature.
Sa bonne pratique est l’aboutissement d’une étroite collaboration entre le clinicien, le radiologue et le médecin anatomo-pathologiste.
1. Microbiopsies (au pistolet) :
Les ponctions à l’aiguille “tranchante” (“trucut”) avec des aiguilles de 14 gauges ramènent une ou plusieurs carottes tissulaires qui permettent une estimation du type histologique, dans une certaine mesure du grade histopronostique, et même un dosage miniaturisé des récepteurs hormonaux.
A la différence de la cytologie, elle utilise des aiguilles de calibre beaucoup plus important (14 Gauge, voire 11) permettant l’équivalent d’un geste microchirurgical avec des prélèvements autorisant de véritables diagnostics histologiques.
Elles sont faites sous anesthésie locale avec un pistolet automatique.
Préparation de la patiente :
L’avènement des techniques stéréotaxiques de repérage a permis à la microbiopsie de prendre une place importante dans le diagnostic histologique des cancers du sein infracliniques issus du dépistage.
Le consentement éclairé de la patiente est obtenu préalablement à la biopsie.
Le bilan de la crasse sanguine n’est pas nécessaire.
Les antiagrégants plaquettaires et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont arrêtés une semaine avant la procédure.
Une antibioprophylaxie peut être administrée aux sujets à risque infectieux (valves cardiaques artificielles…).
Après anesthésie locale à la Xylocaïne ® (2 à 5 ml), une petite incision cutanée est réalisée au point d’entrée afin de ne pas freiner le déplacement de l’aiguille.
La voie d’abord choisie doit permettre un trajet le plus court possible dans le sein comprimé.
Les aiguilles à microbiopsie sont de type “trucut” à prélèvement latéral, d’un calibre de 14 G, munie d’un système de déclenchement automatique, elle constitue aujourd’hui l’aiguille de référence en matière de biopsie mammaire.
Les aiguilles de 18 et 20 G sont actuellement abandonnées en raison de l’insuffisante quantité de tissu prélevé et de sa tendance à la fragmentation.
La durée moyenne de la procédure est de 15 à 30 minutes. Durant cette période, il faudra s’assurer de la parfaite immobilité de la patiente. De ce point de vue, les dispositifs de biopsie stéréotaxique dédiés (tables spéciales) présentent un avantage certain.
Après biopsie, un pansement compressif est mis en place.
2. Macrobiopsie stéréotaxique (au mammotome) :
Une biopsie stéréotaxique du sein est une biopsie réalisée sous mammographie afin de guider avec précision l’aiguille jusqu’à l’anomalie pendant le prélèvement à travers la peau. Elle est réalisée par un radiologue. Cette technique est retenue notamment lorsque la lésion est très petite et non palpable ou qu’elle n’est pas bien visible à l’échographie.
En effet, il est parfois nécessaire de pratiquer des biopsies plus larges lorsque les anomalies ne sont pas visibles en échographie (micro calcifications, distorsions architecturales, discordances des micro-biopsies….).
Celles-ci sont faites sur une table de radiologie dédiée qui permet de repérer précisément les lésions à prélever (les prélèvements ici ne sont plus repérées par l’appareil d’échographie mais par les images de radiologie – stéréotaxie).
Le but principal de cette méthode est d’éviter une intervention chirurgicale pour simplement connaître la nature d’une image, en effet si les résultats sont satisfaisants, bénins et concordants : il n’y a pas lieu de prévoir d’exploration chirurgicale. Malheureusement cet examen n’est pas réalisable dans tous les cas.
Il est donc possible par la confrontation des résultats de ces différents examens.
– si tout concorde vers la malignité, le diagnostic est sûr à 99 %, et même 100 % s’il a été fait une microbiopsie montrant qu’il s’agit d’un carcinome infiltrant,
– si tout concorde vers la bénignité, le diagnostic est également formel.
Stéréotaxie
♦ Qu’est-ce que la stéréotaxie ?
A partir de 2 radiographies réalisées sous 2 angles différents, on peut calculer précisément la profondeur à laquelle se situent les microcalcifications.
Repérage en 3 dimensions.
♦ Qu'est ce qu’une biopsie ?
Une macrobiopsie est un prélèvement tissulaire effectué à l'aide d'une aiguille dont l'extrémité est creusée pour prélever le tissu.
Les microcalcifications étant petites et non palpables, il faut que le prélèvement soit dirigé de façon très précise, d'où l'utilisation de la stéréotaxie.
♦ Comment cela se passe-t-il ?
La patiente est installée à plat ventre et le plus confortablement possible sur le lit d’examen.
Le sein à biopsier est placé dans l'orifice du lit et est immobilisé par compression. La patiente ne doit plus bouger durant tout l'examen.
Trois clichés sont réalisés. Le traitement informatique des images localise les microcalcifications.
La peau et le sein sont anesthésiés localement.
L'aiguille est guidée à la profondeur indiquée, habituellement sans douleur.
Deux clichés sont alors faits pour vérifier le positionnement de l'aiguille par rapport à l'anomalie à prélever.
Lorsque le positionnement est correct, la procédure commence : l’aiguille va prélever le tissu. Les prélèvements ne sont pas douloureux.
A la fin d’une biopsie stéréotaxique et si la totalité de la lésion a été prélevée (et qu’il n’est désormais plus possible de la retrouver sur des examens radiologiques), il est nécessaire de placer dans le sein une agrafe métallique (clip) pour que l’on puisse retrouver ensuite l’endroit précis de l’anomalie en cas de chirurgie.
Les prélèvements réalisés sont adressés au laboratoire d'anatomo-pathologie (ils doivent être fixés dans du formol et non dans du liquide de Bouin qui risquerait de dissoudre le calcaire).
♦ Durée de l'examen
L'examen dure 45 minutes environ. Pendant ce temps, la patiente peut communiquer avec l’équipe soignante.
♦ Après la biopsie stéréotaxique
Après la prise des prélèvements, le sein est décomprimé et la patiente peut se lever. Une compression manuelle est exercée sur la partie du sein où la ponction a été réalisée afin d’éviter un hématome. Un pansement compressif ou de la glace (qui ne doit pas être en contact direct avec la peau) évite également un hématome et aide à la cicatrisation. Ce pansement doit être gardé 2 jours sans être mouillé. Il est rarement nécessaire de recoudre l’incision.
Il est possible de mener une vie normale juste après la biopsie en évitant toutefois les efforts exceptionnels avec le bras du côté du prélèvement. Un médicament anti-douleur (antalgique), en gélule, pourra être prescrit pour 24 heures ; l’aspirine est contre-indiquée.
3. Biopsie chirurgicale :
Il s’agit ici d’une intervention chirurgicale qui consiste à retirer une zone anormale ou suspecte du sein.
Elle sera indiquée chaque fois que le prélèvement histologique par microbiopsie échoguidée ou macrobiopsie stéréotaxique sera impossible ou non contributif.
En effet, la biopsie chirurgicale constitue, en cas d’incertitude, le dernier examen diagnostique, car les cytoponctions ou les microbiopsies/macrobiopsies ont des faux négatifs.
Comment cela se passe en pratique ?
En général l’intervention est réalisée sous anesthésie générale, puis une incision de la peau est faite par le chirurgien.
– Lorsque la lésion est palpable elle est retirée.
– Lorsque la lésion n’est pas palpable (ce qui est le cas le plus fréquent), la lésion aura été repérée préalablement par le radiologue qui aura placé un repère métallique (fil d’acier) au contact de la zone à retirer (foyer de micro calcifications, zone de distorsion ou de surdensité…). Le chirurgien « n’a plus qu’à » suivre le fil et retirer toute la zone au contact.
Une fois la zone retirée la pièce est radiographiée afin de vérifier que la zone anormale a bien été retirée puis elle confiée au médecin anatomo-pathologiste :
– soit pour un examen extemporané afin de pratiquer le traitement chirurgical complet en un temps du cancer (si celui-ci est confirmé) avec un curage ganglionnaire,
– soit la pièce opératoire est confiée au médecin anatomo-pathologiste pour une analyse différée faite au laboratoire, afin de ne pas altérer la pièce retirée et donner le meilleur diagnostique possible, quitte à prévoir une seconde intervention si nécessaire.
Puis dès lors que la zone a été retirée, le chirurgien comble le “defect” par des techniques de plastie de glissement (oncoplastie), afin de ne pas déformer le sein en laissant un « vide » puis il referme la peau, parfois en laissant un drain dessous pour 24 ou 48 heures.
Les suites opératoires ne sont en général pas douloureuses, une simple gêne passagère avec une impression d’induration peut cependant subsister pendant quelques semaines.
– En cas d’écoulement mamelonnaire, sans tumeur palpable, l’examen extemporané n’est pas possible non plus et, après avoir fait l’exérèse de la pyramide drainée par le galactophore qui coule, on saura attendre le résultat histologique définitif après coloration.
Quelle que soit la méthode de biopsie, l’analyse de celle-ci doit donner les premiers éléments diagnostiques permettant de décider de la meilleure stratégie (type de la tumeur canalaire ou lobulaire, grade histo-pronostic, récepteurs hormonaux, marquage HER2 Neu).
