Cancer du sein : radiothérapie

La radiothérapie tient une place importante dans le traitement des cancers infiltrants du sein.

Elle est indiquée pratiquement à tous les stades de la maladie et, avec la venue des traitements conservateurs, elle apparaît essentielle dans le traitement locorégional. Elle nécessite une étroite collaboration entre chirurgien, radiothérapeute et médecin oncologiste.

La technique radiothérapique est difficile et doit répondre à des règles rigoureuses. Les complications peuvent être graves, il est donc nécessaire de bien en poser les indications.

Elle est utilisée pour la première fois en janvier 1896 par un Américain de Chicago, E. Cruble, qui traite un cancer du sein par radiothérapie. Au début, elle était utilisée soit après une intervention chirurgicale majeure (irradiation post-opératoire adjuvante), soit seule pour des formes inopérables, soit enfin, à titre palliatif et antalgique pour des métastases, en particulier osseuses. Vers 1936, F. Baclesse entreprend des radiothérapies de première intention. Dans sa publication de 1939, il a démontré que sur 100 cancers infiltrants du sein ayant subi une irradiation préopératoire, 30 % sont histologiquement stérilisées. Depuis l’emploi du 200 KV, si les résultats obtenus sont bons sur le plan cancérologique, cette méthode entraîne quelquefois des complications graves et d’importantes séquelles cutanées, limitant considérablement la méthode ; de plus, le rattrapage chirurgical en cas de récidive, s’avère souvent difficile. Il faut attendre l’apparition du cobalt 60 vers 1956 pour que les résultats esthétiques deviennent satisfaisants, les complications rares, la chirurgie de rattrapage plus facile à réaliser.

La radiothérapie est actuellement envisagée dans le cadre d’un traitement curatif en complément d’une chirurgie radicale ou conservatrice, ou de manière palliative sur différents sites métastatiques, les plus fréquents étant osseux et cérébraux. Naturellement, elle peut se faire en association avec des traitements médicaux.

1. Rappel anatomique – drainage lymphatique :

La radiothérapie doit s’adapter aux configurations du sein et de son drainage lymphatique. A partir du réseau aréolaire, le drainage lymphatique s’effectue vers la chaîne axillaire par les groupes mammaires externe, scapulaire, central, huméral, sous-claviculaire. Le drainage mammaire interne se fait dans les espaces intercostaux, principalement par les premier, deuxième et troisième espaces (plus rarement les quatrième et cinquième espaces). L’atteinte sus-claviculaire peut se faire par voie axillaire ou par voie mammaire interne.

2. Définition des volumes cibles à irradier :

Le volume-cible se définit comme étant le volume à atteindre avec le rayonnement ; il comprend la tumeur, ses extensions infracliniques et les chaînes ganglionnaires satellites. 

On en distingue cinq :

1) Sein et paroi thoracique :

Dans le cas d’un traitement conservateur, on irradie le sein dans son ensemble, les pectoraux sous-jacents, et la paroi thoracique. Après chirurgie radicale, le volume-cible est réduit à la paroi thoracique englobant la peau, la cicatrice et les muscles pectoraux.

2) Région axillaire :

Il faut irradier l’ensemble des relais axillaires, classés en trois étages selon la classification de Berg :

– groupe inférieur situé en dessous du muscle petit pectoral (groupe mammaire externe) ; il s’agit du groupe ganglionnaire le plus bas situé, et également le premier envahi,

– relais moyen, situé en arrière du muscle petit pectoral,

– relais supérieur situé au-dessus du muscle petit pectoral et de la veine axillaire.

3) Région sus-claviculaire :

Cette région est en réalité sus- et rétroclaviculaire ; le relais ganglionnaire est situé à une profondeur de 3 cm environ.

4) Région mammaire interne :

Elle correspond à la chaîne ganglionnaire mammaire interne qui est située en moyenne à 2,5 cm par rapport à la ligne médiane, et est relativement superficielle (2 à 3 cm de profondeur). Sa position exacte par rapport à la ligne médiane, et sa profondeur sont susceptibles de légères variations d’un cas à l’autre.

5) Volume réduit tumoral :

Il correspond à l’emplacement initial de la tumeur, qui est une zone à haut risque de rechute. Il comprend la tumeur ou le lit tumoral et une marge de sécurité de 1 à 1,5 cm dans toutes les directions. Un repérage initial mammographique doit permettre de localiser précisément ce volume avant tout geste thérapeutique. Il est confirmé par le compte rendu opératoire.

3. Organes critiques :

Ce sont des organes ou des tissus particulièrement radiosensibles, inclus dans le volume-cible, ou à proximité immédiate de ce dernier, qu’il est nécessaire d’épargner au maximum pour limiter les doses reçues à ce niveau et les effets secondaires. Leur présence influence le plan de traitement ; ils doivent être précisés anatomiquement avant de débuter la dosimétrie.

1) Poumon :

Il est possible de l’épargner en grande partie en utilisant deux faisceaux opposés tangentiels à la paroi thoracique ; seule une mince bande de parenchyme pulmonaire est ainsi irradiée.

2) Plexus brachial :

Il ne doit en aucun cas recevoir une dose supérieure à 55 Gy.

3) Peau :

Il est important de ne pas dépasser 55 Gy ; un surdosage au niveau des tissus cutanés donne des résultats esthétiques médiocres. Il en est de même au niveau de la glande mammaire qui ne devrait pas recevoir plus de 50 Gy (en fractionnement classique) dans sa totalité. Au-delà de cette dose, la fibrose mammaire est une complication systématique qui retire au traitement conservateur une grande partie de son intérêt en grevant les résultats esthétiques.

4) Vaisseaux axillaires :

Le lymphœdème est fréquent après le curage axillaire mais reste modéré et régresse spontanément.

Ultérieurement, il peut se traduire par l’apparition d’un “gros bras”, complication majeure très invalidante et pratiquement irréversible. 

Après irradiation exclusive, il y a environ 1 % de “gros bras” ; après chirurgie seule, 5 %, et après chirurgie et irradiation, 10 %. L’irradiation postopératoire augmente le risque de “gros bras”. Il ne faut pas dépasser 45 Gy, et chaque fois que cela est possible, il faut faire l’économie de l’irradiation de la zone axillaire.

4. Traitement locorégional :

1) Irradiation de la glande mammaire :

Les études anatomopathologiques sur pièces de mastectomie ont montré que dans 40 % des cas, le cancer était plurifocal. En l’absence d’irradiation du sein, le taux de récidive locale (sein) est de l’ordre de 30 %, par contre après radiothérapie du sein, ce taux se situe entre 5 à 10 %.

Cette irradiation est donc systématique en cas de traitement conservateur.

Elle est réalisée aux photons gamma de cobalt 60, à la dose de 50 grays en 5 semaines, un complé­ment de 10 à 15 grays peut être rajouté au niveau du lit tumoral.

S’il y a indication de chimiothérapie post-opéra­toire, l’irradiation est pratiquée à la fin de la chi­miothérapie ; en l’absence de traitement anti­mitotique, l’irradiation est pratiquée dès la cica­trisation, c’est-à-dire à la 3^ème ou 4^ème semaine.

Nb : Irradiations de surdosage du lit tumoral :

Cette surimpression peut en fait être réalisée par trois techniques :

– Photons du cobalt : comme pour l’irradiation de base, les faisceaux sont définis sur les coupes scannographiques de dosimétrie, mais la mise en place sous l’appareil de traitement est avant tout clinique (cicatrice de tumorectomie).

– Irradiation par électrons : cette technique est intéressante pour les tumeurs peu profondes.

– Curiethérapie : elle consiste à implanter, sous anesthésie générale, des fils d’iridium dans le lit tumoral. 

L’implantation peut se faire en peropératoire ou après l’irradiation de base. L’agressivité de cette technique est le principal facteur limitant : anesthésie générale, implantation traumatisante des sources. La tolérance dépend aussi de la dose, du volume et de la technique d’implantation.

* Radiothérapie exclusive :

Dans certains cas (cancers métastatiques d’em­blée, localement avancés, femmes âgées), le trai­tement consiste en une chimiothérapie et/ou hor­monothérapie suivie d’une irradiation.

Le sein est irradié dans sa totalité, aux photons gamma du cobalt 60 à la dose de 60 grays en 6 semaines, plus un complément de 5 à 10 grays sur le volume tumoral résiduel.

2) Irradiation de la paroi thoracique :

a) Après mastectomie :

Elle est indiquée en cas :

– d’atteinte musculaire à l’examen histologique, d’envahissement de la paroi thoracique,

– tumeur volumineuse supérieure à 5-6 cm,

– tumeur profonde : bande de résection (espace séparant le pôle de la tumeur de la paroi) inférieure à 1 cm,

– envahissement du mamelon.

Elle est pratiquée soit aux élec­trons soit aux photons gamma du cobalt.

La dose délivrée est de 50 grays en 5 semaines ; en cas d’envahissement de la paroi, un complément de dose de 10 grays en 5 séances est délivré dans un volume limité à la zone d’envahissement.

b) Si le sein est en place :

L’irradiation de la paroi thoracique est incluse dans le faisceau d’irradiation de la glande mammaire.

3) Irradiation des aires ganglionnaires :

a) Ganglions axillaires :

L’irradiation axillaire était systématique et avait l’inconvénient d’augmenter le risque de lymphœdème du membre supérieur. Actuellement, elle se discute en fonction de certains paramètres ; elle est indiquée :

– si le curage n’a pas été réalisé,

– si le curage est insuffisant,

– si l’envahissement est massif (plus de 3 ganglions +).

La dose délivrée est de 45 grays en 5 semaines aux photons de cobalt, avec un complé­ment de 15 à 20 grays en l’absence de curage.

b) Chaîne mammaire interne :

Elle se limite aux trois premiers espaces intercostaux homolatéraux du côté du sein malade, l’envahissement au-delà étant exceptionnel. L’irradiation est indiquée :

– en cas d’atteinte axillaire,

– dans les tumeurs rétro-mamelonnaires et internes.

Elle est réalisée aux photons de cobalt, à la dose de 50 grays ; lorsque les électrons sont dispo­nibles, le traitement est combiné : photons du cobalt à la dose de 30 grays, suivi de 20 grays aux électrons.

5. Surveillance du traitement – problèmes de tolérance :

La patiente est vue en consultation de surveillance systématiquement chaque semaine, pour suivre le bon déroulement du traitement et prévoir d’éventuelles modifications. L’examen clinique permet d’apprécier l’état cutané et de rechercher des signes locaux d’épithélite. En cours d’irradiation externe, la survenue d’une radioépithélite érythémateuse est très habituelle et facilement traitée par les moyens usuels (exemple : pommade Biafine ®).

Des réactions plus importantes à type de radioépithélite exsudative nécessitent un traitement approprié : application régulière d’Eosine aqueuse ®, éventuellement soins quotidiens ou biquotidiens avec du Tulle gras Lumière ®.

Exceptionnellement, l’interruption du traitement est impérative pour accélérer la cicatrisation.

Un suivi hématologique est inutile étant donné la faible quantité de moelle osseuse irradiée.

Les complications survenant ultérieurement sont plus rares ; la principale étant le lymphœdème du membre supérieur. Il est relativement fréquent peu de temps après le curage axillaire ; il est alors modéré et spontanément résolutif. Des conseils d’hygiène de vie permettent de prévenir son aggravation : supprimer les efforts effectués par le membre homolatéral au sein traité, éviter les traumatismes, les surinfections de plaies ou de piqûres, le soleil et la chaleur. Le traitement curatif n’est malheureusement pas couronné de succès dans tous les cas, surtout sur les lymphœdèmes anciens ; les possibilités thérapeutiques restent limitées : drogues à action lymphokinétique, drainage lymphatique du membre supérieur. La prévention est donc une priorité pour éviter une telle complication.

Le risque de “gros bras” est augmenté quand il y a une irradiation axillaire complémentaire postopératoire.

C’est la raison pour laquelle, il ne faudrait pas dépasser 45 à 50 Gy à ce niveau. Il faut faire l’économie de l’irradiation chaque fois que cela est possible.

D’autres complications peuvent être observées moins fréquemment :

– la périarthrite de l’épaule, exceptionnelle si on cache l’articulation scapulo-humérale,

– la fibrose cutanée, rare et liée principalement aux surdosages et aux recoupes de champs,

– les télangiectasies sont la conséquence d’un surdosage au niveau de l’épiderme et du derme ; le terrain peut également favoriser leur survenue (fragilité capillaire, formation de néovaisseaux).

Un traitement local par laser entraîne une amélioration si les télangiectasies ne sont pas trop nombreuses.

L’atteinte du plexus brachial est extrêmement rare ; il faut pour cela ne pas dépasser 50 Gy dans le creux sus-claviculaire. L’atteinte peut être plus ou moins parlante et invalidante (de quelques troubles sensitifs du membre supérieur à une paralysie complète et douloureuse). La prévention est ici la seule possibilité thérapeutique.

6. Effets secondaires de la radiothérapie : Cf chapitre spécial

7. Traitement des métastases : Cf chapitre spécial

8. Irradiation ovarienne :

La radiothérapie peut être envisagée à visée hormonale dans le cadre d’un traitement général.  

Des doses faibles de l’ordre de 12 à 15 Gy en trois ou quatre séances entraînent la disparition des follicules matures et amènent en quelques semaines un arrêt des sécrétions hormonales.

Cette “castration” radiothérapique a pour conséquence d’entraîner une ménopause précoce avec toutes les suites physiologiques qui en découlent. Les indications sont posées après une concertation pluridisciplinaire (chirurgien, chimiothérapeute et radiothérapeute).