Cancer du sein : radiothérapie

1. Introduction :

La radiothérapie est un traitement clé du cancer du sein, utilisée à presque tous les stades, en particulier après les traitements conservateurs.

Elle nécessite une collaboration étroite entre chirurgien, radiothérapeute et oncologue.

Son usage a évolué depuis ses débuts en 1896, avec des améliorations techniques (ex : cobalt 60 vers 1956) réduisant les complications et améliorant les résultats esthétiques.

La radiothérapie est actuellement envisagée dans le cadre d’un traitement curatif en complément d’une chirurgie radicale ou conservatrice, ou de manière palliative sur différents sites métastatiques, les plus fréquents étant osseux et cérébraux.

2. Volumes cibles à irradier :

Le volume-cible se définit comme étant le volume à atteindre avec le rayonnement ; il comprend la tumeur, ses extensions infracliniques et les chaînes ganglionnaires satellites. 

Principaux volumes cibles : on en distingue cinq :

– sein et paroi thoracique (après chirurgie conservatrice ou radicale) :

. après traitement conservateur : on irradie tout le sein, les pectoraux sous-jacents, et la paroi thoracique,

. après chirurgie radicale : on irradie la paroi thoracique (peau, cicatrice et muscles pectoraux),

– région axillaire : il faut irradier l’ensemble des relais axillaires, classés en trois étages selon la classification de Berg :

. relais supérieur situé au-dessus du muscle petit pectoral et de la veine axillaire,

. relais moyen, situé en arrière du muscle petit pectoral,

. relais inférieur situé en dessous du muscle petit pectoral : il s’agit du groupe ganglionnaire le plus bas situé, et également le premier envahi.

– région sus-claviculaire : cette région est en réalité sus- et rétroclaviculaire,

– région mammaire interne : correspond à la chaîne ganglionnaire mammaire interne qui est située en moyenne à 2,5 cm par rapport à la ligne médiane,

– volume réduit tumoral (zone initiale de la tumeur) avec marge de sécurité de 1 à 1,5 cm dans toutes les directions.

3. Organes critiques :

Ce sont des organes ou des tissus particulièrement radiosensibles, inclus dans le volume-cible, ou à proximité immédiate, qu’il est nécessaire d’épargner au maximum pour limiter les effets secondaires.

– Poumon : il est possible de l’épargner en grande partie en utilisant deux faisceaux opposés tangentiels à la paroi thoracique.

– Plexus brachial : il ne doit en aucun cas recevoir une dose supérieure à 55 Gy.

– Peau et glande mammaire : il est important de ne pas dépasser 55 Gy (peau) et 50 Gy (glande mammaire) pour limiter fibroses et mauvais résultats esthétiques.

– Vaisseaux axillaires : le lymphœdème est fréquent après le curage axillaire mais reste modéré et régresse spontanément. Ultérieurement, il peut se traduire par l’apparition d’un « gros bras », complication majeure très invalidante et pratiquement irréversible. 

Après irradiation exclusive : il y a environ 1 % de « gros bras » ; après chirurgie seule, 5 %, et après chirurgie et irradiation, 10 %.

Il ne faut pas dépasser 45 Gy, et chaque fois que cela est possible, il faut faire l’économie de l’irradiation de la zone axillaire.

4. Indications de la radiothérapie :

1) Irradiation de la glande mammaire :

a) Systématique en cas de traitement conservateur +++.

On peut cependant éviter la radiothérapie après conservateur dans le cas particulier suivant :

âge ≥ 70 ans et une tumeur ≤ 2 cm (pT1),

pas d’atteinte des ganglions lymphatiques,

RH positifs et patiente sous hormonothérapie.

Réduit le risque de récidive locale de 30 % à 5 – 10 %.

Dose habituelle : 50 Gy en 5 semaines.

Techniques : photons, électrons, curiethérapie.

b) Radiothérapie exclusive :

Dans certains cas (cancers métastatiques d’em­blée, localement avancés, femmes âgées) : le trai­tement consiste en une chimiothérapie et/ou hor­monothérapie suivie d’une irradiation.

2) Irradiation de la paroi thoracique (après mastectomie) :

Elle est indiquée principalement en cas de :

– tumeur volumineuse, de stade T3 (> 5 cm),

– tumeur multifocale,

– tumeur profonde : bande de résection (espace séparant le pôle de la tumeur de la paroi) inférieure à 1 cm,

– atteinte ganglionnaire, quelque soit le stade,

– tumeur de grade III de SBR,

– d’atteinte cutanée ou musculaire à l’examen histologique, d’envahissement de la paroi thoracique,

– envahissement du mamelon.

3) Irradiation des aires ganglionnaires :

– Axillaires : si curage non fait, insuffisant, ou envahissement massif (plus de 3 ganglions +).

– Chaîne mammaire interne : en cas d’atteinte axillaire ou tumeurs rétro-mamelonnaires / internes.

En pratique :

• S’il y a indication de chimio post-op : la radiothérapie est pratiquée 4 à 6 semaines après la fin de la chimio.

• En l’absence de chimio : la radiothérapie est pratiquée dès la cica­trisation, c’est-à-dire à la 3^ème ou 4^ème semaine.

5. Surveillance du traitement et tolérance :

– Suivi hebdomadaire pendant le traitement pour surveiller la peau et adapter si besoin. 

– Effets secondaires fréquents : 

. la survenue d’une radioépithélite érythémateuse est très habituelle et facilement traitée par les moyens usuels (exemple : pommade Biafine ®),

. une réaction plus importante à type de radioépithélite exsudative nécessite un traitement approprié : application régulière d’Eosine aqueuse ®, éventuellement soins quotidiens ou biquotidiens avec du Tulle gras Lumière ®.

– Complications tardives : surtout le lymphœdème du membre supérieur, plus rarement : périarthrite de l’épaule, fibrose cutanée, télangiectasies (petits vaisseaux visibles), exceptionnellement atteinte du plexus brachial (prévention par limitation de la dose).

6. Effets secondaires de la radiothérapie : Cf chapitre spécial

7. Traitement des métastases : Cf chapitre spécial

8. Irradiation ovarienne :

Utilisée pour arrêter les sécrétions hormonales (ménopause induite), doses faibles (12-15 Gy) en trois ou quatre séances entraînant la disparition des follicules matures et amènent en quelques semaines un arrêt des sécrétions hormonales.

Décision prise en concertation pluridisciplinaire.