La kystectomie ovarienne est indiquée pour le kyste ayant tous les caractères de l’organicité, a priori bénin, lorsque le parenchyme ovarien résiduel est conservable et lorsque la conservation ovarienne est souhaitable.

Pour éliminer le diagnostic de kyste fonctionnel, il faut de la patience et un peu de calme chirurgical. Trois mois d’attente pour une masse anéchogène ou hématique, même unicloisonnée, observée avant ou autour de la ménopause sont non seulement utiles mais obligatoires. C’est le rôle du bilan préopératoire (échographie, doppler, Ca-125) que d’éliminer avec une forte probabilité le diagnostic de cancer.

La conservation de l’ovaire est constamment possible jusqu’à des volumes kystiques importants (8 cm), toujours souhaitable si la femme désire une fertilité.

Il n’y a pas d’excuse à enlever un ovaire bénin chez une jeune femme, sauf kyste géant.

La kystectomie ovarienne a évolué depuis l’époque non totalement révolue de la laparotomie.

A d’abord été mise au point la kystectomie dite transpariétale (ponction sous contrôle cœlioscopique, puis extraction de l’annexe hors de l’abdomen pour dissection du kyste). Cet aménagement par micro-incision de la kystectomie classique a été progressivement supplanté par la kystectomie dite intrapéritonéale, où la dissection se passe entièrement à l’intérieur de l’abdomen sous contrôle cœlioscopique, l’extraction n’intervenant qu’après la dissection complète de la poche kystique. Cette dernière version, moins traumatique, est préférable et sera prise comme type de description.

1. Kystectomie intrapéritonéale par cœlio-chirurgie : Cf chapitre spécial

2. Kystectomie ovarienne par laparotomie :

Cette voie d’abord devient exceptionnelle. Elle est réservée à des kystes suffisamment gros pour rendre la cœlioscopie difficile (plus de 10 à 12 cm) et suffisamment petits pour permettre la conservation : c’est contradictoire. On en garde la description pour les cas où la cœlioscopie est contre-indiquée.

La laparotomie transversale est idéale. Elle peut être limitée à la section du seul grand droit en regard du kyste. Un abord limité à quelques centimètres donne accès à une partie de la surface kystique, permet de ponctionner (au trocart branché sur une seringue ou sur l’aspiration) puis d’extraire sans difficulté l’ovaire.

Deux modes de dissection sont, en corollaire, possibles : à kyste fermé ou après ponction. Quel que soit le mode choisi ou subi, il convient de respecter trois impératifs :

– l’ablation totale de la poche kystique,

– la conservation du parenchyme ovarien sain et,

– l’atraumatisme.

En effet, les adhérences postopératoires naîtront de trois facteurs : les prises traumatiques, l’assèchement et le frottement par des compresses, les sutures sous tension. Il faut donc tout au long de l’intervention éviter ces erreurs.

A kyste fermé, une incision ovalaire au bistouri froid circonscrit le dôme saillant du kyste (fig 1). La ligne d’incision délimite une zone où l’ovaire sain est manifestement réduit à une paroi laminée dépourvue de toute structure folliculaire. Cette incision doit être limitée à la corticale, souvent très fine, afin d’éviter de blesser la paroi kystique. La découverte du plan de clivage est immédiate. Les ciseaux mousses sont ensuite le meilleur instrument. Dans la mesure du possible, la corticale ne sera pas saisie ou pincée car très rapidement, l’ovaire sain peut être manipulé par sa face médullaire et non par sa face corticale. La dissection après ponction est un peu plus difficile, car le plan de clivage est moins évident.

Après l’ablation du kyste, la coque ovarienne est traditionnellement refermée par suture, bien que l’utilité de ce temps soit contestable. Un plan profond (surjet de fil résorbable 00) rapproche les deux surfaces cruentées et comble l’espace mort, sans jamais transfixier la corticale.

Ce plan profond laisse libres 2 à 3 mm les plus superficiels, qui seront pris par un surjet non croisé et non serré de fil fin 5/0 (fig 2).

3. Kystectomie ovarienne transpariétale :

Intermédiaire entre les deux versions précédentes, elle utilise la cœlioscopie pour le diagnostic abdominal et la ponction du kyste, la chirurgie conventionnelle pour la dissection de la poche et la réparation.

L’opération commence donc comme la kystectomie cœlioscopique. Une fois la poche lavée, l’ovaire collabé est saisi dans une pince placée dans le trocart homolatéral et sorti de l’abdomen par un agrandissement de la contre-incision d’introduction du trocart. Il est ensuite traité comme par la laparotomie, avec ou sans suture. Il est réintroduit dans l’abdomen.

Cette variante technique garde une indication, en particulier pour des kystes dermoïdes à composante solide.

Noter cette page

Laisser un commentaire