La découverte d’une masse non fonctionnelle de l’ovaire conduit, en dehors de rares cas, à son exérèse.
Le rôle essentiel de l’imagerie, et notamment de l’échographie, est donc d’affirmer le caractère non fonctionnel de la masse et d’effectuer une approche de son étiologie :
– une tumeur bénigne sera le plus souvent enlevée par cœlioscopie (ou parfois uniquement ponctionnée sous repérage échographique),
– une lésion maligne par laparotomie avec parfois une aide chirurgicale spécialisée en cas d’atteinte digestive ou urinaire.
L’échographie reste l’examen clé, précisant les données de l’examen clinique ou révélant la tumeur.
Le scanner et l’IRM pourront compléter dans un second temps le bilan, plus souvent dans un cadre d’extension que dans une démarche étiologique.
1. Diagnostic d’une tumeur de l’ovaire :
En pratique, l’approche diagnostique des masses organiques de l’ovaire est similaire en échographie, au scanner et en IRM.
1) Kystes uniloculaires à parois fines :
Leur caractère organique est affirmé par leur persistance au-delà de trois cycles, ce d’autant qu’un traitement freinateur hormonal a été prescrit.
Il s’agit de formations anéchogènes sans cloison, à paroi fine (< 1 mm) et lisse, sans végétation.
Ils sont pratiquement tous bénins y compris chez la femme ménopausée.
Leur diagnostic différentiel est représenté par les kystes du paraovaire et les pseudokystes péritonéaux.
Selon les cas et les équipes, ces kystes uniloculaires sont enlevés le plus souvent par cœlioscopie ou ponctionnés par voie transvaginale, voire simplement surveillés lorsqu’ils sont de petite taille (< 3 cm) et stables, même si la patiente est ménopausée.
Au scanner, ils apparaissent comme des masses de densité liquidienne avant et après injection ; la paroi est fine mais se rehausse lors de l’injection de produit de contraste.
En IRM, leur contenu est en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2 ; en T1, le signal est parfois plus élevé en raison d’un contenu protéinacé. La paroi, fine, est visible en T2 (hyposignal). Son signal s’élève lors de l’injection de gadolinium.
2) Tumeurs solides :
La découverte d’une masse solide ovarienne assure son organicité mais ceci est rare.
Il peut s’agir d’un ovaire trop gros pour l’âge de la patiente, d’échostructure plus souvent homogène qu’inhomogène pouvant contenir des calcifications.
En l’absence d’extension extraovarienne, les contours sont bien délimités mais souvent bosselés irréguliers.
En IRM, la présence de petits follicules à la surface de la masse confirme son origine ovarienne.
Ailleurs, il peut s’agir d’une volumineuse masse solide hétérogène englobant la lésion ovarienne tumorale et son extension de voisinage.
Les tumeurs bénignes solides, évoquées devant un gros ovaire solide à contours réguliers sont représentées par les fibromes, les thécomes, les fibrothécomes, les adénofibromes et les tumeurs de Brenner. Le risque élevé de malignité conduit de toute façon à l’intervention.
En fait, les tumeurs solides ovariennes sont rares et une masse solide d’allure annexielle en échographie correspond le plus souvent en pratique à un myome utérin pédiculé, sous-séreux ou du ligament large. Le meilleur élément différentiel est la visibilité de l’ovaire en dehors de la masse.
Dans certains cas, l’IRM pourra être utile en montrant une masse de signal intermédiaire en T1 et en hyposignal en T2, différente de l’ovaire et présentant des rapports utérins.
Rappelons que le Doppler peut être trompeur car un myome vascularisé peut avoir un signal identique à celui d’une tumeur ovarienne bénigne, voire maligne.
3) Formes mixtes :
En dehors de la forme uniloculaire à paroi fine et stable dans le temps, tout kyste de l’ovaire est potentiellement suspect.
L’analyse sémiologique pourra parfois évoquer une étiologie (kyste endométriosique, kyste dermoïde).
La différenciation étant parfois difficile, même en anatomopathologie, entre les différents types de lésion et leur caractère bénin, borderline, ou malin, on ne pourra, en imagerie, qu’évoquer une probabilité de bénignité ou de malignité.
Schématiquement, la lésion pourra être un kyste multiloculaire à parois fines, un kyste à septa épais ou associé à des végétations, un kyste ayant une répartition égale des éléments solides et liquidiens, un kyste à prédominance solide.
Soulignons que si une paroi ou des septa épais peuvent se voir dans d’autres étiologies qu’un kyste organique (abcès, hydrosalpinx, kyste hémorragique ou endométriosique par exemple), les végétations ou des septa nodulaires ne se voient que dans un kyste organique. C’est souligner l’importance de rechercher ces végétations dans tous les plans de l’espace. Elles doivent être différenciées du parenchyme ovarien normal restant au voisinage et ne pas être confondues avec un caillot adhérent, un conglomérat fibrineux. Si un doute persistait, un scanner avec injection de produit de contraste iodé ou une IRM avec injection de gadolinium montrerait la prise de contraste des végétations alors qu’il n’y en a pas dans les caillots et les amas fibrineux.
Rappelons que l’injection de gadolinium est utile pour préciser la nécrose, les végétations, les composants solides, les septa, les implants péritonéaux et l’atteinte épiploïque.
Les végétations de même que les septa se voient dans les lésions bénignes et malignes. Une végétation isolée au sein d’un kyste uniloculaire correspond souvent à une lésion borderline. En cas de lésion maligne, les végétations constituent rarement le seul signe suspect.
Les scores, dont l’un des plus récents et des plus simples est celui de Lerner restent en pratique peu utiles, ne modifiant que rarement la stratégie thérapeutique.
De même l’apport du Doppler, facilité par le codage couleur, reste très limité en raison du chevauchement important des aspects et des valeurs attribuées aux lésions bénignes et malignes.
L’analyse Doppler sera au mieux réalisée entre J3 et J11 afin d’éviter la confusion avec un corps jaune.
L’absence de vascularisation d’une masse ovarienne doit d’abord faire vérifier le caractère correct des réglages Doppler pour les flux lents (réglage sur l’artère utérine et l’ovaire controlatéral).
Devant un gros ovaire douloureux brutalement, on évoquera une torsion. Sinon, le plus souvent, il s’agit d’une lésion bénigne (kyste dermoïde notamment) mais l’absence de vascularisation n’élimine pas une lésion maligne peu vascularisée.
Le flux est plutôt central dans la pathologie maligne et périphérique dans la pathologie bénigne. Il est retrouvé au niveau des septa de façon identique en pathologie bénigne et maligne.
L’encoche protodiastolique (“notch”) serait plus spécifique. Sa présence est plutôt en faveur d’un processus bénin, mais elle peut être absente dans des phénomènes physiologiques (corps jaune), une pathologie inflammatoire, une pathologie bénigne ou maligne.
Différents indices spectraux sont utilisés. Le pic de la vitesse systolique est de l’ordre de 20 cm/s et ne paraît pas présenter de variations significatives selon la bénignité ou la malignité. Les indices de résistance et de pulsatilité sont les plus utilisés. La valeur de 0,4 est retenue pour l’index de résistance afin de séparer les aspects bénins (> 0,4) des aspects malins (< 0,4). L’indice de pulsatilité inférieur à 1 évoque plutôt une pathologie maligne et un indice supérieur à 1, une pathologie bénigne. Mais soulignons à nouveau le large chevauchement des valeurs retrouvées et l’observation fréquente de différentes valeurs au sein d’une même masse. Dans ces cas, seules les valeurs les plus basses sont retenues.
Ainsi l’analyse Doppler apparaît actuellement comme un complément parfois utile mais rarement décisif de l’analyse morphologique qui reste la clé de voûte du diagnostic échographique.
2. Diagnostic différentiel d’un kyste organique :
C’est essentiellement le kyste hémorragique qui peut prendre un aspect pseudosolide, complexe.
La surveillance montrera son évolution rapide en taille mais surtout en morphologie.
Le contrôle au cours du cycle suivant montre la régression totale ou partielle.
La persistance transitoire d’une formation anéchogène, uniloculaire est un excellent argument diagnostic rétrospectif.
Un autre piège plus rare est représenté par un ovaire normal au sein d’une ascite cloisonnée.
3. Diagnostic étiologique d’une tumeur organique :
L’aspect échographique, scanographique ou IRM d’une masse ovarienne est rarement spécifique.
Seuls les kystes endométriosiques et les kystes dermoïdes prennent un aspect souvent évocateur en échographie permettant leur diagnostic.
1) Aspects spécifiques en imagerie :
a) Kystes endométriosiques :
L’endométriose est fréquente chez la femme en période d’activité génitale.
Elle peut être symptomatique ou de découverte fortuite chez une femme asymptomatique.
Elle est fréquemment mais inconstamment associée à une hypofertilité, à des douleurs pelviennes chroniques.
* Echographiquement : il s’agit typiquement, d’une formation uni- ou multiloculaire contenant des échos uniformes, diffus, fins, se mobilisant lors du ballottement de la masse par la sonde et pouvant sédimenter. Il existe un renforcement postérieur et une absence de signal Doppler au sein de la masse.
Par voie abdominale : les kystes peuvent paraître faussement anéchogènes. Les parois sont épaisses, les contours géométriques, quadrangulaires, en relation avec les adhérences. Ces aspects sont stables et peu évolutifs. Des aspects atypiques ne sont pas rares, notamment en cas de saignement récent, l’aspect, complexe, étant alors celui d’un kyste hémorragique.
On peut également observer des kystes séreux, des concrétions de pigments hématiques déclives dans des kystes anciens ou des formes apparemment solides.
* En IRM, les aspects les plus spécifiques sont :
– des masses annexielles multiples ayant un hypersignal en T1 ;
– une masse kystique avec un hypersignal en T1 et un net hyposignal en T2 ; ses signes ont une sensibilité de 90 à 92 % et une spécificité de 91 à 98 % ; l’hypersignal en T1 est lié aux effets paramagnétiques de la méthémoglobine tandis que l’hyposignal en T2 est probablement lié aux saignements répétés dans les kystes.
Les autres aspects ont une sensibilité et une spécificité moindres.
Un hypersignal en T1 et en T2 n’est pas rare mais ceci peut survenir dans les kystes hémorragiques.
La paroi est épaisse. Elle est en hyposignal en T1 et en T2 et se rehausse avec le gadolinium.
La mauvaise définition des contours, l’effacement des interfaces graisseuses en relation avec les adhérences est plus difficile à apprécier.
Les implants endométriaux hémorragiques peuvent être visualisés en haute résolution et en T1 avec suppression de graisse. Ils sont en hypersignal en T1 et en signal intermédiaire ou en hyposignal en T2.
b) Kystes dermoïdes (tératome ovarien mature bénin) :
Ils représentent 25 % des tumeurs organiques de l’ovaire et sont pratiquement toujours bénins (90 %). La bilatéralité est classique (10 à 20 %).
* Echographiquement, on distingue :
– forme liquidienne prédominante ; kyste uniloculaire, anéchogène ou finement échogène associé à un nodule pariétal échogène (protubérance de Rokitansky) de contours réguliers et associé parfois à un cône d’ombre postérieur s’il existe une structure ossifiée ; parfois, il s’agit d’un kyste séreux à parois épaisses hyperéchogènes ou d’un kyste uniloculaire anéchogène à parois régulières ;
– formes mixtes, complexes ; la complexité de la lésion est évocatrice associant des plages hyperéchogènes, absorbantes ou non, à des zones anéchogènes ; on retiendra l’absence de cloisonnement, l’aspect finement échogène de la plage de graisse avec une forte atténuation, l’aspect échogène en “fer à cheval” avec cône d’ombre (association cheveux + sébum), la présence de petits échos linéaires (association cheveux + sérosité), les cônes d’ombre dentaire ou osseux ;
– formes pseudosolides ; toute la structure est hyperéchogène et absorbante (cheveux + sébum) ; cette image sans limite précise peut être confondue ou masquée par les structures digestives de voisinage ; elle attirera l’attention par son immobilité et/ou son empreinte sur la vessie ; une masse pelvienne clinique sans traduction échographique doit toujours faire évoquer un kyste dermoïde ;
– inclusion dermoïde intraovarienne ; elle réalise une image hyperéchogène, intraovarienne, qui ne déforme pas le contour externe de l’ovaire ; elle mesure de 5 à 20 mm de diamètre et peut être multiple et bilatérale.
Devant un aspect échographique de kyste dermoïde, la simple radiographie sans préparation du pelvis peut confirmer le diagnostic en montrant la calcification ou des éléments dentaires et une plage radiotransparente arrondie ou ovoïde, bien délimitée correspondant à la composante graisseuse.
* La découverte en IRM ou au scanner d’une zone graisseuse suffit en pratique pour évoquer le diagnostic.
Le scanner permet la mesure de la densité de la masse affirmant son caractère graisseux et reconnaît parfaitement les calcifications.
En IRM, le problème essentiel est de différencier un kyste hémorragique d’un kyste dermoïde car ils sont tous deux en hypersignal en T1 et présentent un signal variable en T2.
L’utilisation des séquences de suppression de graisse est fondamentale. Le signal d’un kyste hémorragique en T1 suppression de graisse ne se modifie pas alors qu’il s’effondre pour la composante graisseuse du kyste dermoïde. L’inverse se produit lors de l’utilisation des séquences de saturation d’eau.
En revanche, les calcifications, sauf si elles sont volumineuses, sont difficilement visibles en IRM apparaissant en hyposignal en T1 et en T2.
Si une confirmation est nécessaire au vu de l’échographie et de l’abdomen sans préparation, le scanner reste une méthode valable et précise.
2) Aspects peu ou non spécifiques en imagerie :
De nombreuses lésions histologiques sont individualisées dans la classification de l’organisation mondiale de la santé (OMS) des tumeurs ovariennes.
Les lésions épithéliales et les tumeurs germinales représentent 80 % des tumeurs ovariennes. Les cystadénomes séreux et les kystes dermoïdes dominent les lésions bénignes.
En pratique, l’analyse de la littérature montre que 50 à 66 % des tumeurs ovariennes opérées sont bénignes.
Le résume la fréquence généralement admise des différentes lésions ovariennes.
a) Tumeurs épithéliales :
Elles représentent 60 % des tumeurs de l’ovaire, et regroupent les tumeurs séreuses et mucineuses (bénignes, malignes ou “borderline”), les tumeurs endométriales et à cellules claires (essentiellement malignes), et les tumeurs de Brenner (essentiellement bénignes).
85 à 95 % des cancers de l’ovaire sont d’origine épithéliale.
Les lésions borderline ont un meilleur pronostic (survie à 5 ans de 90 à 94 %) que les formes malignes et surviennent surtout chez des femmes jeunes. Elles se manifestent plutôt comme des kystes avec des végétations endokystiques tandis que les lésions malignes sont plus hétérogènes avec des éléments solides et des zones de nécrose.
– Tumeurs séreuses (cystadénome et cystadénocarcinome séreux). Ce sont les tumeurs ovariennes les plus fréquentes (25 à 30 %). Elles sont bénignes (1 sur 2), malignes (un tiers) et borderline (1 sur 6).
Ces lésions sont bilatérales dans 20 % des cas, mais 50 % des lésions malignes sont bilatérales.
– Les cystadénomes séreux sont les tumeurs kystiques les plus fréquentes. Ils surviennent plus volontiers après la ménopause mais aussi en période d’activité génitale.
– Ces lésions peuvent être purement uniloculaires, à parois fines ressemblant donc à des kystes folliculaires. Leur persistance doit faire évoquer le diagnostic. En IRM, le signal est celui d’un liquide simple.
– Parfois, ces lésions bénignes peuvent être multiloculaires avec des septa, quelques végétations, ou être complexes. Mais devant ces aspects, il faut de principe évoquer une pathologie maligne comme un cystadénocarcinome, la plus fréquente des tumeurs malignes (60 à 80 %) : lésion habituellement multiloculée, hétérogène à prédominance kystique, mais avec de multiples éléments solides, nodulaires, et végétants. En IRM, l’intensité de la part liquidienne est variable mais habituellement basse à intermédiaire en T1 et haute en T2. Les calcifications macroscopiques, visualisées au scanner, sont beaucoup moins fréquentes que les calcifications microscopiques (corps psammomateux) et sont situées dans les parties solides de la lésion.
– Enfin dans 8 % des cas, elles sont purement solides sans élément kystique.
– Les adénocarcinomes péritonéaux (adénocarcinomes papillaires de surface) apparaissent similaires aux carcinomes ovariens sur le plan anatomopathologique, pronostique et thérapeutique. Ils paraissent se développer à partir de l’épithélium de surface de l’ovaire mais n’intéressent pas ou peu l’ovaire. Ils représentent 15 % des cancers de l’ovaire. Ils échappent au diagnostic précoce des cancers de l’ovaire, fondé sur la taille des ovaires.
– Tumeurs mucineuses (cystadénome et cystadénocarcinome mucineux). Représentant 20 % des tumeurs ovariennes et environ 10 % de la totalité des cancers, elles sont bénignes dans 75 à 85 % des cas, borderline dans 10 à 15 %, et malignes dans 5 à 10 %. Elles surviennent entre l’âge de 30 et 60 ans et sont moins fréquemment bilatérales que les lésions séreuses (5 à 10 %).
– Les cystadénomes mucineux peuvent être très volumineux, remplissant la totalité de la cavité abdominale ; la majorité des tumeurs géantes de l’ovaire sont de ce type histologique.
– Ils se présentent sous la forme de masses kystiques de grande taille multiloculées, parfois essentiellement solides, présentant plus de septa que les tumeurs séreuses, réalisant le classique mais non spécifique aspect en “nid d’abeille”. La surface interne est lisse, habituellement sans végétation. Le liquide interne est épais, mucoïde. Le contenu, riche en protéines, explique l’aspect finement échogène en échographie, des zones de haute atténuation au scanner et des signaux élevés en T1 en IRM. Des signaux de différentes intensités peuvent alors s’observer dans les différents locules.
– En cas de cystadénocarcinome mucineux, on retrouve des lésions nodulaires et des végétations, éléments toujours suspects même s’ils peuvent parfois être rencontrés dans des lésions bénignes. Les cloisons sont épaisses, avec des raccordements géométriques à angulation brutale.
– Les pseudomyxomes péritonéaux (2 à 5 %) sont liés à la dissémination du compartiment mucineux de la lésion dans la cavité péritonéale. Il s’agit surtout de lésions borderline et de carcinomes bien différenciés.
– En IRM, les pseudomyxomes apparaissent comme des kystes péritonéaux multiples à septa fins et liquide mucineux dans le pelvis et dans l’abdomen englobant le mésentère, les structures digestives et les organes pleins. Le signal du liquide mucineux peut être identique à celui de l’eau mais la présence de protéines et de phénomènes hémorragiques conduit à des zones de signal variable en T1 et T2. La présence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas peut également être le signe d’une dissémination péritonéale.
– Tumeurs endométrioïdes. Les carcinomes endométrioïdes de l’ovaire représentent 15 % des cancers ovariens, sont bilatéraux dans 25 à 50 % des cas, et pratiquement toujours invasifs. Sur le plan anatomopathologique, ils reproduisent au moins partiellement les cancers différenciés de l’endomètre et dans 20 à 33 % des cas s’associent à une hyperplasie ou à un carcinome de l’endomètre. Ils naissent le plus souvent de l’épithélium de surface de l’ovaire et non pas d’un endométriome.
– Echographiquement, il peut s’agir :
– d’une lésion à prédominance kystique avec des végétations et à contenu plutôt hémorragique que séreux ou mucineux ;
– d’une lésion complexe à prédominance solide ;
– d’une lésion totalement solide.
– On devra évoquer un cancer endométrioïde chez une femme ménopausée ayant un cancer de l’endomètre et une tumeur solide de l’ovaire.
– Tumeurs à cellules claires. Elles représentent 5 à 10 % des tumeurs ovariennes, sont bilatérales dans 40 % des cas et pratiquement toujours invasives. Elles surviennent chez la femme ménopausée et sont associées dans 25 % des cas à une endométriose. Contrairement aux tumeurs à cellules claires de l’endocol et du vagin, elles ne sont pas liées à l’exposition in utero au Distilbène ®. Il s’agit d’une masse à prédominance liquidienne, uniloculaire, associée à des végétations largement implantées, parfois d’une lésion plus complexe et hétérogène. Le pronostic (50 % de survie à 5 ans) est meilleur que dans les autres tumeurs probablement parce qu’elles sont dans 75 % des cas découvertes à un stade 1.
– Tumeurs de Brenner. Elles représentent 1 à 2 % des tumeurs de l’ovaire, sont rarement bilatérales (6,5 %). Elles sont pratiquement toujours bénignes. Dans 30 % des cas, elles sont associées à d’autres lésions épithéliales dans le même ovaire (cystadénome séreux ou mucineux, notamment). La plupart de ces lésions correspondent à des masses solides bien délimitées hypoéchogènes souvent de petite taille (1 à 2 cm). Une composante kystique est inhabituelle et doit faire évoquer un cystadénome coexistant. Elles peuvent contenir des calcifications et être similaires à d’autres tumeurs solides, notamment au fibrome et au thécome ovariens.
– Carcinomes indifférenciés. Ils constituent moins de 5 % des cancers de l’ovaire. Ils ont le plus mauvais pronostic et sont souvent évolués lors de leur découverte.
b) Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels :
Ces lésions représentent 6 % des lésions ovariennes.
– Tumeurs de la granulosa de l’adulte. Grâce à leur symptomatologie fonctionnelle liée à la sécrétion estrogénique, elles sont 9 fois sur 10 découvertes au stade 1. Elles sont fréquemment associées à une hyperplasie de l’endomètre ou à un adénocarcinome de l’endomètre (15 %). 40 % de ces lésions surviennent après la ménopause et le potentiel de malignité est assez faible.
– Elles ont un aspect variable, d’échostructure mixte. La partie centrale est généralement solide, parfois kystique uni- ou multiloculaire, ou hémorragique. En périphérie, on retrouve des logettes de différentes tailles à contenu souvent hémorragique . Elles peuvent simuler un cystadénome, surtout mucineux.
– Tumeurs du groupe fibrothécal. Ces tumeurs, dérivées du stroma ovarien sont regroupées car fréquemment intrinquées en fibrothécome et paraissant difficiles à individualiser en anatomopathologie.
Elles surviennent surtout en période pré- et périménopausique.
– Sur le plan anatomopathologique :
– les fibromes sont des lésions bénignes, multiples dans 10 % des cas, non sécrétantes, et représentent 2 à 4 % des tumeurs ovariennes ; elles sont plus fréquentes en période postménopausique ; elles sont asymptomatiques sauf torsion ; citons le classique et rare syndrome de Meigs (1 à 3 % des fibromes) associant ascite et épanchement pleural (droit dans 70 % des cas) ;
– les thécomes représentent 1 % des tumeurs ovariennes, ils sont plus fréquents en période ménopausique ; ces lésions sont rarement malignes et le plus souvent unilatérales, non calcifiées ; elles sont parfois associées à de l’ascite ou un syndrome de Meigs ; elles peuvent sécréter des estrogènes et être associées à une hyperplasie de l’endomètre ou à un carcinome ; beaucoup plus rarement, il existe une androgénosécrétion ;
– les fibrothécomes associent des éléments fibreux à des éléments thécaux et paraissent être les lésions les plus fréquentes du groupe.
– Imagerie des tumeurs fibrothécales. En échographie, leur apparence est similaire, habituellement, de type solide. Lorsque la tumeur est jeune, la masse est homogène, hypoéchogène polylobée à contours nets, avec parfois un très discret renforcement postérieur (oedème). Une tumeur plus ancienne est très absorbante, mal définie en échographie et peut être le siège de calcifications.
– La palpation d’une masse asymptomatique avec un examen échographique peu concluant doit faire évoquer le fibrome ovarien et le kyste dermoïde.
– Plus rarement, il peut s’agir d’une formation anéchogène avec ou sans septa ou d’une lésion mixte très hétérogène.
– En IRM : ils présentent un signal intermédiaire en T1 et un hyposignal en T2. Le diagnostic différentiel avec les fibromes pédiculés et du ligament large se fait par leur topographie ovarienne (follicules persistants à la surface de l’ovaire, pas de structure ovarienne normale homolatérale).
– Tumeurs de Sertoli-Leydig. Ces tumeurs très rares, sécrètent des androgènes (tumeurs virilisantes). Elles n’ont pas de spécificité échographique. Elles paraissent être plus souvent solides que mixtes.
– Tumeurs des cordons sexuels avec tubules annulaires. Elles ne présentent aucune spécificité en imagerie en dehors de calcifications fréquentes. De bon pronostic, elles sont présentes dans 35 % des cas de syndrome de Peutz-Jeghers (association de polypes gastro-intestinaux et de taches mélaniques buccales, labiales, digitales et anogénitales).
c) Tumeurs germinales :
Elles représentent 20 % des tumeurs de l’ovaire et sont rarement malignes (5 %).
Les tératomes kystiques bénins ou kystes dermoïdes représentent 90 % des cas. Leur aspect très évocateur a été précédemment décrit. Les autres lésions sont très rares et n’ont pas de spécificité en imagerie.
Citons les tératomes matures monotissulaires, les tératomes immatures, les tumeurs du tissu endodermique (tumeurs du “yolk sac”), le choriocarcinome, le gonadoblastome et les dysgerminomes.
d) Métastases :
Environ 10 % des tumeurs ovariennes sont des métastases. Elles sont vues surtout entre 50 et 60 ans et sont essentiellement liées à des carcinomes de l’endomètre ainsi qu’à des cancers du sein, de l’estomac, du côlon, du pancréas.
Les tumeurs de Krukenberg secondaires à un carcinome gastrique correspondent habituellement à des masses bilatérales, asymétriques d’échogénicité variable. Elles sont souvent solides, hypo- ou hyperéchogènes, parfois nécrotiques. Ces tumeurs de Krukenberg croissent plus rapidement que la tumeur primitive et la patiente présente souvent une volumineuse masse pelvienne avec ascite et métastases péritonéales.
e) Lymphomes :
Les localisations ovariennes sont présentes chez 1 patiente sur 4 décédées de lymphomes.
Survenant à tout âge (âge moyen 40 ans), il s’agit souvent de volumineuses masses hypoéchogènes bilatérales.
On en rapproche les atteintes liées aux leucémies aiguës lymphoblastiques.
4. Dépistage et bilan d’extension du cancer de l’ovaire :
1) Dépistage :
La faible survie à 5 ans des patientes présentant un cancer de l’ovaire paraît avant tout liée à la découverte de la maladie à un stade tardif.
Malheureusement, il n’est pas envisageable à l’heure actuelle d’effectuer un dépistage précoce en raison de la faible prévalence de la maladie et de la faible spécificité des techniques non invasives utilisées (CA 125, échographie et autres techniques d’imagerie).
Ce dépistage ne paraît actuellement être efficace que dans une population à risques (antécédents familiaux de cancers de l’ovaire).
2) Bilan d’extension :
Il est essentiellement chirurgical.
Qu’il s’agisse du scanner ou de l’IRM, l’envahissement des structures de voisinage est difficile à apprécier.
De plus, l’existence d’une ascite n’est pas spécifique et l’atteinte péritonéale (macroscopique et surtout microscopique) est largement sous-estimée.
Le scanner est plus fiable que l’IRM pour la recherche des implants péritonéaux et reste la méthode de référence.
Les deux techniques sont identiques pour les adénomégalies, les métastases hépatiques, le retentissement rénal éventuel.
En pratique, l’imagerie apparaît particulièrement utile chez les malades ayant un risque opératoire élevé et pour identifier des stades IV (dissémination hématogène) et/ou une atteinte extra-abdominale.
Elle peut être également utile avant une réintervention (“second look”) si elle montre des signes de récidive.
