Les déchirures obstétricales surviennent dans 20 à 60 % des accouchements par voie basse et sont considérées comme sévères dans 2 à 8 % des cas. Les principaux facteurs de risque sont les extractions instrumentales, le poids de naissance élevé, la nulliparité, le travail prolongé et l’épisiotomie médiane.
Le pronostic fonctionnel à court terme des déchirures périnéales dépend de leur reconnaissance et de la qualité de leur réparation immédiate.
A long terme, les séquelles fonctionnelles anorectales sont fréquentes.
Les mesures préventives sont essentielles et comprennent une bonne conduite de l’accouchement (raccourcir la deuxième phase du travail, proscrire l’épisiotomie médiane, limiter les manœuvres dangereuses et les extractions instrumentales …) et la pratique d’une épisiotomie adéquate.
L’épisiotomie médiolatérale (qui est toujours préférable), réduit la fréquence des déchirures périnéales sévères immédiates.
1. Introduction :
Les déchirures obstétricales constituent une préoccupation quotidienne des obstétriciens.
Leur description et leur mode de réparation n’ont pas fondamentalement changé ces dernières années.
Les déchirures périnéales sévères sont heureusement rares et surviennent en moyenne dans 1 % des accouchements par voie basse.
2. Facteurs de risque :
Les facteurs de risque sont de trois ordres :
1) Facteurs maternels :
a) Primiparité :
Le périnée de la primipare est moins souple car il n’a pas encore été distendu. Soixante-quinze pour cent des déchirures obstétricales s’observent en effet au cours du premier accouchement qui joue un rôle déterminant dans la survenue ultérieure d’un trouble de la statique pelvienne ou d’une incontinence.
L’incidence des déchirures périnéales sévères serait deux à dix fois supérieure chez la primipare.
Les dégâts sont cumulatifs et la fréquence globale de l’incontinence augmente avec l’âge et la parité.
Le périnée de la multipare peut lui aussi être fragilisé par une déchirure antérieure réparée ou par une cicatrice d’épisiotomie ; il se constitue un “bloc cicatriciel” exposant la patiente à une nouvelle déchirure.
b) Texture du périnée :
– Le périnée peut être trop fragile ; soit œdématié par un travail prolongé, des touchers répétés ou une toxémie gravidique, soit constitutionnellement fragile, en particulier chez les femmes rousses.
– A l’inverse, un périnée trop résistant, se laissant mal distendre par le mobile fœtal, comme les périnées cicatriciels ou celui de la primipare âgée est également exposé aux déchirures.
c) Conformation du périnée :
– Il en est de même des périnées hypoplasiques. Il a en effet été montré qu’une distance entre l’anus et le bord inférieur de la symphyse pubienne inférieure à 5 ou 6 cm expose la parturiente à une déchirure grave malgré une épisiotomie préventive. Pour Musset, une distance anopubienne inférieure à 4 cm est une indication de césarienne prophylactique. Cette distance doit théoriquement être mesurée en dehors de la grossesse, ce qui est rarement fait en pratique.
– Un périnée anormalement distendu du fait d’une anomalie osseuse sous-jacente, comme dans l’exceptionnelle luxation congénitale bilatérale des hanches, qui entraîne un étirement périnéal par écartement des branches ischiopubiennes, est exposé aux déchirures.
De la même manière, le périnée postérieur peut être mis en tension du fait d’une ogive pubienne étroite, obligeant le fœtus à occuper la portion postérieure de l’excavation pelvienne.
2) Facteurs fœtaux :
a) Excès de volume fœtal :
Il fait craindre une déchirure périnéale lors du dégagement de la tête ou de l’épaule postérieure car le diamètre biacromial est souvent important chez les fœtus macrosomes (poids de naissance > 4 kg).
b) Présentations :
Certaines présentations peuvent être à l’origine de lésions périnéales du fait d’une mauvaise accommodation ; c’est le cas des :
– présentations céphaliques avec dégagement en occipitosacré (OS),
– présentations de la face,
– présentations du siège, où le dégagement de la tête est souvent brutal.
c) Accouchements rapides :
Les accouchements très rapides, en “boulet de canon”, souvent d’un enfant de petit volume, entraînent une distension brutale du périnée par une présentation souvent mal fléchie dont les diamètres sont augmentés. Celui-ci n’a pas le temps de s’assouplir et de s’amplier, et risque de se déchirer lors de sa mise en tension.
3) Facteurs opératoires :
a) Extractions instrumentales :
Les manœuvres instrumentales sont d’autant plus traumatisantes pour le périnée qu’elles sont brutales, que la présentation est haute, que la prise est asymétrique (dégagement en oblique), que les tissus sont œdématiés et que l’on effectue une grande rotation de la présentation.
Le forceps constitue dans toutes les séries un facteur de risque indépendant de déchirures périnéales sévères ou d’incontinence anale.
Les forceps à branches parallèles sont souvent responsables de déchirures en “rail”.
La ventouse apparaît moins traumatisante pour le périnée que le forceps.
Les déchirures sévères du périnée (deuxième et troisième degré) représentent 1 % des accouchements ; elles sont observées trois fois sur quatre après extraction instrumentale (spatules). L’épisiotomie doit être systématique lors d’une extraction par spatules.
b) Manœuvres obstétricales :
La manœuvre de Jacquemier (grande extraction du siège) provoque une distension périnéale trop rapide et trop précoce qui peut être préjudiciable.
c) Episiotomie médiane :
La réalisation d’une épisiotomie médiane est fortement corrélée à la survenue de déchirures périnéales sévères chez la primipare, comme l’ont démontré plusieurs études de cohortes. Le risque de déchirure du deuxième ou du troisième degré serait ainsi augmenté d’un facteur 2 à 3.
L’épisiotomie médiolatérale aurait en revanche un effet protecteur (cf infra).
d) Analgésie péridurale :
L’analgésie péridurale et l’allongement de la deuxième partie du travail ont également été incriminés par certains auteurs ; ces deux facteurs étant probablement liés entre eux et avec le taux d’extractions instrumentales.
e) Position de la parturiente :
La position de la parturiente lors de l’accouchement peut enfin avoir un rôle favorisant. Le risque de déchirure périnéale sévère semble majoré (multiplié par 7) dans les accouchements debout comparativement aux accouchements assis.
3. Formes anatomocliniques :
Les déchirures obstétricales récentes comprennent les lésions périnéales proprement dites mais également des déchirures vulvaires, vaginales ou cervicales fréquemment associées.
La fréquence de ces lésions associées justifie la pratique systématique d’un bilan rigoureux nécessitant souvent un examen sous valve, avant de réparer une déchirure périnéale.
1) Déchirures périnéales récentes :
Il est classique de distinguer les déchirures ouvertes et les déchirures fermées sortant théoriquement du cadre de la question.
Concernant les déchirures ouvertes, la classification française distingue trois degrés lésionnels. C’est celle que nous utilisons pour la suite de l’exposé.
Les Anglo-Saxons utilisent une classification selon quatre degrés lésionnels. Cette différence de terminologie peut être à l’origine de confusion dans la lecture des publications Anglo-Saxonnes.
Le tableau I rend compte de la correspondance entre les deux classifications.
a) Déchirures simples, incomplètes ou du premier degré (fig 1) :
Elles intéressent la peau anovulvaire, les muscles superficiels du périnée et la muqueuse vaginale en respectant le sphincter anal.
Elles débutent au niveau de la fourchette vulvaire et peuvent s’étendre sur un côté ou sur les deux côtés du vagin, formant alors une plaie triangulaire irrégulière, ou vers le bas en direction du sphincter anal.
Par ordre croissant de gravité, on distingue trois subdivisions :
– seules la peau et la muqueuse vaginale sont déchirées au niveau de la fourchette,
– le muscle bulbocaverneux et la partie ventrale du centre tendineux du périnée sont atteints,
– le centre tendineux du périnée est complètement rompu.
Le sphincter anal intact est perceptible au toucher rectal (l’index en “crochet” le fait saillir).
La tonicité du sphincter n’est pas toujours évidente à apprécier chez une patiente sous péridurale.
b) Déchirures périnéales complètes ou du deuxième degré (fig 2) :
En plus des déchirures précédemment décrites, le sphincter externe de l’anus est atteint.
La rupture est latérale et s’arrête au niveau de la marge anale. L’espace pelvirectal est béant, avec des lésions vaginales importantes, souvent bilatérales. Les plis radiés de l’anus sont effacés, l’extrémité latérale du sphincter n’est pas visualisable car rétractée dans sa gaine alors que l’extrémité médiale est facilement visualisée.
Le toucher rectal s’assure de l’intégrité de la paroi digestive, seule structure séparant alors vagin et canal anal.
c) Déchirures périnéales complètes et compliquées ou du troisième degré (fig 3) :
Dans ces déchirures, la paroi anale est rompue, mettant directement en communication vagin et rectum (atteinte de la cloison rectovaginale et de la muqueuse anale). L’anus est béant et forme avec le vagin un véritable cloaque.
Le toucher rectal évalue le niveau supérieur de la plaie digestive remontant en général jusqu’à 2 à 3 cm de la marge anale. La déchirure anale a la forme d’un “V” à pointe supérieure et ne pose pas de problème diagnostique.
La déchirure vaginale associée est souvent plus étendue en hauteur.
d) Cas particuliers :
– Déchirure centrale du périnée (fig 4) :
Cette forme anatomique est rare et se voit lorsque la tête vient buter au milieu du périnée lors de l’expulsion. Il s’agit d’une déchirure périnéale oblique, respectant un point cutané vers le vagin et vers le rectum. Elle se rencontre lors des présentations du bregma ou de la face.
– Déchirure sur épisiotomie :
. dans l’épisiotomie médiolatérale : elle complique une incision incomplète ou insuffisante, n’ayant que partiellement sectionné le muscle releveur. La déchirure débute au niveau du muscle bulbocaverneux, part à 90° du trajet de l’épisiotomie pour se diriger vers le sphincter strié de l’anus, qu’elle va rompre,
. dans l’épisiotomie médiane : elle prolonge le trajet de l’incision, atteignant le sphincter de manière quasi-systématique.
– Déchirure fermée (occulte) :
Il peut exister des lésions périnéales sous-jacentes importantes dites “à périnée intact”, c’est-à-dire sans déchirure cutanéomuqueuse (périnée “cache-misère”). En effet, il a été bien établi que les structures musculo-aponévrotiques sont les premières à céder.
Lorsqu’il y a rupture, elle intéresse chronologiquement les structures musculaires, puis le vagin et enfin la peau. L’existence d’éraillures vaginales isolées doit donc toujours faire suspecter l’existence de lésions périnéales sous-jacentes qui peuvent affecter les muscles, l’aponévrose périnéale, le centre tendineux du périnée ou l’appareil sphinctérien anal. La particulière gravité de ces lésions provient de la difficulté du diagnostic immédiat et des possibilités thérapeutiques nulles à distance. Le périnée perd sa tonicité et son élasticité du fait de la sclérose cicatricielle, la vulve devient béante aux dépens du périnée postérieur, le testing périnéal est déficitaire et la rééducation périnéale ne permet pas, à ce stade, une guérison complète car les lésions sont constituées.
2) Déchirures du sphincter anal :
Les lésions sphinctériennes anales d’origine obstétricale ont été évaluées par d’importantes séries prospectives et ont fait l’objet de nombreuses publications. Il faut distinguer les lésions ouvertes déjà évoquées dans le chapitre précédent et les lésions occultes, trois fois plus fréquentes, de diagnostic difficile.
Dans l’accouchement dit “normal” de la primipare, l’incidence des lésions sphinctériennes occultes de novo dépistées par l’échographie endorectale varie de 18 à 35 % selon les séries. Les lésions intéressent essentiellement le sphincter externe (secteur antérieur).
Les facteurs de risque individualisés sont l’application de forceps, la survenue d’une déchirure périnéale sévère, la réalisation d’une épisiotomie médiane, la pauciparité et l’allongement de la deuxième phase du travail. Neuf à 13 % des parturientes développent des urgences défécatoires et/ou une incontinence anale de novo.
En cas de déchirure périnéale complète ou compliquée, le pronostic fonctionnel à moyen et long termes reste réservé ; malgré la réparation immédiate, 85 % des patientes ont une atteinte échographique résiduelle du sphincter anal. Quarante-sept à 50 % d’entre elles présentent des manifestations d’incontinence ou d’impériosité persistantes.
Vingt ans après une rupture obstétricale du sphincter anal reconnue et réparée immédiatement, les symptômes proctologiques sont trois fois plus fréquents que dans un groupe témoin. Plus d’un quart des patientes présentent une incontinence anale.
3) Déchirures vulvaires et vaginales :
a) Déchirures vulvaires (fig 5) :
Les déchirures vulvaires sont, soit associées à une épisiotomie ou une déchirure périnéale et sont alors superficielles, soit isolées, sur périnée intact, et sont volontiers plus profondes et hémorragiques.
En effet, les lésions périnéales protègent la vulve. On distingue :
– les déchirures hyménéales, pratiquement constantes chez les primipares ; la destruction complète de l’hymen, à l’origine des caroncules myrtiformes, ne s’effectue qu’au cours du premier accouchement ;
– les déchirures clitoridiennes, latérales, pouvant intéresser le capuchon ou le frein clitoridien ; ces lésions sont hémorragiques, le plus souvent unilatérales ; elles peuvent fuser en arrière vers la région périméatique de l’urètre ; il est alors nécessaire de cathétériser l’urètre pour le repérer lors de la réparation chirurgicale ;
– les déchirures nymphéales : il s’agit le plus souvent d’une éraillure superficielle d’une petite lèvre, mais parfois d’une lésion plus sévère ; ces lésions peuvent fuser jusqu’à la face interne des grandes lèvres.
b) Déchirures vaginales :
Elles sont rarement isolées. Elles accompagnent le plus souvent une déchirure périnéale, sont toujours postérieures et parfois bilatérales, ou fusent à partir d’une épisiotomie au cours d’une extraction instrumentale. Leur réparation est le premier temps du traitement des déchirures obstétricales.
Les déchirures hautes, du dôme vaginal, sont exceptionnelles. Elles sont dues, soit à un traumatisme instrumental, soit à une déchirure cervicale qu’elles prolongent. Elles nécessitent un bilan soigneux, en milieu chirurgical. Si la lésion reste sous-péritonéale, sans rupture utérine associée, elle peut être suturée par voie basse. S’il existe une rupture utérine associée, il faut alors réaliser une laparotomie.
4) Déchirures cervicales (fig 6) :
Comme les déchirures vaginales hautes, elles nécessitent un bilan rigoureux. Il s’agit le plus souvent de déchirures cervicales isolées, sous-vaginales. Seules les déchirures hémorragiques nécessitent une suture.
Parfois, il s’agit d’exceptionnelles déchirures hautes favorisées par un travail long avec œdème cervical ou par les manœuvres d’extraction avant dilatation complète. Elles peuvent se compliquer de volumineux hématomes pelviens fusant dans le ligament large ou bien réaliser de véritables ruptures utérines, par propagation vers le corps utérin.
5) Formes compliquées (complications immédiates et précoces) :
a) Hémorragie :
Elle est en général due à une hémostase insuffisante. Les pertes sanguines sont souvent sous-estimées et peuvent être très importantes. Le bilan lésionnel initial est essentiel afin de ne pas méconnaître l’étendue de la déchirure vaginale (en particulier l’angle supérieur) dont la suture constitue le premier temps chirurgical.
Comme pour l’épisiotomie, la suture précoce est essentielle pour prévenir l’anémie du post-partum. Nous préconisons la délivrance dirigée (5 UI de Syntocinon en intraveineuse directe lors du dégagement des épaules) qui permet une délivrance plus rapide et moins hémorragique. Il est également possible de pratiquer une délivrance artificielle avec révision utérine de principe, chez les patientes bénéficiant d’une analgésie péridurale, afin de débuter plus rapidement la réparation. Enfin, l’hémostase élective à la pince, d’un vaisseau qui saigne en “jet”, permet de réduire les déperditions sanguines avant la réalisation de la suture chirurgicale.
b) Hématome périgénital ou puerpéral (thrombus génitaux) :
Il s’agit d’une collection sanguine siégeant dans le tissu cellulaire de la vulve, du vagin ou du paramètre et ayant tendance à diffuser sans aucune tendance spontanée à l’hémostase. Le point de départ est le plus souvent une rupture vasculaire vulvovaginale (veines vulvovaginales, bulbe vestibulaire). Dans le cadre des déchirures périnéales, ils sont d’apparition précoce et peuvent être vulvaires, vaginaux ou sous-périnéaux.
En cas d’hématome volumineux, de constitution rapide ou compliquée, le traitement doit être rapidement interventionniste (drainage chirurgical, embolisation). Il est médical dans les autres cas.
c) Douleur postopératoire :
C’est la complication la plus fréquente, mais les douleurs ne semblent pas plus importantes qu’après une épisiotomie. Ces phénomènes douloureux sont souvent dus à un simple œdème, régressant facilement sous traitement médical, ou à de petites éraillures négligées au niveau des petites lèvres et de la région clitoridienne, qui rendent les mictions du post-partum douloureuses.
Un hématome requérant un drainage chirurgical doit cependant être éliminé.
d) Infection :
Elle est favorisée par un hématome qui se surinfecte ou la présence d’un point transfixiant le rectum.
L’infection est responsable d’un lâchage des sutures dont le traitement initial relève de la cicatrisation dirigée. Une éventuelle reprise chirurgicale à distance peut être effectuée. Les cellulites graves à point de départ périnéal ont été décrites, mais restent exceptionnelles. Un abcès doit être évacué puis traité par soins locaux.
4. Technique de réparation :
1) Bilan des lésions et installation :
L’examen systématique du périnée, du vagin et du col, après la délivrance, doit être systématique afin d’établir un inventaire précis des lésions à traiter.
Cet examen nécessite une bonne analgésie et une exposition correcte :
– patiente installée en position gynécologique sur table,
– vessie vidée,
– utilisation de valves,
– éclairage adapté.
Un aide est souvent utile.
Le bilan périnéal et vulvaire est facile.
Dans tous les cas, il faut s’aider du toucher rectal.
Le dôme vaginal et le col sont plus difficiles à examiner.
Le toucher vaginal évalue la limite supérieure d’une déchirure vaginale, explore les culs-de-sac et le col à la recherche d’une brèche. Il est complété par l’inspection des culs-de-sac vaginaux. Il faut explorer les quatre culs-de-sac, en s’aidant pour cela d’une valve vaginale et d’un tampon monté sur une pince.
L’examen du col est souvent plus facile en saisissant la lèvre antérieure et la lèvre postérieure dans une pince de Museux.
Il faut réparer dans l’ordre : les déchirures cervicales et du dôme vaginal, les déchirures vaginales, vulvaires puis périnéales.
2) Réparation des déchirures périnéales :
a) Réparation des déchirures du premier degré :
Elle s’apparente à la réfection des épisiotomies. Mais ici, les berges tissulaires sont contuses et l’on résèque d’éventuels lambeaux mal vascularisés.
Pour l’ensemble des sutures périnéales, nous utilisons le Vicryl.
Le premier temps de réfection est le plan vaginal : nous l’effectuons par un surjet de Vicryl 0. Il est essentiel de bien suturer l’angle supérieur de la déchirure, afin d’obtenir une hémostase parfaite.
La suture vaginale est menée jusqu’à l’anneau hyménéal, qui constitue un repère important pour la symétrie.
Le deuxième temps est le rapprochement des muscles périnéaux par points séparés, simples ou en “X”, au Vicryl 1.
L’absence de point transfixiant est vérifiée par le toucher rectal.
Le troisième temps consiste à suturer la peau du périnée par points séparés de Blair-Donatti au Vicryl 00.
b) Réparation des déchirures du deuxième degré (fig 7) :
Le premier temps est la suture du sphincter strié anal.
Les deux extrémités sont repérées par des pinces de Kocher ou par un fil repère.
Son extrémité latérale, souvent rétractée, doit être recherchée le long du canal anal. Sa mise en traction retend les plis radiés de l’anus, qui s’étaient affaissés du fait de la rupture du sphincter. Il faut suturer les deux extrémités par deux points en “U” au Vicryl. Les fils de suture doivent prendre la gaine aponévrotique du sphincter.
Certains auteurs préconisent une suture du sphincter en “paletot” plutôt qu’une suture bout à bout afin d’améliorer la qualité de la réparation.
Les temps ultérieurs sont les mêmes que ceux de la réparation des déchirures du premier degré.
c) Réparation des déchirures du troisième degré (fig 8) :
Ici, la réparation commence par la suture de la paroi digestive. Nous la réalisons par points séparés. Il s’agit d’une suture de type digestif, prenant toute la paroi rectale et anale en ayant soin de bien charger la musculeuse. Les nœuds sont effectués à l’extérieur de la cavité digestive. Les points doivent être rapprochés, afin que la paroi soit parfaitement étanche.
Le dernier point est réalisé sur la marge anale. Les temps ultérieurs sont ceux d’une déchirure du deuxième degré.
Cette réparation est conduite sous antibioprophylaxie (céphalosporine ou bien ampicilline + acide clavulanique).
Les principales erreurs à éviter sont les suivantes :
– Installation incorrecte (mauvais éclairage, mauvaise exposition, mauvaise analgésie…) ; il ne faut pas hésiter à effectuer la réparation des déchirures complexes au bloc opératoire avec un aide opératoire si possible. Ne pas oublier que le pronostic fonctionnel des déchirures périnéales dépend de leur reconnaissance immédiate et de la qualité de leur réparation.
– Mauvaise suture de la partie supérieure des plaies vaginales, siège fréquent d’un petit saignement artériolaire. Les plaies vaginales peuvent être bilatérales ou s’étendre vers le fornix latéral et même remonter plus haut vers le méat urétral. Le bilan lésionnel doit être systématique et complet avant de débuter la réparation. Une suture incomplète favorise le passage des lochies dans l’espace sous-vaginal et donc l’infection secondaire.
– Embrochage du rectum dans la suture du plan musculaire périnéal. C’est l’erreur la plus fréquente du débutant qui justifie la réalisation systématique d’un toucher rectal de contrôle.
– Mauvaise “prise” du faisceau latéral du sphincter externe, qui tend à se rétracter dans sa gaine. A l’inverse, une dissection trop profonde des extrémités sphinctériennes peut fragiliser la suture musculaire.
– Suture trop superficielle de la paroi anale dans les déchirures compliquées. Suturer uniquement la muqueuse sans prendre les fibres du sphincter interne expose au risque de lâchage muqueux et de suppuration secondaire.
– L’opérateur débutant ne doit pas hésiter à faire appel à un praticien plus expérimenté en cas de réparation sphinctérienne jugée délicate. Il a même été suggéré par certains auteurs de différer une réparation sphinctérienne complexe imposant le recours à un spécialiste en chirurgie coloproctologique.
3) Réparation des lésions associées :
Les déchirures vulvaires, hormis quelques déchirures très superficielles, doivent également être réparées car elles peuvent être très hémorragiques et sources de dyspareunies. Elles sont suturées par points simples séparés au Vicryl rapide.
Les plaies cervicales, le plus souvent latérales et sous-péritonéales, peuvent être suturées par voie basse. La visualisation de l’angle supérieur nécessite un aide qui refoule la paroi vaginale à l’aide d’une valve et de deux pinces de type Museux, fixées sur chacune des berges et tirant le col vers l’extérieur. Le col est suturé par points séparés en “X” au Vicryl 0 ou 1, en prenant bien soin de réparer l’extrémité supérieure de la déchirure.
Les petites plaies non hémorragiques peuvent être respectées. A l’inverse, la plaie peut se propager vers le corps utérin réalisant alors une véritable rupture utérine ou se compliquer d’un hématome pelvien extensif du ligament large ; la réparation est toujours difficile et impose le plus souvent une laparotomie en urgence.
4) Soins postopératoires :
Les soins postopératoires, essentiellement locaux, sont communs à ceux préconisés après une épisiotomie :
– irrigations vaginales avec toilette périnéale biquotidienne, à l’aide d’une solution antiseptique ;
– toilette périnéale après chaque miction et chaque selle ;
– application locale d’éosine aqueuse à 2 %, port de sous-vêtements lâches pour éviter la macération, et surtout séchage de la cicatrice à l’aide d’un sèche-cheveux ; en cas de douleur ou d’œdème, l’application locale de chlorhydrate de benzydamine (OPALGYNE 0,1 % ® sol. vaginale) a un effet antalgique et anti-inflammatoire local :
[OPALGYNE 0,1 % ® sol vagin en récipient unidose : une administration vaginale 2 fois par jour pendant 3 jours. Introduire délicatement la canule dans le vagin et comprimer le flacon jusqu’à ce qu’il soit pratiquement vide.
Introduire la canule dans le vagin et comprimer le flacon afin d’en vider le contenu. Retirer la canule en maintenant la pression sur le flacon].
Dans le cadre des déchirures complètes ou compliquées : toute mesure favorisant une constipation est à proscrire, car elle durcit les selles qui deviennent traumatisantes pour les sutures, notamment lors de la première émission. Il est préférable d’obtenir des selles molles (laxatifs lubrifiants ou osmotiques) et de prescrire un régime sans résidu pendant 8 jours. L’antibioprophylaxie est recommandée en cas de plaie du canal anal.
Ultérieurement, une rééducation instrumentale de type biofeedback sera prescrite de manière quasi-systématique lors de la visite postnatale. L’existence d’un défect échographique du sphincter anal ne constitue pas une contre-indication.
5. Traitement préventif :
La prévention découle des facteurs de risque déjà décrits et reste primordiale.
– Elle passe par une bonne conduite de l’accouchement :
. il faut éviter un travail prolongé, qui œdématie et fragilise les tissus et raccourcir autant que possible la deuxième partie du travail,
. le dégagement du fœtus doit être progressif et il faut se méfier des déchirures inapparentes du noyau fibreux central du périnée qui sont aussi graves à long terme que les déchirures externes.
– Les manœuvres obstétricales potentiellement dangereuses doivent être réduites. Les applications instrumentales doivent être effectuées en respectant les recommandations actuelles :
. dilatation complète,
. vessie vidée,
. présentation parfaitement connue,
. pas d’extraction sur un fœtus engagé à la partie haute de l’excavation pelvienne,
. réalisation des grandes rotations par un opérateur expérimenté…
Les ventouses sont moins traumatisantes pour le périnée que les forceps.
– Les données concernant le rôle préventif de l’épisiotomie sont discordantes.
Les principales séries sont anglo-saxonnes et s’appliquent aux épisiotomies médianes rarement pratiquées en Europe.
Il existe une forte corrélation entre épisiotomie médiane et survenue d’une déchirure périnéale sévère. Ce type d’épisiotomie doit donc être proscrit. L’épisiotomie médiolatérale aurait en revanche un effet protecteur vis-à-vis du risque de déchirure périnéale sévère. Il semble que l’usage large de l’épisiotomie ne prévienne pas les déchirures périnéales sévères par rapport à un usage plus restreint et qu’un taux d’épisiotomie aux alentours de 30 % des accouchements soit raisonnable. Le rôle et les indications de l’épisiotomie sont discutés dans un autre chapitre.
– Ce risque périnéal a fait discuter par certains auteurs la césarienne prophylactique, non seulement en cas d’antécédent de déchirure grave du périnée mais également chez les primipares qui en font la demande.
6. Conclusion :
Les déchirures périnéales sévères devraient rester exceptionnelles (moins de 5 % des accouchements) et il faut insister sur leurs moyens de prévention : bonne conduite de l’accouchement, épisiotomie adéquate.
Le pronostic des déchirures, du moins à court et moyen termes, dépend de leur reconnaissance immédiate et de la qualité de leur réparation. Ceci souligne la nécessité d’une technique de réparation soigneuse réalisée par un opérateur entraîné.
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