Les déchirures périnéales surviennent dans 20 à 60 % des accouchements par voie basse.
Les lésions obstétricales du sphincter de l’anus (LOSA, déchirures sévères) concernent en moyenne 1 à 3 % des accouchements, avec une fréquence plus élevée chez la primipare selon les séries.
Les principaux facteurs de risque sont l’extraction instrumentale (surtout le forceps), le poids de naissance élevé, la nulliparité, l’allongement de la deuxième phase du travail et l’épisiotomie médiane.
Le pronostic fonctionnel à court terme dépend de la reconnaissance immédiate des lésions et de la qualité de la réparation.
À long terme, les séquelles fonctionnelles anorectales ne sont pas rares.
La prévention repose sur la conduite de l’accouchement : contrôle manuel du dégagement, limitation des extractions instrumentales et des manœuvres traumatisantes, pas d’épisiotomie systématique.
Lorsqu’une épisiotomie est indiquée, l’incision médiolatérale est la seule recommandée.
1. Introduction :
Les déchirures obstétricales sont une préoccupation quotidienne de l’obstétricien.
Leur description et leur mode de réparation ont peu changé.
En revanche, les pratiques de prévention (épisiotomie restrictive, protection périnéale manuelle) et la prise en charge post-opératoire ont évolué avec les recommandations du CNGOF (2018).
Les déchirures sévères restent rares, mais leur retentissement fonctionnel (incontinence anale, dyspareunie) et médico-légal justifie une réparation soigneuse par un opérateur entraîné.
2. Facteurs de risque :
Les facteurs de risque sont de trois ordres :
1) Facteurs maternels :
a) Primiparité :
Le périnée de la primipare est moins souple, car il n’a pas encore été distendu.
Environ 75 % des déchirures s’observent au cours du premier accouchement, qui joue un rôle déterminant dans la survenue ultérieure d’un trouble de la statique pelvienne ou d’une incontinence.
Le risque de déchirure sévère est de deux à dix fois supérieur chez la primipare selon les séries.
Les dégâts sont cumulatifs, et la fréquence de l’incontinence augmente avec l’âge et la parité.
Le périnée de la multipare peut aussi être fragilisé par une déchirure antérieure réparée ou par une cicatrice d’épisiotomie (« bloc cicatriciel »).
Un antécédent de LOSA expose à un risque de récidive (voir section 6).
b) Texture du périnée :
– Périnée fragile : œdématié (travail prolongé, touchers répétés, toxémie gravidique) ou constitutionnellement fragile.
– A l’inverse, un périnée trop résistant, qui se laisse mal distendre (périnée cicatriciel, primipare âgée), est également exposé.
c) Conformation du périnée :
– Périnée hypoplasique : une distance anopubienne inférieure à 5-6 cm a été associée à un risque accru de déchirure grave malgré l’épisiotomie. Certains auteurs ont proposé la césarienne prophylactique en dessous de 4 cm. Cette mesure doit théoriquement être prise en dehors de la grossesse, et sa valeur pronostique n’est pas validée en pratique courante.
– Périnée anormalement distendu par une anomalie osseuse sous-jacente (luxation congénitale bilatérale des hanches, exceptionnelle), ou mis en tension par une ogive pubienne étroite.
2) Facteurs fœtaux :
a) Excès de volume fœtal :
Il fait craindre une déchirure lors du dégagement de la tête ou de l’épaule postérieure (diamètre biacromial souvent augmenté chez les fœtus macrosomes, poids de naissance > 4 kg).
b) Présentations :
Les présentations à mauvaise accommodation exposent aux lésions périnéales :
– présentations céphaliques dégagées en occipitosacré (OS),
– présentations de la face,
– présentations du siège, où le dégagement de la tête est souvent brutal.
c) Accouchements rapides :
Les accouchements très rapides (« en boulet de canon »), souvent d’un enfant de petit volume, entraînent une distension brutale du périnée, qui n’a pas le temps de s’assouplir.
3) Facteurs opératoires :
a) Extractions instrumentales :
Elles sont d’autant plus traumatisantes pour le périnée qu’elles sont brutales, que la présentation est haute, que la prise est asymétrique, que les tissus sont œdématiés et qu’une grande rotation est réalisée.
Le forceps est un facteur de risque indépendant de LOSA et d’incontinence anale dans toutes les séries.
Les forceps à branches parallèles sont souvent responsables de déchirures en « rail ».
La ventouse est moins traumatisante pour le périnée, et les recommandations CNGOF invitent à la préférer lorsque c’est possible.
Les déchirures sévères sont observées environ trois fois sur quatre après extraction instrumentale.
b) Manœuvres obstétricales :
La manœuvre de Jacquemier (grande extraction du siège) provoque une distension périnéale trop rapide et trop précoce.
c) Episiotomie médiane :
Elle est fortement corrélée à la survenue de LOSA chez la primipare (risque multiplié par 2 à 3 dans plusieurs cohortes).
Elle doit être proscrite.
L’épisiotomie médiolatérale, correctement réalisée, n’expose pas à ce sur-risque.
d) Analgésie péridurale et allongement de la deuxième phase du travail :
Ces deux facteurs ont été incriminés, mais ils sont probablement liés entre eux et au taux d’extractions instrumentales.
Leur rôle indépendant reste discuté.
e) Position de la parturiente :
Les données sont hétérogènes. Certaines séries rapportent un sur-risque de déchirure sévère dans les accouchements debout, à interpréter avec prudence.
3. Formes anatomocliniques :
Les déchirures obstétricales récentes comprennent les lésions périnéales proprement dites mais aussi des déchirures vulvaires, vaginales ou cervicales fréquemment associées.
Cette fréquence justifie un bilan rigoureux, souvent sous valves, avant toute réparation périnéale.
1) Déchirures périnéales récentes :
a) Classifications :
Deux classifications coexistent, ce qui peut prêter à confusion à la lecture des publications.
Classification française (3 degrés) :
– 1er degré (simple, incomplète) : peau, muscles superficiels, muqueuse vaginale, sphincter anal respecté.
– 2e degré (complète) : atteinte du sphincter externe de l’anus.
– 3e degré (complète compliquée) : atteinte de la muqueuse anale, avec communication vagin-rectum.
Classification de Sultan / RCOG (4 degrés), recommandée pour la description et la traçabilité :
– Degré 1 : lésion de la peau périnéale seule.
– Degré 2 : atteinte des muscles périnéaux, sphincter anal respecté.
– Degré 3a : atteinte de moins de 50 % de l’épaisseur du sphincter externe.
– Degré 3b : atteinte de plus de 50 % de l’épaisseur du sphincter externe.
– Degré 3c : atteinte du sphincter externe et du sphincter interne.
– Degré 4 : atteinte du sphincter externe, du sphincter interne et de l’épithélium anal.
Correspondance approximative :
– 1er degré français = degrés 1 et 2 de Sultan.
– 2e degré français = degrés 3a, 3b et 3c.
– 3e degré français = degré 4.
En cas de doute sur le degré d’une lésion sphinctérienne, il est préférable de classer dans le degré supérieur. Le terme « LOSA » désigne les degrés 3 et 4.
b) Déchirures simples, incomplètes ou du premier degré (fig 1) :
Elles intéressent la peau anovulvaire, les muscles superficiels du périnée et la muqueuse vaginale, en respectant le sphincter anal.
Elles débutent à la fourchette vulvaire et peuvent s’étendre sur un ou deux côtés du vagin (plaie triangulaire irrégulière) ou vers le bas en direction du sphincter.
Par ordre croissant de gravité :
– seules la peau et la muqueuse vaginale sont déchirées à la fourchette,
– le muscle bulbocaverneux et la partie ventrale du centre tendineux du périnée sont atteints,
– le centre tendineux du périnée est complètement rompu.
Le sphincter intact est perceptible au toucher rectal (l’index en « crochet » le fait saillir). Sa tonicité est parfois difficile à apprécier sous péridurale.
c) Déchirures périnéales complètes ou du deuxième degré (fig 2) :
Le sphincter externe est atteint.
La rupture est latérale et s’arrête à la marge anale.
Les plis radiés de l’anus sont effacés.
L’extrémité latérale du sphincter, rétractée dans sa gaine, n’est pas visualisable, alors que l’extrémité médiale l’est facilement.
Les lésions vaginales sont importantes, souvent bilatérales.
Le toucher rectal s’assure de l’intégrité de la paroi digestive, seule structure séparant alors vagin et canal anal.
d) Déchirures complètes et compliquées ou du troisième degré (fig. 3) :
La paroi anale est rompue (cloison rectovaginale et muqueuse anale), ce qui met directement en communication le vagin et le rectum.
L’anus est béant et forme avec le vagin un véritable cloaque.
Le toucher rectal évalue la limite supérieure de la plaie digestive, en général à 2 ou 3 cm de la marge anale.
La déchirure anale a la forme d’un « V » à pointe supérieure.
La déchirure vaginale associée est souvent plus étendue en hauteur.
e) Cas particuliers :
– Déchirure centrale du périnée (fig. 4) : rare, elle survient lorsque la tête bute au milieu du périnée.
Il s’agit d’une déchirure oblique qui respecte un pont cutané vers le vagin et vers le rectum.
Elle se rencontre dans les présentations du bregma ou de la face.
– Déchirure sur épisiotomie :
. dans l’épisiotomie médiolatérale, elle complique une incision incomplète ou insuffisante, n’ayant que partiellement sectionné le muscle releveur. Elle part à 90° du trajet de l’épisiotomie vers le sphincter anal, qu’elle peut rompre ;
. dans l’épisiotomie médiane, elle prolonge le trajet de l’incision et atteint le sphincter de manière quasi systématique.
– Déchirure fermée (occulte) : des lésions sous-jacentes importantes peuvent exister sur un périnée cutanéomuqueux intact (périnée « cache-misère »).
Les structures musculo-aponévrotiques sont les premières à céder, puis le vagin, et enfin la peau.
Des éraillures vaginales isolées doivent donc toujours faire rechercher une lésion périnéale sous-jacente (muscles, aponévrose, centre tendineux, sphincter anal).
Ces lésions sont graves par la difficulté du diagnostic immédiat et par la pauvreté des possibilités thérapeutiques à distance : le périnée perd sa tonicité, la vulve devient béante, et la rééducation ne permet plus une guérison complète.
2) Déchirures du sphincter anal :
Il faut distinguer les lésions ouvertes (décrites ci-dessus) et les lésions occultes, de diagnostic difficile et plus fréquentes.
– Après un accouchement « normal » de primipare, l’échographie endoanale dépiste des lésions sphinctériennes occultes de novo dans 18 à 35 % des cas selon les séries ; elles touchent essentiellement le sphincter externe (secteur antérieur).
– Les facteurs de risque identifiés sont le forceps, une déchirure périnéale sévère, l’épisiotomie médiane, la pauciparité et l’allongement de la deuxième phase du travail. Environ 9 à 13 % des parturientes développent des urgences défécatoires ou une incontinence anale de novo.
– Après LOSA réparée, le pronostic fonctionnel à moyen et long terme reste réservé : jusqu’à 85 % des patientes gardent un défect échographique résiduel, et 47 à 50 % ont des manifestations d’incontinence ou d’impériosité persistantes dans certaines séries.
D’autres sources, dont le RCOG, rapportent que 60 à 80 % des patientes sont asymptomatiques après réparation. Cet écart tient aux définitions, aux délais de suivi et aux populations étudiées.
– Vingt ans après une rupture sphinctérienne reconnue et réparée, les symptômes proctologiques sont trois fois plus fréquents que chez les témoins, et plus d’un quart des patientes présentent une incontinence anale.
3) Déchirures vulvaires et vaginales :
a) Déchirures vulvaires (fig. 5) :
Elles sont soit associées à une épisiotomie ou à une déchirure périnéale (et alors superficielles), soit isolées sur périnée intact (et volontiers plus profondes et hémorragiques).
On distingue :
– les déchirures hyménéales, pratiquement constantes chez la primipare (la destruction complète de l’hymen, à l’origine des caroncules myrtiformes, s’effectue au premier accouchement) ;
– les déchirures clitoridiennes, latérales, le plus souvent unilatérales et hémorragiques. Elles peuvent fuser vers la région périméatique : il faut alors cathétériser l’urètre pour le repérer lors de la réparation ;
– les déchirures nymphéales, le plus souvent superficielles, parfois plus sévères et étendues à la face interne des grandes lèvres.
b) Déchirures vaginales :
Elles sont rarement isolées.
Elles accompagnent le plus souvent une déchirure périnéale, sont toujours postérieures, parfois bilatérales, ou fusent à partir d’une épisiotomie lors d’une extraction instrumentale.
Leur réparation est le premier temps du traitement.
Les déchirures hautes du dôme vaginal sont exceptionnelles (traumatisme instrumental ou prolongement d’une déchirure cervicale).
Elles nécessitent un bilan soigneux en milieu chirurgical.
Une lésion sous-péritonéale sans rupture utérine peut être suturée par voie basse.
En cas de rupture utérine associée, une laparotomie est nécessaire.
4) Déchirures cervicales (fig. 6) :
Elles nécessitent un bilan rigoureux.
Il s’agit le plus souvent de déchirures isolées, sous-vaginales, dont seules les formes hémorragiques justifient une suture.
Exceptionnellement, des déchirures hautes sont favorisées par un travail long avec œdème cervical ou par une extraction avant dilatation complète.
Elles peuvent se compliquer d’hématomes pelviens fusant dans le ligament large ou d’une rupture utérine par propagation au corps utérin.
5) Formes compliquées (complications immédiates et précoces) :
a) Hémorragie :
Elle est en général due à une hémostase insuffisante.
Les pertes sont souvent sous-estimées.
Le bilan lésionnel initial est essentiel pour ne pas méconnaître l’étendue de la déchirure vaginale (en particulier l’angle supérieur), dont la suture constitue le premier temps chirurgical.
Une suture précoce prévient l’anémie du post-partum.
La délivrance dirigée par oxytocine (5 à 10 UI en IV lente ou IM lors du dégagement des épaules) permet une délivrance plus rapide et moins hémorragique.
Chez les patientes sous péridurale, une délivrance artificielle avec révision utérine peut être pratiquée pour débuter plus tôt la réparation.
L’hémostase élective à la pince d’un vaisseau qui saigne « en jet » réduit les pertes avant la suture.
b) Hématome périgénital ou puerpéral (thrombus génital) :
Collection sanguine du tissu cellulaire de la vulve, du vagin ou du paramètre, sans tendance spontanée à l’hémostase.
Le point de départ est le plus souvent une rupture vasculaire vulvovaginale.
Il est précoce dans le cadre des déchirures périnéales et peut être vulvaire, vaginal ou sous-périnéal.
En cas d’hématome volumineux, de constitution rapide ou compliqué, le traitement doit être rapidement interventionnel (drainage chirurgical, embolisation).
Il est médical dans les autres cas.
c) Douleur postopératoire :
C’est la complication la plus fréquente, sans plus d’intensité qu’après une épisiotomie.
Elle est souvent due à un simple œdème, ou à de petites éraillures négligées des petites lèvres et de la région clitoridienne, qui rendent les mictions douloureuses.
Un hématome requérant un drainage doit être éliminé.
d) Infection :
Elle est favorisée par un hématome qui se surinfecte ou par un point transfixiant le rectum.
Elle est responsable d’un lâchage des sutures, dont le traitement initial relève de la cicatrisation dirigée.
Une reprise chirurgicale à distance est possible.
Les cellulites graves à point de départ périnéal sont exceptionnelles.
Un abcès doit être évacué puis traité par soins locaux.
4. Technique de réparation :
1) Bilan des lésions et installation :
L’examen du périnée, du vagin et du col après la délivrance est systématique, afin d’établir un inventaire précis des lésions.
Il nécessite :
– une bonne analgésie,
– une patiente en position gynécologique sur table,
– une vessie vidée,
– des valves et un éclairage adaptés,
– un aide si possible.
Le toucher rectal est indispensable.
Le toucher vaginal évalue la limite supérieure d’une déchirure vaginale, explore les culs-de-sac et le col.
Il est complété par l’inspection des quatre culs-de-sac à la valve et au tampon monté.
L’examen du col est facilité par la prise des deux lèvres dans des pinces de Museux.
Les réparations se font dans l’ordre : déchirures cervicales et du dôme vaginal, déchirures vaginales, vulvaires, puis périnéales.
Les LOSA (degrés 3 et 4) doivent être réparées au bloc opératoire, sous analgésie adaptée (locorégionale de préférence), avec un éclairage et une exposition suffisants, par un opérateur formé à la réparation sphinctérienne.
2) Réparation des déchirures périnéales :
a) Déchirures du premier degré (français) :
Elles s’apparentent à la réfection d’une épisiotomie.
Les berges étant contuses, on résèque d’éventuels lambeaux mal vascularisés.
Le fil utilisé est synthétique résorbable (polyglactine).
– Premier temps : plan vaginal, en surjet de polyglactine 0. Il est essentiel de bien suturer l’angle supérieur de la déchirure pour obtenir une hémostase parfaite. La suture est menée jusqu’à l’anneau hyménéal, repère de symétrie.
– Deuxième temps : rapprochement des muscles périnéaux, en surjet continu (technique recommandée par le CNGOF, grade A, pour l’épisiotomie et les déchirures du deuxième degré au sens de Sultan) ou par points séparés.
– Troisième temps : plan cutané, par surjet intradermique ou points séparés.
L’absence de point transfixiant est vérifiée par le toucher rectal.
b) Déchirures du deuxième degré (français) (fig. 7) :
Le premier temps est la suture du sphincter externe.
Les deux extrémités sont repérées par des pinces de Kocher ou un fil repère.
L’extrémité latérale, souvent rétractée, est recherchée le long du canal anal. Sa mise en traction retend les plis radiés.
Les fils doivent prendre la gaine aponévrotique du sphincter.
Les temps ultérieurs sont ceux de la réparation du premier degré.
– La suture peut être bout à bout ou en « paletot » (overlap). Selon le RCOG, les deux techniques sont acceptables, l’overlap n’étant réalisable qu’en cas de rupture complète du sphincter externe.
– Le fil recommandé est un monofilament résorbable (PDS 3-0) ou une polyglactine 2-0.
– Les points en « 8 » sont à éviter (hémostatiques, risque d’ischémie tissulaire).
– En cas d’atteinte du sphincter interne (3c), celui-ci est réparé séparément, sans overlap, avant le sphincter externe
c) Déchirures du troisième degré (français) (fig. 8) :
La réparation commence par la suture de la paroi digestive, par points séparés de type digestif, prenant toute la paroi rectale et anale en chargeant bien la musculeuse.
Les nœuds sont faits à l’extérieur de la cavité digestive.
Les points sont rapprochés pour obtenir une paroi étanche.
Le dernier point est réalisé sur la marge anale. Les temps ultérieurs sont ceux d’une déchirure du deuxième degré.
Erreurs à éviter :
– Installation incorrecte (éclairage, exposition, analgésie). Il ne faut pas hésiter à réparer les déchirures complexes au bloc avec un aide. Le pronostic fonctionnel dépend de la reconnaissance immédiate et de la qualité de la réparation.
– Mauvaise suture de la partie supérieure des plaies vaginales, siège fréquent d’un saignement artériolaire. Les plaies peuvent être bilatérales ou remonter vers le fornix latéral et le méat urétral. Une suture incomplète favorise le passage des lochies dans l’espace sous-vaginal et l’infection secondaire.
– Embrochage du rectum dans la suture du plan musculaire périnéal : erreur la plus fréquente du débutant, qui justifie un toucher rectal de contrôle systématique.
– Mauvaise prise du faisceau latéral du sphincter externe, qui tend à se rétracter dans sa gaine. À l’inverse, une dissection trop profonde des extrémités peut fragiliser la suture.
– Suture trop superficielle de la paroi anale : suturer la seule muqueuse sans prendre les fibres du sphincter interne expose au lâchage et à la suppuration secondaire.
– Ne pas demander l’aide d’un opérateur plus expérimenté en cas de réparation sphinctérienne délicate. Une réparation complexe peut être différée et confiée à un spécialiste (chirurgie colorectale).
3) Réparation des lésions associées :
– Les déchirures vulvaires, hormis les plus superficielles, sont réparées (risque hémorragique, dyspareunie), par points séparés de polyglactine à résorption rapide.
– Les plaies cervicales, le plus souvent latérales et sous-péritonéales, peuvent être suturées par voie basse. La visualisation de l’angle supérieur nécessite un aide qui refoule la paroi vaginale à la valve, et deux pinces de Museux qui tirent le col. Le col est suturé par points séparés en « X » au fil résorbable 0 ou 1, en réparant bien l’extrémité supérieure.
– Les petites plaies cervicales non hémorragiques peuvent être respectées. En cas de propagation au corps utérin (rupture utérine) ou d’hématome extensif du ligament large, une laparotomie en urgence est le plus souvent nécessaire.
4) Soins postopératoires :
Soins locaux communs à ceux de l’épisiotomie :
– toilette périnéale biquotidienne et après chaque miction et chaque selle,
– sous-vêtements lâches pour éviter la macération,
– séchage de la cicatrice (sèche-cheveux, air tiède),
– en cas de douleur ou d’œdème, le chlorhydrate de benzydamine en solution vaginale (OPALGYNE 0,1 % ® sol. vaginale) peut être utilisé : une administration vaginale 2 fois par jour pendant 3 jours (introduire délicatement la canule dans le vagin et comprimer le flacon).
Analgésie : paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens en l’absence de contre-indication.
[OPALGYNE 0,1 % ® sol vagin en récipient unidose : une administration vaginale 2 fois par jour pendant 3 jours. Introduire délicatement la canule dans le vagin et comprimer le flacon jusqu’à ce qu’il soit pratiquement vide.
Introduire la canule dans le vagin et comprimer le flacon afin d’en vider le contenu. Retirer la canule en maintenant la pression sur le flacon].
Après LOSA (déchirures complètes ou compliquées) :
– Éviter toute constipation, les selles dures étant traumatisantes pour la suture. Les laxatifs (osmotiques ou lubrifiants) sont recommandés pendant la période post-opératoire (en pratique 10 à 14 jours), sans ajout systématique d’agents de charge (RCOG).
– Antibiotiques : le RCOG recommande une antibiothérapie à large spectre (dose per-opératoire, éventuellement prolongée). Le CNGOF n’émet pas de recommandation spécifique, et les preuves (un essai randomisé de petite taille dans la revue Cochrane) restent limitées. Le schéma local prévaut : céphalosporine, ou amoxicilline-acide clavulanique en cas de plaie du canal anal.
– Sonde urinaire le temps de la récupération sensitive après analgésie locorégionale (en pratique jusqu’à 24 h).
– Rééducation : une rééducation périnéale (biofeedback instrumental) est proposée de façon quasi systématique lors de la visite postnatale. La kinésithérapie et les exercices du plancher pelvien sont à proposer pendant 6 à 12 semaines après la réparation. Un défect échographique du sphincter n’est pas une contre-indication.
– Suivi : consultation à 6-12 semaines, avec évaluation clinique et fonctionnelle (incontinence, urgences, dyspareunie), complétée au besoin par une échographie endo-anale et une manométrie.
5. Traitement préventif :
La prévention découle des facteurs de risque et reste primordiale.
– Conduite de l’accouchement :
. éviter un travail prolongé, qui œdématie et fragilise les tissus, et raccourcir autant que possible la deuxième phase ;
. contrôle manuel du dégagement de la tête et soutien du périnée postérieur : recommandé pour réduire le risque de LOSA (CNGOF 2018, grade C) ;
. dégagement progressif du fœtus ; les déchirures inapparentes du noyau fibreux central du périnée sont aussi graves à long terme que les déchirures externes ;
. les compresses chaudes sur le périnée en deuxième phase et le massage périnéal anténatal sont des mesures proposables, dont les données sont d’un niveau de preuve modéré (Cochrane).
– Limiter les manœuvres à risque. Les applications instrumentales respectent les conditions classiques :
. dilatation complète,
. vessie vidée,
. présentation parfaitement connue,
. pas d’extraction sur un fœtus engagé à la partie haute de l’excavation,
. grandes rotations réservées à un opérateur expérimenté.
La ventouse est à préférer au forceps lorsque c’est possible (CNGOF).
– Épisiotomie :
. Elle n’est pas recommandée au cours d’un accouchement normal pour réduire le risque de LOSA (CNGOF 2018, grade A).
. En cas d’accouchement instrumental, une épisiotomie peut être indiquée pour éviter une LOSA (grade C).
. Lorsqu’elle est réalisée, l’incision est médiolatérale (grade B), avec un angle de 60° au moment de l’incision, pour obtenir un angle d’environ 45° après l’accouchement.
. Son indication doit être expliquée à la patiente et son accord recueilli.
. L’épisiotomie médiane est à proscrire.
. Il n’existe plus de taux cible d’épisiotomie : une politique restrictive n’a pas été associée à une hausse des LOSA.
– Césarienne : la césarienne programmée en prévention primaire des lésions ou dysfonctions périnéales n’est pas recommandée (CNGOF 2018, grade B). Elle peut être discutée au cas par cas en cas d’antécédent de LOSA symptomatique (voir section 6).
6. Accouchement après antécédent de LOSA :
– Le risque de nouvelle LOSA est d’environ 5 à 7 % lors de la grossesse suivante (RCOG).
– Le mode d’accouchement est discuté en consultation, après évaluation clinique et fonctionnelle (symptômes d’incontinence anale, échographie endoanale, manométrie si besoin).
– Une césarienne programmée est à proposer en cas d’incontinence anale symptomatique persistante, ou de défect sphinctérien significatif ou d’anomalie manométrique.
– En l’absence de symptômes et d’anomalie objective, l’accouchement par voie basse reste possible, avec information de la patiente sur le risque de récidive et sur le recours éventuel à une épisiotomie médiolatérale, décidée au cas par cas.
7. Conclusion :
Les déchirures périnéales sévères devraient rester exceptionnelles.
Leur prévention repose sur la conduite de l’accouchement (contrôle manuel du dégagement, limitation des extractions instrumentales) et sur une épisiotomie médiolatérale restreinte, réservée aux indications précises.
Le pronostic, à court et moyen terme, dépend de leur reconnaissance immédiate et de la qualité de la réparation, par un opérateur entraîné, au bloc opératoire pour les LOSA.
Le suivi post-natal (rééducation, évaluation fonctionnelle) et la discussion du mode d’accouchement suivant font partie intégrante de la prise en charge.
Sources :
RPC CNGOF 2018 : Prévention et protection périnéale en obstétrique (texte court)
RPC CNGOF 2018 : Déchirures périnéales obstétricales et épisiotomie, aspects techniques
Synthèse Gynerisq des RPC CNGOF 2018
RCOG Green-top Guideline n° 29 : Management of Third- and
Clinical practices in the management and follow-up of obstetric anal sphincter injuries (EJOGRB)
Évolution du taux d’épisiotomies et des LOSA depuis les recommandations de 2018
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EpisiotomieEpisiotomie
