1. Chimiothérapie :
1) Néo-adjuvante :
Haut potentiel métastatique :
– tumeur très infiltrante, grade II-III de SBR (cancers indifférenciés),
– grosse tumeur > 5 cm,
– poussée évolutive (Pev2- Pev3),
– atteinte ganglionnaire massive.
Nb : Une thérapie ciblée (anti HER2) est associée à la chimiothérapie dans le cas de cancer HER2 positif.
2) Adjuvante :
a) Cancers considérés comme “agressifs” :
– envahissement ganglionnaire (N+),
– facteurs de risque métastatique :
. âge de la patiente < 35-40 ans,
. tumeurs ≥ pT2,
. grade SBR III,
. grade SBR II proliférante (avec un Ki67 > 20 %),
. récepteurs hormonaux négatifs (récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone).
b) Cancers “triple négatif”
c) Cancers HER2 positifs
3) Chimiotherapie exclusive ± radiotherapie :
C’est généralement le seul traitement envisageable dans les stades avancés, inopérables et très évolués :
– formes polymétastatiques,
– formes inflammatoires aiguës (mastite carcinomateuse),
– formes récidivantes,
– squirrhes.
2. Radiothérapie :
1) Irradiation de la glande mammaire :
a) Cette irradiation est systématique en cas de traitement conservateur +++.
On peut cependant éviter la radiothérapie après conservateur dans le cas particulier suivant :
. âge ≥ 70 ans + tumeur ≤ 2 cm (pT1),
. pas d’atteinte des ganglions lymphatiques,
. RH positifs et patiente sous hormonothérapie.
b) Radiothérapie exclusive :
Dans certains cas (cancers métastatiques d’emblée, localement avancés, femmes âgées) : le traitement consiste en une chimiothérapie et/ou hormonothérapie suivie d’une irradiation.
2) Irradiation de la paroi thoracique (après mastectomie) :
Elle est indiquée principalement en cas de :
– tumeur volumineuse, de stade T3 (> 5 cm),
– tumeur multifocale,
– tumeur profonde : bande de résection (espace séparant le pôle de la tumeur de la paroi) inférieure à 1 cm,
– atteinte ganglionnaire, quelque soit le stade,
– tumeur de grade III de SBR,
– d’atteinte cutanée ou musculaire à l’examen histologique, d’envahissement de la paroi thoracique,
– envahissement du mamelon.
3) Irradiation des aires ganglionnaires :
a) Ganglions axillaires :
Actuellement elle est indiquée :
– si le curage n’a pas été réalisé,
– si le curage est insuffisant,
– si l’envahissement est massif (plus de 3 ganglions +).
b) Chaîne mammaire interne :
L’irradiation est indiquée :
– en cas d’atteinte axillaire,
– dans les tumeurs rétro-mamelonnaires et internes.
3. Hormonothérapie :
Elle est efficace lorsque les récepteurs hormonaux sont positifs pour les œstrogènes et/ou la progestérone.
* Le tamoxifène peut être prescrit à titre palliatif en cas de métastases osseuses, cutanées, pleurales, mais aussi à titre adjuvant.
* Les anti-aromatases sont utilisés uniquement chez les femmes ménopausées.
1) Femme non ménopausée :
Les anti-estrogènes : tamoxifène (Nolvadex ®) sont le plus souvent proposés pour une durée de 5 ans.
2) Femme ménopausée :
– les anti-aromatases : anastrozole : arimidex ®, létrozole : Fémara ®), sont le plus souvent proposés comme premier traitement pour une durée de 5 ans ou pendant 2 ans, suivi par un traitement par tamoxifène (pour un total de 5 ans de thérapie hormonale).
– Les anti-estrogènes peuvent être proposés pendant 2 à 3 ans, suivis d’un inhibiteur de l’aromatase (pour un total de 5 ans de thérapie hormonale) ou, seuls, pendant 5 ans.
4. Thérapie ciblée : Trastuzumab (Herceptin ®) :
1) Indications : “surexpression tumorale de HER2”
– Utilisation adjuvante, après chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie,
– cancer du sein métastatique.
La particularité de ce “traitement ciblé” est qu’il faut l’associer à la chimiothérapie, car celle-ci le potentialise.
2) Timing :
– Cancer non métastatique HER2 positif : le traitement est démarré quasi-systématiquement en association avec la chimiothérapie, que celle-ci ait lieu avant ou après la chirurgie ; il est poursuivi même après l’arrêt de la chimiothérapie, pour une durée totale d’un an.
– Cancer du sein métastatique HER2 positif : il est utilisé au long cours.
