Le frottis cervico-vaginal (FCV) ou test de Papanicolaou, actuellement appelé frottis cervico-utérin (FCU), est un examen de dépistage du cancer du col utérin dont le principe repose sur l’analyse microscopique de lames cellulaires après recueil des cellules du col utérin.
La période idéale : période préovulatoire (col ouvert).
1. Matériel utilisé :
– spéculums (différentes tailles), gants,
– lames microscopiques, crayon,
– tampons,
– spray fixateur ou solution alcoolique,
– dispositifs de prélèvements :
. spatule d’Ayre,
. cytobrosse type Cytobrush (balayette) ou à défaut écouvillon (coton-tige),
. trident type Cervex-Brush ®.
Nb : l’écouvillon pour le prélèvement endocervical est déconseillé. S’il est tout de même utilisé, on recommande de le mouiller avec une solution saline avant le prélèvement.
Les références de la patiente sont écrites au crayon sur l’extrémité dépolie de la lame.
Prélèvement exocol avec spatule d’Ayre :
– la pointe de la spatule est insérée dans l’orifice.
Avec une pression légère et un changement de main en cours de rotation, la spatule exécute un tour de 360° ;
– l’extrémité arrondie de la spatule est utilisée chez les multipares, tandis que l’extrémité allongée est destinée aux nullipares ;
– la jonction pavimento-cylindrique doit être raclée entièrement. Si un ectropion important est présent, il faut racler l’exocol séparément.
Prélèvement endocol avec la cytobrosse (cytobrush) :
– la cytobrosse est inséré jusqu’aux deux tiers dans l’endocol et réalise une rotation douce de 90 à 180° ;
– le Cytobrush est immédiatement roulé et non essuyé sur la lame ;
– ces mouvements doivent être faits sans zigzag et sans pression pour obtenir un frottis étalé uniformément.
Prélèvement exocol-endocol avec le Trident (Cervex-Brush ®) :
Les cellules exo et endocervicales sont prélevées simultanément : les longs poils collectent les cellules endocervicales et les courts, les cellules exocervicales.
– les longs poils sont positionnés dans l’endocol ;
– avec une pression délicate, on tourne 5 fois la brosse dans le sens des aiguilles d’une montre, entre le pouce et l’index ;
– l’échantillon est étalé sur la lame en deux mouvements en utilisant les deux côtés de la brosse.
2. Technique de prélèvement :
– mise en place du spéculum :
– visualisation du col utérin : moucher le col prudemment avec une pince longuette et coton hydrophile pour le débarrasser d’un excès de mucus, de sang ou de pertes,
– on débute par :
1) Prélèvement exocervical : spatule d’Ayre ou le trident (Cervex-Brush ®) :
Avec l’extrémité bilobée de la spatule d’Ayre ou bien avec le trident, on balaye toute la surface du col dans un mouvement circulaire et en un seul passage.
Etalement sur lame du prélèvement exocervical.
2) Prélèvement endocervical :
L’instrument à utiliser sera adapté à la zone de jonction) : spatule d’Ayre ou écouvillon ou cytobrosse ou trident : on cathétérise le canal endocervical sur un centimètre environ avec un prudent mouvement de rotation.
Etalement sur lame du prélèvement endocervical.
Chaque prélèvement est fixé immédiatement à l’aide du spray fixateur tenu à 30 cm de la lame. Après le prélèvement, le frottis doit sécher complètement.
Nb : la combinaison : spatule d’Ayre (exocol) – cytobrosse (endocol) est la technique idéale lors des jonctions hautes (souvent post-ménopausiques), après une chirurgie cervicale ou lors d’ectropion étendu.
La présence d’une lésion cervicale suspecte est une contre-indication au dépistage.
Dans ce cas, les patientes doivent être orientées directement pour une colposcopie et/ou une biopsie.
3. Indicateurs de la qualité du frottis :
Le matériel cellulaire, prélevé en priorité dans la zone de transformation, sera étalé sur la lame en une fine couche homogène et fixé aussi vite que possible.
Un bon frottis contiendra des cellules endo- et exocervicales.
4. Facteurs diminuant la qualité du frottis cervico-vaginal :
– Pertes de sang importantes.
– Infection/inflammation vaginale.
– Atrophie génitale sévère (ménopause).
– Grossesse et allaitement.
– Manœuvre physique ou irritation chimique préalables comme :
. toucher vaginal avant le frottis ou rapport sexuel dans les heures qui précèdent,
. lubrifiant, douche vaginale (dans les 24 h),
. ovules vaginaux (dans les 48 h),
. frottis ou chirurgie cervicale dans les 3 mois.
– Radiothérapie.
5. Adresser au laboratoire :
– un prélèvement sur lame : lames, ordonnances, feuille de renseignements pour le cytologiste sont introduites dans une enveloppe et remises à la patiente pour les déposer au laboratoire,
– ou bien un prélèvement sur conservateur cellulaire liquide : laver le trident ou la cytobrosse dans le pot contenant le liquide.
– bien renseigner le cytologiste : âge de la patiente, DDR, motif du frottis, contexte clinique (atrophie, cervicite, prolapsus…).
6. Echecs du FCV :
Les raisons de l’échec du FCV sont les suivantes :
– des prélèvements défectueux :
. une inadéquation entre morphologie cervicale et instruments de prélèvements (ex. : spatule d’Ayre avec jonction endocervicale),
. des cellules épithéliales non visibles (présence de sang, de glaire),
– un défaut d’étalement et de fixation,
– une erreur de lecture par le cytologiste,
– une erreur de lecture du compte-rendu du cytologiste par le clinicien.
7. Périodicité du dépistage :
Depuis l’actualisation des recommandations de la HAS du 11 juillet 2019, la stratégie de dépistage du cancer du col utérin dépend de l’âge de la patiente :
1) Femmes de 25 à 29 ans :
– dépistage par examen cytologique (FCU),
– 2 frottis à 1 an d’intervalle, puis un frottis tous les 3 ans si les 2 premiers sont normaux.
2) Femmes de 30 à 65 ans :
– le test HPV-HR (recherche d’ADN viral) remplace la cytologie en première intention,
– il est réalisé 3 ans après le dernier FCU normal, puis tous les 5 ans si le résultat reste négatif,
– en cas de test HPV positif, un examen cytologique de triage (FCU réflexe, réalisé sur le même prélèvement en milieu liquide) est nécessaire pour orienter la conduite à tenir (cf. tableau §9).
3) Auto-prélèvement vaginal (APV) :
– alternative au prélèvement cervico-utérin réalisé par le praticien, réservée à la réalisation du test HPV (non validée pour la cytologie),
– proposée en priorité aux femmes de 30 à 65 ans non ou insuffisamment dépistées, ou éloignées du système de soins,
– réalisable au cabinet ou à domicile via un kit dédié, avec transport du prélèvement en milieu liquide vers le laboratoire,
– en cas de test positif, la patiente doit être convoquée pour un prélèvement cervico-utérin classique (cytologie de triage).
4) Avant 25 ans :
Le dépistage n’est pas recommandé en population générale (infections HPV transitoires très fréquentes, risque de surtraitement).
Il reste possible au cas par cas chez des patientes très exposées.
5) Après 65 ans :
L’arrêt du dépistage est proposé si le suivi antérieur était normal (2 derniers résultats négatifs dans les 10 ans, dont un de moins de 3 ans).
Ce dépistage s’adresse à toutes les femmes asymptomatiques ayant ou ayant eu une activité sexuelle, qu’elles soient vaccinées contre le HPV ou non, la vaccination ne dispense pas du dépistage.
8. Techniques de recueil et d’analyse :
1) Cytologie en milieu liquide :
La cytologie en milieu liquide est aujourd’hui la technique de recueil de référence pour le dépistage.
Contrairement au frottis conventionnel étalé directement sur lame, l’échantillon cellulaire est recueilli dans un flacon contenant un liquide de conservation.
Le Cervex-Brush ® est généralement l’instrument utilisé, sa tête étant amovible et immergée directement dans le flacon de transport, qui est ensuite acheminé vers un laboratoire équipé pour ce type d’analyse.
Ses avantages sont désormais bien établis :
– meilleure qualité de lecture (moins de faux-négatifs liés à un mauvais étalement),
– possibilité de réaliser un test HPV réflexe sur le même prélèvement, sans reconvoquer la patiente, en cas d’anomalie cytologique ou de positivité HPV,
– conservation prolongée de l’échantillon, utile en cas d’analyses complémentaires.
Cette technique constitue désormais le support recommandé dans le cadre du dépistage organisé, notamment parce qu’elle rend possible le triage réflexe HPV / cytologie sans second rendez-vous.
2) Auto-prélèvement vaginal (APV) :
Le test HPV présente la particularité de pouvoir être réalisé à partir d’un auto-prélèvement vaginal, contrairement à la cytologie qui nécessite un prélèvement cervico-utérin par un professionnel de santé.
– Kit remis à la patiente (au cabinet, en pharmacie ou envoyé à domicile selon les circuits organisés), contenant un écouvillon et un tube de milieu de transport,
– la patiente réalise elle-même le prélèvement vaginal, selon une notice illustrée,
– sensibilité de détection du HPV-HR proche de celle du prélèvement médical pour les tests validés,
– outil clé pour aller chercher les femmes non participantes au dépistage (frein géographique, pudeur, refus de l’examen gynécologique).
9. Conduite à tenir en fonction des résultats du frottis :
| Résultat du frottis (classification de Bethesda) | Conduite à tenir / explorations complémentaires |
|---|---|
| Normal | 25-29 ans : FCU à 3 ans (après 2 FCU normaux à 1 an) 30-65 ans : test HPV à 5 ans si négatif |
| ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) |
Test HPV de triage (préféré) ou 2 cytologies à 6 mois d'intervalle ou colposcopie d'emblée |
| ASC-H (Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL) |
Colposcopie systématique |
| AGC (Atypical Glandular Cells) |
Colposcopie avec curetage de l'endocol ; exploration de l'endomètre (échographie ± biopsie) si ≥ 45 ans ou facteurs de risque |
| L-SIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) |
Colposcopie d'emblée (pas de triage HPV, quasi systématiquement positif) |
| H-SIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) |
Colposcopie avec biopsies dirigées ; résection diagnostique d'emblée envisageable (see-and-treat) selon contexte |
Exemple de compte-rendu de FCV et de test HPV :
FROTTIS CERVICO-UTERIN
(Recueil en milieu liquide)
Qualité du prélèvement : Satisfaisant.
L’étalement effectué comporte :
Une population malpighienne représentée par des cellules des assises superficielles et intermédiaires.
De rares cellules cylindriques de type endocervical.
De rares anomalies cellulaires pouvant évoquer un processus viral de type HPV.
Un fond renfermant quelques polynucléaires neutrophiles.
Absence de mycose ou de parasitose.
CONCLUSION :
Muqueuse d’apparence fonctionnelle.
Cytologie d’ASC-US*
(*) Terminologie du Système Bethesda
DETECTION DE L’ADN VIRAL DE PAPILLOMAVIRUS
Génotypage pour recherche de Human Papilloma Virus HR OMS
Détection qualitative de l’ADN viral par QPCR (détection et génotypage Xpert ® Cepheid) permettant d’identifier la présence d’au moins un HPV dans chacun des groupes suivants :
HPV (39, 56, 66, 68) : POSITIFS
HPV(16) – HPV(18,45) – HPV (31, 33, 35, 52, 58) – HPV(51,59) : NEGATIFS
Frottis de type AGC (atypical glandular cells) :
Un frottis de type AGC indique la présence de cellules glandulaires (cylindriques) atypiques, sans autre précision.
Cela signifie que les cytologistes ont observé des anomalies dans les cellules provenant de l’endocol, de l’endomètre ou des trompes, sans pouvoir déterminer avec certitude la nature de ces anomalies.
Les frottis AGC sont assez rares, représentant moins de 1% des anomalies cytologiques.
Ils posent un défi de prise en charge, car la colposcopie est souvent normale et les lésions glandulaires sont difficiles à visualiser.
Les frottis AGC peuvent être le signe de différentes pathologies sous-jacentes, allant de lésions précancéreuses du col (HSIL) à des lésions de l’endomètre ou des trompes.
La lésion la plus fréquemment identifiée est en fait une lésion épidermoïde de haut grade (HSIL) du col.
La prise en charge recommandée est de réaliser un test HPV. Si celui-ci est positif, une colposcopie avec biopsie de l’endocol est nécessaire pour rechercher une lésion glandulaire. Chez les femmes de plus de 45 ans, une exploration de l’endomètre est également recommandée.
En résumé, les frottis AGC sont des anomalies cytologiques rares mais qui nécessitent une prise en charge approfondie, avec un test HPV et une exploration complète du col et de l’utérus.
Points clés : dépistage cancer du col
Le test HPV et le FCV sont deux outils complémentaires du dépistage du cancer du col de l’utérus, mais leur place respective dépend de l’âge de la patiente.
En France, depuis les recommandations HAS de juillet 2019 :
– de 25 à 29 ans : le FCU reste l’examen de dépistage primaire ;
– de 30 à 65 ans : le test HPV remplace la cytologie en première intention ; en cas de positivité, un FCU de triage est réalisé sur le même prélèvement pour orienter la conduite à tenir.
Cette séquence (HPV puis cytologie réflexe après 30 ans) constitue la stratégie nationale actuelle, et non une simple option parmi d’autres pratiques internationales.
