La résection ovarienne partielle consiste en l’ablation d’une portion de l’ovaire tout en préservant le tissu ovarien sain.
Cette technique a connu un usage abusif par le passé, notamment dans la prise en charge de la dystrophie ovarienne, mais elle conserve aujourd’hui des indications précises et limitées.
1. Historique et évolution des indications :
1) Usage abusif historique :
La résection cunéiforme a été largement pratiquée par le passé pour la dystrophie macropolykystique des ovaires.
Ces opérations étaient source de récidive, de séquelles adhérentielles massives pour la patiente et représentaient une source de « revenu illicite » pour certains chirurgiens.
2) Abandon progressif :
La résection ovarienne partielle a été progressivement abandonnée pour plusieurs raisons :
– Risque d’adhérences postopératoires : la résection cunéiforme était associée à un risque élevé d’adhérences pelviennes.
– Introduction de l’induction médicale de l’ovulation : avec le citrate de clomifène puis les gonadotrophines.
– Développement de techniques moins invasives : le drilling ovarien par cœlioscopie a remplacé la résection cunéiforme.
2. Dystrophie ovarienne micropolykystique (SOPK) :
1) Technique historique : résection cunéiforme
La résection cunéiforme dans le cadre des ovaires micropolykystiques emportait environ un tiers de l’ovaire, sous la forme d’un « quartier d’orange » pris au bistouri froid au bord antimésial de l’ovaire, sans s’approcher trop des vaisseaux du mésosalpinx.
L’objectif était la réduction stromale.
Après ce geste, l’hémostase punctiforme par coagulation était suivie ou non d’une suture.
L’ensemble était effectué par cœlioscopie ou plus rarement par laparotomie.
2) Technique actuelle : drilling ovarien
Actuellement, cette résection ovarienne est remplacée par des destructions corticales localisées :
– Laser CO₂ ou YAG.
– Points de coagulation monopolaire (drilling ovarien).
– 10 à 20 points d’attaque de 1 à 2 mm de diamètre sur une profondeur analogue.
Cette technique transforme l’ovaire en une sorte de « peau de léopard ».
Le drilling ovarien (LOD) est une alternative à l’induction médicale de l’ovulation chez les patientes PCOS résistantes au citrate de clomifène.
3) Efficacité du drilling ovarien :
Une revue Cochrane a comparé le LOD aux gonadotrophines chez les femmes PCOS résistantes au clomifène :
| Critère | Résultat |
|---|---|
| Taux de naissance vivante | Pas de différence significative (OR 1,04 ; IC 95 % 0,59-1,85) |
| Taux de grossesse clinique | Pas de différence significative (OR 1,08 ; IC 95 % 0,69-1,71) |
| Taux de grossesse multiple | Significativement plus faible avec LOD (1 % vs 16 % ; OR 0,13 ; IC 95 % 0,03-0,52) |
| Taux de fausse couche | Pas de différence significative (OR 0,81 ; IC 95 % 0,36-1,86) |
Conclusion : Le LOD réduit le taux de grossesses multiples, ce qui en fait une option attractive.
Cependant, des préoccupations persistent quant aux effets à long terme sur la fonction ovarienne.
4) Risques du drilling ovarien :
– Adhérences postopératoires : risque diminué par rapport à la résection cunéiforme, mais persistant.
– Diminution de la réserve ovarienne : préoccupation majeure, notamment en cas de drilling trop agressif.
– Insuffisance ovarienne prématurée iatrogène : possible dans des mains trop enthousiastes.
3. Grossesse ovarienne :
1) Définition et incidence :
La grossesse ovarienne est une forme rare de grossesse ectopique dans laquelle le sac gestationnel s’implante dans l’ovaire.
Son incidence représente 1 à 3 % de toutes les grossesses ectopiques, avec une fréquence de 1 pour 7.000 à 40.000 accouchements.
Certaines séries rapportent une incidence de 2,6 % de toutes les grossesses ectopiques.
2) Diagnostic :
Le diagnostic est plus difficile que celui de la grossesse tubaire.
Les caractéristiques cliniques révèlent que la douleur abdominale est le symptôme majeur, et l’histoire d’aménorrhée est souvent obscure.
Le diagnostic de certitude repose sur les critères de Spiegelberg et la confirmation histologique (villosités choriales entourées de tissu ovarien).
3) Traitement chirurgical :
La technique de la résection d’une grossesse ovarienne est totalement superposable à celle de la résection cunéiforme, hormis son contexte d’urgence et de toilette péritonéale pour l’hémopéritoine associé.
Le traitement de choix est la résection partielle de l’ovaire (ovariectomie partielle ou résection cunéiforme), préservant autant que possible le tissu ovarien normal et la trompe.
En cas d’instabilité hémodynamique, une laparotomie d’urgence peut être nécessaire.
Chez les patientes stables, la cœlioscopie est préférée.
Une revue de portée récente a analysé les différentes approches laparoscopiques de la grossesse ovarienne :
– Énucléation du sac gestationnel : technique préservant le tissu ovarien sain
– Résection ovarienne partielle : résection du sac avec une marge de tissu ovarien
– Salpingectomie associée : en cas de lésions tubaires concomitantes
La suture de l’ovaire après énucléation est optionnelle selon les auteurs.
4. Technique chirurgicale de la résection ovarienne partielle :
1) Voie d’abord :
– Cœlioscopie : voie préférée, mini-invasive, préservation maximale du tissu sain.
– Laparotomie : réservée aux cas d’urgence ou de contre-indication à la cœlioscopie.
2) Principes :
– Préservation du tissu ovarien sain : objectif primordial, notamment chez les patientes en âge de procréer.
– Hémostase soigneuse : par coagulation punctiforme ou suture.
– Éviter les adhérences : utilisation de techniques atraumatiques.
3) Indications actuelles de la résection ovarienne partielle :
| Indication | Contexte |
|---|---|
| Kystes ovariens | Bénins, préservation du parenchyme sain |
| Endométriose ovarienne | Endométriomes |
| Grossesse ovarienne | Résection du sac gestationnel |
| Biopsie diagnostique | Suspicion de lésion maligne |
Références bibliographiques :
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Points clés
– Indications rarissimes : la résection ovarienne partielle a deux indications précises : le SOPK (remplacée par le drilling) et la grossesse ovarienne.
– SOPK : la résection cunéiforme est obsolète, remplacée par le drilling ovarien (10-20 points de coagulation), qui réduit le risque de grossesses multiples mais pose la question de la réserve ovarienne à long terme.
– Grossesse ovarienne : résection partielle préservant le tissu ovarien sain, par cœlioscopie si possible.
– Adhérences : complication historique majeure de la résection cunéiforme.
– Préservation de la fertilité : objectif central de la technique moderne.