Trois approches sont possibles : la voie basse exclusive, la voie haute exclusive, et la voie combinée.
1. Voie basse :
On peut réaliser des interventions qui suppriment ou conservent la perméabilité vaginale et qui laissent en place ou non l’utérus :
1) Interventions qui suppriment la perméabilité vaginale :
a) Cloisonnement vaginal type LEFORT : (vidéo 1) (video2) (video3) (vidéo4)
Accolement des 2 faces du vagin en laissant en place l’utérus ; un tunnel vaginal permet l’écoulement d’éventuelles sécrétions utérines.
Quand existe une cystocèle, une colpopérinéorraphie antérieure doit être associée à une colpopérinéorraphie postérieure car, par pression continuelle sur le périnée élargi, une récidive ne tarderait pas à apparaître.
On leur reproche de laisser un utérus qui peut devenir inaccessible à l’examen clinique et elles ne corrigent en aucune manière l’incontinence urinaire et l’impression de pesanteur.
b) Colpohystérectomie vaginale avec colpocléisis (type ROUHIER) : Cf chapitre spécial
La formation d’un hamac solide avec les ligaments utéro-sacrés et ronds assure le soutien du plancher pelvien.
Une très soigneuse périnéorraphie postérieure achève l’intervention.
Nb : S’il n’est pas nécessaire de conserver la perméabilité vaginale : il est logique d’ajouter à la ligamentopexie un colpocleisis qui constitue un facteur de solidité en entraînant une fibrose cicatricielle qui bloque la ptôse vésicale.
2) Interventions qui conservent la perméabilité vaginale :
Il faut traiter tous les éléments constitutifs du prolapsus :
a) Interventions conservatrices de l’utérus :
Les techniques comportant la conservation de l’utérus sont fondées sur l’utilisation des ligaments utéro-sacrés. Toutefois, la transposition de ces formations, selon le procédé imaginé par SHIRODKAR, destinée à la reposition de l’utérus et au rétablissement de son antéversion physiologique, est rarement entreprise isolément. Il est en effet nécessaire de lui adjoindre le traitement de facteurs prédisposants et des défauts associés de la statique pelvienne.
– Intervention de SHIRODKAR : “pexie” en transposant les ligaments utéro-sacrés qui sont fixés en avant du col (étage moyen) ; elle est rarement entreprise isolément.
– Technique de MANCHESTER (video1) (video2) (video3) : Elle comporte 3 temps :
. temps antérieur : la cystocèle est largement disséquée et invaginée par des points en U ou des bourses ; il est réalisé ensuite une plicature sous et para-urétrale (MARRION-KELLY) allant du col vésical au méat urétral ;
. temps moyen : on réalise une amputation du col avec ou sans ouverture du Douglas et dont la longueur varie avec l’allongement du col lié au prolapsus. Les ligaments utéro-sacrés sont ensuite transposés en avant du col (procédé de SHIRODKAR) voire simplement adossés en arrière lorsqu’ils sont courts ;
. temps postérieur : il s’agit d’une myorraphie (c’est-à-dire la suture médiane des muscles releveurs après colpotomie remontée haut, et suivie d’une colpectomie ± grande).
Elle est insuffisante pour traiter les prolapsus totaux et s’appliquent principalement aux prolapsus modérés de la femme plus jeune.
● Détails sur la technique : Cf chapitre spécial
b) Interventions avec hystérectomie :
– Colpohystérectomie vaginale type KASER : hystérectomie voie basse + colpectomie ± large associée à 2 temps :
. temps antérieur : suture des 2 chefs antérieurs du releveur de l’anus, de façon à constituer un solide hamac sous-vésical ;
. temps postérieur (obligatoire seulement pour les prolapsus importants) : colpopérinéorraphie postérieure avec myorraphie des releveurs.
Cette méthode est à proposer aux femmes désirant conserver une activité sexuelle.
Le reproche majeur qui lui a été fait est la destruction des moyens de suspension de la région cervico-vaginale.
– De nombreux procédés de suspension du dôme vaginal et de rétablissement de la continuité des pédicules vasculaires ont été proposés :
. rapprochement des pédicules vasculaires (GREEN-LAMY-HAGEL),
. ” ” ” ” et des utéro-sacrés (CROSSEN)++,
. solidarisation des utéro-sacrés au tissu fibreux rétro-pubien (CAMPBELL)++.
– Colpohystérectomie vaginale : triple opération périnéale avec hystérectomie vaginale : tactique opératoire 1 (Dargent) ou bien tactique opératoire 2 (classique) :
. le temps antérieur consiste en une suture en paletot des 2 hémilambeaux du fascia de Halban, une suture sous-urétrale des muscles pubo-coccygiens préalablement isolés ;
. le temps postérieur consiste, après résection d’un triangle de la partie haute de la paroi vaginale postérieure, à solidariser les 2 ligaments utéro-sacrés, à effectuer une colpectomie triangulaire basse dont le triangle est opposé par la pointe au triangle supérieur et à faire rejoindre par une simple incision le sommet de ces 2 triangles.
Quelque soit la technique, on associe une périnéorraphie postérieure avec ou sans myorraphie.
Indication - avantages de l'hystérectomie vaginale :
L’exposé des procédés et de leurs conséquences anatomiques permet de plus clairement énoncer les indications des différentes interventions comportant une exérèse de l'utérus par les voies naturelles. Celles-ci dépendent du type, du degré du prolapsus, de l’âge, des désirs des patientes, de la qualité des tissus enfin.
- Chez les femmes à l'âge moyen de la vie, dont les tissus bien trophiques permettent une réparation ligamentaire solide, la restauration de la statique pelvienne est au mieux assurée par l'hystérectomie avec conservation de la perméabilité vaginale.
- A l'opposé, chez les patientes âgées, dont le prolapsus est en permanence extériorisé et entraîne parfois de ce fait un retentissement sur le haut appareil urinaire, dont les tissus sont peu trophiques du fait d’une ménopause déjà ancienne, qui ont renoncé à toute activité sexuelle, et dont l'état général est parfois précaire, il faut entreprendre une hystérocolpectomie avec colpocléisis.
- Entre ces deux catégories bien définies, doivent être rangés bon nombre de cas. Il en est ainsi des prolapsus extériorisés chez des patientes encore jeunes et des procidences importantes chez les femmes âgées encore actives. Il en est encore ainsi lorsqu'une des colpocèles est isolée ou prédominante.
Mais quelles qu'en soient les modalités d'exécution, ces différentes interventions possèdent en commun deux traits : le soutènement pelvien et la suspension du vagin restant par l'entrecroisement des ligaments utéro-sacrés et ronds, et la pratique d'une hystérectomie vaginale. Ces deux traits sont à la fois opposés et complémentaires : l’hystérectomie vaginale en effet n'a nullement pour but ou pour prétention de traiter le prolapsus et c'est seulement après son exécution que débute la réfection de la statique. Elle présente en revanche les incontestables avantages suivants :
- l’exérèse utérine livre principalement des ligaments bien individualisés, ronds mais surtout utéro-sacrés, et permet de les détourner de leur rôle d’amarres utérines vers la constitution d'un hamac sous-péritonéal fibreux et solide ; l’avantage théorique de la conservation de l'utérus et du col, point de convergence de tous les fascias pelviens, s’efface devant l'avantage réel que procurent la section, l'emploi et la remise en tension des formations ligamentaires naturelles ;
- l'hystérectomie offre, en outre, quelques avantages accessoires : son exécution supprime certains facteurs de récidive, vice de position ou allongement du col ; l'utérus est de plus souvent porteur de fibromes, d’adénomyose, de dysplasie du col ou d'anomalies de l'endomètre.
2. Voie haute :
Elles nécessitent un abord abdominal par LMSO ou transversale.
1) Hystérocèle :
On réalise une hystéropexie, qui peut être antérieure ou postérieure :
– en avant : ligamentopexie : en raccourcissant les ligaments ronds (DOLERIS),
– en arrière : technique d’HUGHIER : la promonto-fixation utérine a été introduite en France par Ameline et Huguier ; elle consiste à la mise en place dans l’espace intervésico-vaginal d’un treillis de polyester blanc (mersuture) triangulaire, amarré à la face antérieure de S1 ou au promontoire.
La colpopérinéorraphie postérieure avec ou sans myorraphie des releveurs n’est pas systématique, mais fonction des dégradations anatomiques.
2) Cystocèle :
– colpopexie rétro-pubienne, en utilisant une prothèse triangulaire qui double la paroi vaginale antérieure,
– intervention de WERTHEIM-SHAUTA : c’est l’interposition vésico-vaginale de l’utérus qui est basculé en avant et son fond est fixé à la symphyse de part et d’autre de l’urètre, constituant ainsi une pelote sous-vésicale. Ce procédé comporte en outre une amputation supra-vaginale du col et la mise en tension des ligaments utéro-sacrés selon le procédé de Shirodkar.
Une colpopérinéorraphie postérieure termine l’opération.
Son principal inconvénient est de laisser en place un utérus en situation anormale qui peut devenir pathologique et dont l’exérèse sera difficile.
3) Prolapsus du dôme vaginal :
Il peut également être guéri par voie haute en réalisant une pexie postérieure au promontoire par l’intermédiaire d’une prothèse en Téflon.
4) Elytrocèle sessile :
– douglassectomie de JAMAIN-LETESSIER,
– exclusion du Douglas de THOYER-ROZAT.
3. Voie combinée :
– La triple intervention de BLONDON : promonto-fixation + réparation périnéale par voie basse.
– Elytrocèle : on peut disséquer par voie basse, puis compléter la résection du péritoine par voie haute en excluant le Douglas.
