Hystérectomies : indications et voies d’abord

L’hystérectomie est indiquée lorsqu’une pathologie utérine ou pelvienne justifie l’ablation de l’utérus, après échec des traitements conservateurs ou lorsqu’ils ne sont pas envisageables, et en l’absence de désir de grossesse (sauf urgence vitale).

Le choix de la voie d’abord dépend ensuite de l’indication, du volume utérin, des antécédents, du contexte carcinologique et des disponibilités techniques.

1) Indications bénignes :

– Fibromes utérins symptomatiques (utérus polymyomateux) : indication la plus fréquente. L’hystérectomie est proposée en cas de ménorragies invalidantes, de douleurs pelviennes, de compression d’organes de voisinage, ou d’échec des traitements médicaux et de la myomectomie, chez une patiente ne souhaitant plus de grossesse.

. Voie vaginale : possible pour utérus mobile jusqu’à 9-10 cm, avec section sagittale ou morcellement si besoin.

. Voie cœlioscopique : privilégiée pour les utérus de volume modéré, avec morcellement.

. Voie haute : réservée aux utérus très volumineux, aux adhérences majeures ou en l’absence de plateau technique.

– Adénomyose symptomatique : ménorragies et/ou douleurs pelviennes résistantes aux traitements hormonaux, chez une patiente ne souhaitant plus de grossesse.

. Voie vaginale ou cœlioscopique en première intention selon les conditions.

– Endométriose sévère : formes invalidantes avec atteinte utérine majeure ou pelvienne étendue, lorsque les autres traitements sont insuffisants et en l’absence de désir de grossesse.

. La voie cœlioscopique est souvent privilégiée pour permettre une dissection large.

. La laparotomie peut être nécessaire en cas d’adhérences majeures ou d’atteinte digestive associée.

– Hyperplasies de l’endomètre : selon le type et le risque d’évolution, notamment les hyperplasies atypiques.

. La voie cœlioscopique ou vaginale est privilégiée lorsque les conditions le permettent.

– Ménorragies rebelles : hémorragies utérines importantes après échec des traitements médicaux (hormonaux, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel), chez une patiente ne souhaitant plus de grossesse.

. Voie vaginale ou cœlioscopique en première intention.

– Prolapsus génital : l’hystérectomie peut être associée à la cure de prolapsus.

. Voie vaginale privilégiée, car elle permet de traiter le prolapsus et l’hystérectomie dans le même temps.

– Troubles du cycle (rythme, intensité, dysménorrhées) : indication relative, retenue après échec des alternatives médicales et exploration de la cavité utérine (curetage biopsique ou hystéroscopie diagnostique) pour éliminer une pathologie sous-jacente.

. Voie vaginale ou cœlioscopique selon les conditions.

2. Indications oncologiques et précancéreuses :

– Cancer de l’endomètre : traitement standard par hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie bilatérale, associée à une stadification ganglionnaire (ganglion sentinelle le plus souvent).

. Voie cœlioscopique ou robot-assistée privilégiée lorsque les conditions le permettent.

. Voie haute si volumineux utérus, adhérences, ou nécessité d’un contrôle large.

. Voie vaginale isolée : exceptionnelle, réservée à des situations très sélectionnées après RCP.

– Cancer du col utérin : selon le stade, hystérectomie élargie (radicale) possible, avec lymphadénectomie.

. Voie haute souvent retenue pour les stades précoces nécessitant un abord large.

. La voie vaginale isolée n’est pas standard.

– Lésions précancéreuses du col (CIN3/AIS) : le traitement de référence est la conisation ou la résection à l’anse diathermique. L’hystérectomie n’est envisagée qu’en situation particulière (marges non in sano après reprise, absence de désir de fertilité associée à une récidive, impossibilité de surveillance adaptée).

. Voie vaginale possible dans des cas sélectionnés.

– Tumeurs ovariennes suspectes ou malignes : la laparotomie est souvent préférée pour permettre une exploration complète, une stadification précise et une exérèse carcinologique adaptée.

. La voie cœlioscopique peut être utilisée pour les tumeurs bénignes ou borderline sélectionnées.

3. Situations particulières :

– Hystérectomie péripartum (d’urgence) : en cas d’hémorragie de la délivrance incontrôlable, de rupture utérine ou de placenta accreta spectrum. Geste de sauvetage.

. Voie haute le plus souvent, en urgence.

– Antécédents chirurgicaux majeurs : adhérences étendues, antécédent de péritonite, chirurgie pelvienne multiple.

. Voie haute souvent préférée pour limiter le risque de plaie viscérale.

– Absence de plateau technique ou d’expertise : lorsque la voie mini-invasive n’est pas disponible ou que le chirurgien n’a pas l’expérience requise.

. Voie haute ou vaginale selon les compétences locales.

– Nécessité d’un contrôle large du pelvis : contexte carcinologique, lésions étendues, ou suspicion d’atteinte extra-utérine.

. Voie haute privilégiée.