1. Définition :

L’épisiotomie est une opération qui consiste à sectionner le périnée en partant de la commissure postérieure de la vulve, au moment de l’accouchement.

Elle intéresse la peau, la muqueuse vaginale, les muscles superficiels du périnée et tout le faisceau puborectal du muscle releveur. 

Le but de cette incision du périnée est double, à la fois maternel et fœtal :

– sur le plan maternel : agrandir l’orifice vulvaire (d’autant plus que le fœtus est gros, que la vulve est étroite, et que le périnée est rigide), et éviter :

. à court terme : les déchirures périnéales graves, dites du 3ème degré, allant jusqu’à l’ouverture de la muqueuse du canal anal,

. à plus long terme : prévenir les troubles de la statique pelvienne (prolapsus génital, incontinence urinaire d’effort, lésions anorectales…) ;

– sur le plan fœtal :

. faciliter l’expulsion, surtout en cas de SFA,

. diminuer le traumatisme fœtal, surtout en cas de prématurité,

. et faciliter certaines manœuvres obstétricales (forceps, accouchement du siège entre autres).

Sa morbidité n’est pas nulle, notamment en ce qui concerne les phénomènes hémorragiques et douloureux. Ceci souligne l’importance d’une réalisation et d’une réparation correctes.

2. Indications :

Elles sont maternelles, fœtales et opératoires : 

1) Indications maternelles :

Elles dépendent essentiellement de la texture et de la conformation du périnée, certains périnées étant particulièrement exposés aux déchirures obstétricales.

– Primiparité :

Le périnée de la primipare est moins souple car il n’a pas encore été distendu. Soixante-quinze pour cent des déchirures obstétricales s’observent en effet au cours du premier accouchement. Le périnée de la multipare peut lui aussi être fragilisé par une déchirure antérieure ou par une cicatrice d’épisiotomie.

– Texture du périnée :

Le périnée peut être trop fragile : soit œdématié par un travail prolongé, des touchers répétés ou une toxémie gravidique, soit constitutionnellement fragile.

A l’inverse, un périnée trop résistant, se laissant mal distendre par le mobile fœtal, comme les périnées cicatriciels ou celui de la primipare âgée.

– Conformation du périnée :

Il en est de même des périnées hypoplasiques. Il a en effet été montré qu’une distance entre l’anus et le bord inférieur de la symphyse pubienne inférieure à 5 ou 6 cm expose la parturiente à une déchirure grave malgré une épisiotomie préventive. Pour Musset, une distance anopubienne inférieure à 4 cm est une indication de césarienne prophylactique. Cette distance doit théoriquement être mesurée en dehors de la grossesse, ce qui est rarement fait en pratique.

Un périnée anormalement distendu du fait d’une anomalie osseuse sous-jacente, comme dans l’exceptionnelle luxation congénitale bilatérale des hanches, qui entraîne un étirement périnéal par écartement des branches ischiopubiennes, est exposé aux déchirures.

2) Indications fœtales :

L’excès de volume fœtal fait craindre une déchirure périnéale lors du dégagement de la tête ou de l’épaule postérieure car le diamètre biacromial est souvent important chez les fœtus macrosomes.

Certaines présentations peuvent être à l’origine de lésions périnéales du fait d’une mauvaise accommodation ; c’est le cas :

– des présentations occipitosacrées où le diamètre de dégagement fronto-occipital (12,5 cm) supérieur à celui d’une présentation occipitopubienne, aborde le périnée avec un angle inadéquat,

– des présentations de la face,

– des présentations du siège, où le dégagement de la tête est souvent brutal.

Les accouchements très rapides, en “boulet de canon”, souvent d’un enfant de petit volume, entraînent une distension brutale du périnée par une présentation souvent mal fléchie dont les diamètres sont augmentés. Celui-ci n’a pas le temps de s’assouplir et de s’amplier, et risque de se déchirer lors de sa mise en tension.

Le raccourcissement de la durée d’expulsion dans le but de réduire le risque de souffrance fœtale peut enfin justifier une épisiotomie (souffrance fœtale aiguë, prématuré, hypotrophe, accouchement du siège).

3) Indications opératoires :

Lors des extractions instrumentales l’épisiotomie doit être systématique, notamment en ce qui concerne les spatules de Thierry.

Elle n’est pas obligatoire pour les extractions par ventouses obstétricales ou certains forceps. Le risque de déchirure est d’autant plus important que la présentation est haute, que la prise est asymétrique (dégagement en oblique), que les tissus sont œdématiés et que l’on effectue une grande rotation de la présentation.

Il en est de même pour les manœuvres obstétricales.

La manœuvre de Jacquemier ou la grande extraction du siège provoquent une distension périnéale trop rapide et trop précoce qui peut être préjudiciable.

5. Technique de l’épisiotomie :

1) Choix du moment :

Ce moment est essentiel : il ne doit être effectué ni trop tôt, ni trop tard.

C’est l’évaluation au doigt lors des efforts expulsifs (poussée), de la réserve d’élasticité du périnée, qui permet de choisir le “bon moment”.

Les épisiotomies de rattrapage, après installation de lésions musculaires internes irréversibles, sont inutiles.

– En cas de présentation céphalique, l’épisiotomie doit être réalisée lorsque le périnée commence à se distendre, que la présentation est visible sans avoir à écarter les petites lèvres (au moment où la tête est au “petit couronnement”) et que l’anus est dilaté à 3 cm ou 4 cm lors de la contraction combinée à un effort de poussée.

– En cas de présentation du siège ou dès qu’une manœuvre instrumentale est nécessaire, l’épisiotomie doit être réalisée précocement (quand la hanche antérieure est calée sous la symphyse). La région périnéale du fœtus doit être visible de manière à réduire au mieux sa blessure.

2) Méthodes préparatoires :

La patiente se met toujours en position gynécologique.

Il est recommandé de prendre des précautions d’asepsie et d’utiliser un matériel stérile conditionné spécifiquement afin de limiter le risque d’infection du site opératoire.

L’ébarbage ou la tonte des poils du périnée n’est pas systématique, mais le rasage est préférable. 

3) Méthodes analgésiques :

Les méthodes analgésiques disponibles sont :

– L’anesthésie locale,

– L’anesthésie des nerfs honteux,

– L’anesthésie locorégionale (rachianesthésie, péridurale).

En cas d’utilisation d’anesthésie locale : l’injection est réalisée dans l’épaisseur du périnée au niveau du futur trajet de l’épisiotomie versant cutané puis vaginal.

Le produit habituellement utilisé est la lidocaïne : Xylocaïne ® à 1 % (dose max 200 mg). Avant l’injection, on s’assure de l’absence de passage vasculaire +++.

Des effets indésirables neurologiques et cardiovasculaires sont possibles, liés à un surdosage ou à un passage vasculaire de la lidocaïne.

4) Types d’incision :

L’incision se fait avec une paire de ciseaux droits ordinaires à lame de 5 cm au moins, coupant bien. L’index et le majeur sont introduits entre le périnée et la présentation.

Ils contribuent à mettre le périnée en tension et à protéger la présentation.

On a le choix entre deux catégories essentielles : 

a) Episiotomie médio-latérale :

Elle part de la fourchette vulvaire, se dirige à 45° avec l’horizontale, en direction de la tubérosité ischiatique, sur 4 cm environl. C’est la meilleure méthode et elle est de pratique courante.

Elle est réalisée à droite pour les droitiers (et inversement pour les gauchers) à l’aide de ciseaux droits et sur 4 cm environ.

Elle doit sectionner la peau périnéale, le vagin, les muscles superficiels et surtout le faisceau puborectal du releveur.

– Les avantages de cette incision sont nombreux :

. elle peut être facilement prolongée à la demande vers la fosse ischiorectale,

. elle respecte le centre tendineux du périnée,

. et protège au mieux contre les déchirures périnéales sévères.

– Les inconvénients résident dans :

. le caractère souvent hémorragique,

. la réparation est moins aisée qu’une épisiotomie médiane,

. les douleurs postopératoires fréquentes.

– Les principales erreurs commises dans sa réalisation pratique de l’épisiotomie sont les suivantes :

. trop petite ne sectionnant pas le faisceau puborectal du releveur : elle ne protège pas le périnée et expose la patiente à une déchirure du sphincter anal, 

. trop longue, elle est inutilement délabrante et douloureuse,

. trop verticale, elle risque de sectionner les fibres externes du sphincter anal,

. trop latérale,

. trop précoce, sur un périnée non amplié : elle est le plus souvent hémorragique et ne sectionne pas complètement le faisceau musculaire,

. trop tardive alors que les dégâts périnéaux sont déjà constitués (le périnée a déjà commencer à blanchir).

b) Episiotomie médiane :

Ce type d’épisiotomie a la faveur des équipes anglo-saxonnes et consiste à sectionner verticalement le centre tendineux du périnée.

Elle part de la fourchette vulvaire et sectionne le périnée jusqu’aux fibres externes. Elle doit être évitée actuellement.

Ce type d’incision a comme avantages d’être peu hémorragique, d’être plus anatomique et plus facile à réparer que les incisions médiolatérales, et enfin d’être moins douloureuse dans le postpartum ou à la reprise des rapports sexuels.

L’inconvénient majeur à l’origine de l’abandon de cette technique par la majorité des écoles est le risque de propagation de l’incision au sphincter anal (disparition du rempart constitué par le centre tendineux du périnée). Le nombre de fistules rectovaginales est également majoré.  

Nb : Episiotomie latérale (où l’incision est horizontale) : elle est actuellement abandonnée, car les corps caverneux risquent d’être sectionnés (source de saignement), ainsi que le canal de la glande de Bartholin (source de kyste). Par ailleurs, sa réparation est délicate avec possibilité de déhiscence vulvaire asymétrique. 

Elle n’apporte aucun avantage par rapport à l’épisiotomie médiolatérale.

6. Réfection de l’épisiotomie :

1) Moment de la réparation :

Il doit être immédiat après la délivrance et la vérification du délivre. 

2) Conditions à suivre lors de la réparation :

Si l’on veut que la patiente ne garde pas un mauvais souvenir de cette réfection, que la cicatrisation soit rapide et de bonne qualité, il faut observer des règles strictes.

a) Méthodes préparatoires :

La femme est en position gynécologique.

Un bon éclairage est utile.

Le périnée est soigneusement lavé à l’eau stérile ou au Dakin, puis badigeonné largement avec une solution antiseptique (Bétadine).

Il faut respecter les règles de l’asepsie et utiliser un matériel stérile conditionné spécifiquement afin que le risque d’infection du site opératoire soit limité.

L’opérateur est habillé chirurgicalement (calot, bavette, casaque, et gants stériles) après lavage chirurgical des mains.

Un bilan soigneux des lésions nécessite un toucher rectal pour vérifier l’intégrité du sphincter et de la muqueuse anale ; on vérifie l’absence de trait de refend cutané, de lésions du vestibule et du vagin.

L’assistance d’une aide est nécessaire surtout s’il existe une lésion du sphincter ou du canal anal.

Un gros tampon placé au fond du vagin sera repéré par un fil et qui permettra de faire la suture du vagin à l’abri des lochies.

Refaire éventuellement un complètement d’anesthésie locale en cas de besoins.

b) Méthodes analgésiques :

L’idéal est bien sûr de pouvoir opérer sous péridurale ou sous anesthésie générale. Mais dans la majorité des cas, l’anesthésie locale à la xylocaïne à 1% suffit.

Il faut se rappeler également que le périnée obstétrical est très vascularisé.

La résorption de la Xylocaïne ® est rapide et complète.

On infiltre la sous-peau et la jonction hyménale de même que le plan musculaire.

Le choix de l’anesthésie dépend du type de réparation que l’on a à faire :

– S’il s’agit d’une épisiotomie simple ou d’une déchirure du 1er degré, l’anesthésie locale à la Xylocaïne® à 1% non adrénaline est suffisante. On injecte 5cc sous chaque berge cutanée en évitant de piquer la peau, 

– Si la femme est un peu coopérante, on pourra s’aider d’une prémédication ou d’un analgésique,

– S’il s’agit d’une déchirure plus importante, une anesthésie générale ou rachianesthésie sera nécessaire sauf si une péridurale avait été installée pour l’accouchement.

L’anesthésie locale précède la réfection de l’épisiotomie. On réalise des injections traçantes des plans superficiels.

c) Matériels appropriés :

On dispose sur une table, recouverte d’un champ stérile, l’ensemble du matériel :

* Matériel indispensable :

– Une source lumineuse

– 1 pince à disséquer à griffes de 18 cm,

– 1 porte-aiguille de Doyen de 18 cm,

– 1 paire de ciseaux de Mayo-Still droits de 18 cm,

– 2 pinces de Kelly droites,

– 1 pince à champ de Jayle,

* Matériel pouvant être nécessaire :

– 2 valves vaginales de Doyen (120 x 45mm),

– 1 pince à pansement utérin de 24 cm,

– 1 seringue de 20 cm3, une aiguille intramusculaire, de la xylocaïne à 1%,

– Des compresses stériles, des gants stériles,

* Les fils : fil résorbable (Vicryl 0 ou 00 serti) et éventuellement non résorbable (Nylon 00 serti) pour la peau.

3) Suture de l’épisiotomie :

La réparation doit être la plus anatomique possible, afin de restituer une fonction musculaire normale et d’éviter toute cicatrice inesthétique.

L’accouchée restant en position gynécologique, l’épisiotomie est suturée le plus tôt possible après l’accouchement.

Elle est réalisée sous asepsie rigoureuse : blouse, champs et gants stériles, badigeonnage du périnée ; la vulve est nettoyée avec un liquide antiseptique (Dakin) et recouverte de champs stériles à l’exclusion de l’épisiotomie.

En l’absence d’analgésie péridurale, on utilisera l’anesthésie locale : infiltrer le périnée par de la lidocaïne non adrénalinée à 1 % (Accord professionnel) : infiltration des différents plans, délai d’attente suffisant.

Utiliser un fil à résorption rapide, type acide polyglycolique (Vicryl rapide N° 2/0 ®) (résorption en 12 jours environ).

L’intervention débutera par une bonne exposition des lésions et sous un bon éclairage ; puis on introduit dans le vagin un gros tampon stérile qui a le double avantage d’arrêter le sang qui vient de l’utérus et d’écarter les parois vaginales montrant ainsi au mieux l’incision ; on s’aidera d’une valve droite tenue par un aide ou la patiente elle-même.

– Exposer correctement tous les plans, porter beaucoup d’attention à les rapprocher de façon exacte et symétrique,

– Assurer une bonne hémostase.

a) Suture en trois plans :

L’épisiotomie est recousue plan par plan : la paroi vaginale, les muscles du périnée et la peau.

– Suture du plan muqueux (vagin) :

Il faut bien repérer le haut de la déchirure vaginale en écartant les parois, soit avec une valve, soit plus simplement avec l’index et le médius de la main gauche.

La suture par surjet débute de l’angle supérieur jusqu’aux reliefs hyménaux qui sont affrontés bord à bord.

Il faut charger toute l’épaisseur des berges de la plaie (1/2 cm environ) pour éviter un espace mort.

Le dernier point prend les deux bords de la section vulvaire au niveau de la jonction cutanéo-muqueuse de manière à restaurer au mieux la symétrie vulvaire.

– Suture du plan musculaire :

Le plus souvent, un seul plan en surjet suffit, à condition de bien charger toute l’épaisseur musculaire et surtout de faire entrer et sortir l’aiguille très près de la jonction plan musculaire-plan sous-cutané. Sinon on suture en 2 plans (comme indiqué dans le diaporama)…

Il est important de bien visualiser le muscle releveur et de respecter l’obliquité du faisceau puborectal du releveur de manière à réunir correctement les faisceaux musculaires. Les points doivent donc être passés dans un axe perpendiculaire à celui de l’épisiotomie.

On aura parfois à effectuer l’hémostase d’un petit vaisseau au fil fin, en fait, le plus souvent, la suture suffit à l’hémostase.

Il faut prendre soin, à la fin de ce plan, de réaliser un toucher rectal, afin de s’assurer qu’aucun point ne transfixie le rectum.

– Enfin, suture de la peau :

Il ne reste plus qu’une petite plaie cutanée losangique qu’on suture par points séparés simples (ou de Blair-Donati).

Ce dernier temps doit affronter bord à bord les deux berges et surtout reconstituer l’anatomie normale de la vulve avec un fil résorbable, de préférence (Vicryl ®).

Les points peuvent être :

– Séparés : simple, ou de Blair Donati. Quatre à cinq points de suture sont nécessaires en moyenne.

Pour rétablir une vulve bien symétrique, il vaut mieux commencer à suturer la peau par la région péri-anale et en remontant à la vulve.

Un des avantages de ce type de suture est la possibilité de désunion partielle en cas d’hématome ou d’infection.

– Surjet continu : elle se fait en deux plans par un double surjet continu mené d’une seule aiguillée (Vicryl) : le surjet profond rapproche les deux lèvres de la plaie ; le retour est effectué par un surjet intradermique mené de l’angle inférieur à l’angle supérieur où on l’arrête à l’aide de l’un des chefs du plan vaginal, que l’on a conservé. Il est préférable aux points séparés car il réduit significativement la douleur et le risque de déhiscence.

b) Autre technique :

Des techniques simplifiées ont été décrites, mais non évaluées, comme les sutures “en 1 fil” assurant la réparation successive des plans vaginal, musculaire et cutané.

En fin d'intervention :

– On s’assure de l’existence du globe utérin, après avoir prescrit l’utérotonique intramusculaire ;

– on procède à l’ablation du tampon intra-vaginal ;

– on termine par un dernier examen vulvo-vaginal, un filet de sang résiduel est normal et correspond au sang lochial ;

– on effectue une toilette périnéale au Dakin ;

– il faut faire un toucher rectal à la recherche d’une rupture sphinctérienne partielle ou totale, ou d’une plaie recto-vaginale passée inaperçue, ou pour vérifier s’il n’y a pas de fil transfixiant et apprécier la qualité du périnée reconstitué ;

– la plaie suturée sera passée à la bétadine, séchée, puis recouverte d’une garniture stérile.

Les principales erreurs à éviter :

– Mauvaise suture de la partie supérieure de la plaie vaginale, siège fréquent d’un petit saignement artériolaire ;

– une suture incomplète de la muqueuse favorise le passage des lochies dans l’espace incisé et donc l’infection secondaire ;

– insuffisance de suture du plan musculaire, laissant un espace mort favorisant les hématomes ;

– embrochage du rectum dans la suture du plan musculaire. C’est l’erreur la plus fréquente du débutant qui justifie la réalisation systématique d’un toucher rectal de contrôle ;

– mauvaise suture, trop horizontale, du muscle élévateur favorisant les troubles secondaires de la statique pelvienne (“aspect oblique” du périnée).

7. Suites de couches

Les soins ont pour but d’éviter toute désunion et de supprimer toute infection. Ils sont capitaux et doivent être répétés fréquemment. 

1) Soins locaux :

Se trouvant dans un environnement toujours humide et en raison des lochies qui vont encore durer plusieurs jours, la cicatrice est plus vulnérable aux infections.

Quelques règles d’hygiène doivent donc être respectées :

– Toilette au Dakin deux fois par jour, ainsi qu’après chaque selle,

– application locale d’éosine à l’eau à 2 % ou de bétadine,

– La cicatrice doit être séchée avec de la gaze stérile par légers tamponnements, ou mieux, par l’air chaud d’un sèche-cheveux.

– Après une miction, penser à s’essuyer de l’avant vers l’arrière.

– Changer de garniture après chaque miction, surtout les premiers jours où les saignements sont abondants.

Porter des sous-vêtements lâches pour éviter la macération.

Un lever précoce est impératif dès le lendemain de l’accouchement.

2) Soins généraux :

Ils consistent en :

– Une antibiothérapie systématique pendant cinq jours après l’accouchement, administrée par la voie parentérale,

– Une prescription d’anti-œdémateux, d’anti-inflammatoire ou d’antalgique selon les besoins.

Le Paracétamol est classiquement utilisé si la femme allaite pour soulager la douleur, mais semble peu efficace.

Les AINS par voie générale ou par voie rectales sont efficaces sur les douleurs post-épisiotomie. Citons Kétoprofène et Ibuprofène. Ils sont utilisés en période courte chez la femme qui allaite et qui a besoin de traitement antalgique, mais avant la montée laiteuse si la jeune mère allaite.

3) A la maison :

– Il faut continuer à surveiller la cicatrice et à respecter les mesures d’hygiènes décrites précédemment.

– Il est aussi conseillé de laisser la cicatrice à l’air au moins une heure par jour, une fois les saignements terminés.

– Lors de la reprise des rapports sexuels, il est essentiel de bien lubrifier le vagin avec un gel acheté en pharmacie car les muqueuses vaginales ne fonctionnent probablement pas encore totalement normalement.

– Pour éviter la constipation entraînant l’éclatement de la plaie, un suppositoire à la glycérine est utilisé. 

4) Ablation des fils :

Les fils sont retirés le 8ème jour mais si l’état n’est pas très satisfaisant, les laisser 10 voire 12 jours.

Les fils résorbables disparaissent en une à trois semaines.

8. Complications

On distingue les complications immédiates, précoces et les complications à distance séquellaires.

1) Complications immédiates en salle de naissance :

Elles sont le plus souvent liées à une faute technique.

a) Hémorragies :

Elles sont surtout le fait des épisiotomies médiolatérales et sont favorisées par une réalisation trop précoce sur un périnée mal amplié, trop latérale avec risque de lésion des bulbes vestibulaires ou lorsqu’il se produit une déchirure associée (périnéale ou vulvaire).

Les pertes sanguines, souvent sous-évaluées sont estimées à plus de 300 ml dans 10 % des cas.

La suture précoce apparaît donc comme une nécessité afin d’abréger le saignement et prévenir au mieux l’anémie du post-partum. Nous préconisons la délivrance dirigée (5 UI de Syntocinon ® en IVD lors du dégagement des épaules) qui permet une délivrance plus rapide et moins hémorragique. Il est également possible de pratiquer une délivrance artificielle avec révision utérine de principe, chez les patientes bénéficiant d’une analgésie péridurale, afin de suturer l’épisiotomie plus rapidement. Enfin, l’hémostase élective à la pince, d’un vaisseau qui saigne en “jet”, permet de réduire les déperditions sanguines avant la réalisation de la suture chirurgicale.

b) Déchirure sur épisiotomie :

– Dans l’épisiotomie médiolatérale : elle complique des incisions incomplètes ou insuffisantes, n’ayant que partiellement sectionné le muscle releveur.

– Dans l’épisiotomie médiane : elle prolonge le trajet de l’incision, atteignant le sphincter de manière quasi systématique.

2) Complications précoces dans le post-partum :

a) Hématomes puerpéraux (thrombus périnéovulvaires) :

Ils sont rares et le plus souvent liés à une insuffisance d’hémostase.

Leur symptomatologie est en général bruyante : douleur, anémie, tuméfaction vulvaire, ténesme…

En cas d’hématome volumineux, de constitution rapide ou compliqué, une reprise chirurgicale est nécessaire pour décaillotage et complément d’hémostase éventuel.

Les hématomes simples sont en revanche plus fréquents (douleurs, œdème, induration) et cèdent en quelques jours sous traitement anti-inflammatoire.

b) Douleurs et œdème périnéal :

Cet incident est d’autant plus fréquent que l’épisiotomie est pratiquée sur un périnée déjà œdématié.

Ces phénomènes douloureux sont souvent dus à un simple œdème, régressant facilement sous traitement médical (glace, antalgiques, antiinflammatoires), ou à de petites éraillures négligées au niveau des petites lèvres et de la région clitoridienne, qui rendent les mictions du post-partum douloureuses.

Le paracétamol, classiquement utilisé, semble peu efficace mais a été trés peu étudié ; les AINS (kétoprofène, ibuprofène, diclofénac – mais hors AMM) par voie générale ou par voie rectale sont efficaces sur ces douleurs ; ils peuvent être utilisés sur une période courte chez la femme qui allaite et qui a besoin d’un traitement antalgique.

c) Infections et désunions :

Cette éventualité survient dans 0,5 à 3 % des cas.

Les facteurs favorisants reconnus sont l’insuffisance d’asepsie, l’existence d’un hématome, d’un point transfixiant le rectum ou une hygiène postopératoire insuffisante.

Les désunions (partielles ou totales), le plus souvent en rapport avec une surinfection locale, peuvent relever d’une réintervention précoce avec parage chirurgical de la plaie et suture anatomique, mais se traitent le plus souvent par cicatrisation dirigée.

Les prélèvements bactériologiques sur épisiotomie doivent être interprétés avec prudence du fait de la fréquence des contaminations bactériennes asymptomatiques. Un abcès doit être évacué et traité par soins locaux. 

3) Complications secondaires et tardives :

Elles sont essentiellement représentées par les douleurs périnéales et les dyspareunies secondaires et d’autres complications comme :

– Hématomes (thrombus périnéo-vulvaires) : ils sont rares et le plus souvent liés à une insuffisance d’hémostase.

Les hématomes sont en revanche plus fréquents (douleurs, œdème, induration) et cèdent en quelques jours sous traitement anti-inflammatoire.

– Infections et désunions : cette éventualité survient dans 0,5 à 3 % des cas. Les facteurs favorisants reconnus sont l’insuffisance d’asepsie, l’existence d’un hématome ou d’un point transfixiant le rectum et une hygiène postopératoire insuffisante. Une intervention médicale est urgente. L’ablation d’un ou de deux points peut laisser sourdre le pus en cas d’infection.

– La rétention d’urine pendant les 48 heures est due à la douleur et à l’œdème vulvo-vaginal. Elle nécessite des sondages aseptiques répétés.

Elle semble très améliorée voire supprimée par le lever précoce de l’accouchée.

– Incontinence fécale partielle ou totale, transitoire ou durable.

– Lâchage de l’épisiotomie (désunion des sutures) : le traitement consiste à ne pas faire une reprise mais à désinfecter 2 ou 3 fois par jour au Dakin (cicatrisation dirigée).

– Dyspareunie intense rendant alors souvent nécessaire la reprise de la périnéotomie et une périnéorraphie minutieuse.

Rarement, d’autres complications tardives peuvent être observées :

– Bartholinite kystique.

– Endométriose sur une cicatrice.

– Granulome.

– Thrombus périnéo-vulvaire.

– Abcès sous-jacent non détecté parfois durant des années.

– Nodules.

– Blessure psychologique, sentiment de mutilation.

– Mauvais résultats anatomiques :

. Cicatrice disgracieuse,

. Asymétrie vulvaire du fait d’une réfection mal réalisée,

. Etroitesse vaginale, rétraction musculaire ou nerveuse,

. Fistule recto-vaginale,

. Fistule anale.

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– Elles sont essentiellement représentées par les douleurs périnéales et les dyspareunies secondaires.

– Elles sont parfois dues à une erreur technique lors de la réparation (asymétrie vulvaire par mauvais affrontement des berges) ou à un trouble de la cicatrisation (granulome inflammatoire autour d’un fil, endométriose). Mais les facteurs psychologiques sont souvent au premier plan : mauvaise connaissance du schéma corporel, crainte concernant la suture, gêne vis-à-vis du partenaire. Le traitement préventif est essentiel.

– Les béances ou sténoses vulvaires (brides asymétriques) en rapport avec une cicatrice vicieuse peuvent bénéficier d’un geste chirurgical réparateur lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel important.

– Rarement, d’autres complications tardives peuvent être observées : endométriose sur cicatrice d’épisiotomie, kyste de la glande de Bartholin, résultat d’une incision trop horizontale sectionnant le canal excréteur, suppurations récidivantes qui doivent faire éliminer une fistule rectovaginale.

Les fistules rectovaginales ou rectopérinéales sont exceptionnelles ; elles sont le plus souvent secondaires à un point transfixiant et peuvent guérir spontanément après l’ablation du point.

9. Quelle conduite adopter ?

– Les patientes présentant un “risque périnéal élevé” doivent se voir proposer le choix de la césarienne :

. antécédent de chirurgie anale,

. autre pathologie du périnée,

. accident périnéal grave lors d’un accouchement antérieur,

. incontinence anale ou urinaire préexistant à la grossesse.

– Pratiquer une épisiotomie en cas de SFA ou bien lorsque, lors de l’ampliation du périnée, l’obstétricien expérimenté acquiert la conviction que le risque de déchirure grave spontanée est grand (le périnée se distend au point de blanchir par arrêt de la circulation dans des artères et veines complètement écrasées). 

– L’épisiotomie médiane ne doit plus être réalisée.

10. Rééducation post-partum :

Elle doit être prescrite dans tous les cas : absence de déchirure, déchirure spontanée, épisiotomie.

Elle doit être réalisée par un praticien équipé et expérimenté.

11. Conclusion :

L’épisiotomie, geste simple et banalisé, n’est cependant pas un acte mineur.

Cette intervention est pratiquée par un personnel disparate (médecin senior, médecin en formation, sage-femme, élève sage-femme…). C’est dire l’importance de son enseignement et la nécessité d’une technique soigneuse réalisée par un opérateur entraîné.

Rôle de l'infirmière dans l'épisiotomie :

1) Avant l'épisiotomie :

Préparer le matériel nécessaire disposé sur un plateau :

- ciseau bien affûté,

- nécessaire pour effectuer l'anesthésie locale : seringue de 20 cc, aiguille intramusculaire, flacon de lidocaïne (Xylocaïne ® 1 %), cupule.

 

2) Pour la suture de l'épisiotomie :

- Changer les alèses souillées.

- Prévenir l'anesthésiste si une anesthésie générale est prévue et préparer l'accouchée à cette anesthésie (prothèse dentaire).

- Préparer une table mobile recouverte d'un champ stérile et sur laquelle sont disposés :

  • champs stériles pour recouvrir le périnée,

  • casaque et gants stériles pour l'accoucheur,

  • cupule remplie de liquide antiseptique pour nettoyer le périnée, pince porte-compresse,

  • éventuellement matériel pour l'anesthésie locale : seringue, aiguille, cupule avec Xylocaïne ®,

  • compresses stériles et tampons vaginaux,

  • 2 pince à champ de Jayle,

  • 2 valves vaginales de Doyen (120 x 45mm),

  • 1 porte-aiguille de Doyen de 18 cm,

  • 1 pince à disséquer à griffes de 18 cm,

  • 1 paire de ciseaux de Mayo-Still droits de 18 cm,

  • 2 pinces de Kelly droites ou courbe (pour hémostase),

  • matériel de suture : fil résorbable (Vicryl 0 ou 00 serti) et non résorbable (nylon 00 serti).
     

3) En post-opératoire :

- Importance fondamentale des soins infirmiers dans l'évolution post-opératoire.

- Un impératif essentiel : tenir toujours la suture propre et sèche. Nettoyer et sécher plusieurs fois par jour (notamment après chaque miction et chaque selle). Utiliser au besoin l'air chaud (sèche-cheveux). Application de mercurochrome (jamais de pommade qui fait macérer).

- Les points seront enlevés au 8ème jour. La cicatrice s'estompera progressivement dans les mois suivants.

- En cas de difficulté de cicatrisation ou de lâchage partiel de la suture : utilisation de poudres antiseptiques, antibiotiques et cicatrisantes. Air chaud.

Si lâchage complet : reprise chirurgicale.

Une erreur étymologique dans la définition
 

Si on demande à quelqu’un qui connaît le Grec ancien ce que veut dire épisiotomie, il vous répondra qu’il s’agit de couper (tomie) le pubis (épision). Si on demande à une sage-femme, ou à un accoucheur, ils vous expliqueront qu’il s’agit d’agrandir, par une incision, les dimensions de l’orifice vulvaire au moment de l’accouchement, en coupant vers l’arrière, bien entendu, donc en s’éloignant du pubis qui n’a rien à avoir dans l’affaire.

Voilà un premier sujet de polémique. Les accoucheurs et accoucheuses ne savent pas ce qu’ils disent, d’autant qu’ils parlent de pubotomie pour définir la section de l’os pubien, celui qui se recouvre de poils (pubes en latin) au cours de la puberté.

Mais, comme seul celui qui fait a le droit de parler, et qu’en l’occurrence il respecte l’usage, continuons à dire épisiotomie pour ce qui, en définitive devrait s’appeler périnéotomie (périnéos en Grec).

Il faut être tolérant.

  • Périnée féminin
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