1. Objectifs du traitement chirurgical :
1) Principaux :
Jusque dans les années 60, l’objectif du traitement était de retirer largement la tumeur avec la totalité de la glande mammaire et des ganglions assurant le drainage lymphatique de la glande.
Cet objectif a conduit les chirurgiens à proposer des opérations de plus en plus mutilantes, enlevant non seulement le sein et les ganglions axillaires avec les pectoraux mais aussi les ganglions mammaires internes, réalisant ce qu’on a appelé la mastectomie radicale élargie ; quelques-uns ont même tenté d’élargir encore l’opération en faisant un curage sus-claviculaire et un curage médiastinal.
Ces opérations superradicales n’ont pas permis d’obtenir une amélioration réelle de la survie des malades et peu de chirurgiens ont été au-delà de la mastectomie radicale élargie.
Puis on a assisté à une désescalade des indications de la chirurgie radicale élargie, avec l’abandon de la mastectomie radicale de Halsted au profit de la mastectomie radicale modifiée conservant le grand pectoral.
Enfin, le principe même de l’ablation de la glande a été remis en question grâce au traitement radiothérapique. Depuis le début des années 80, le traitement conservateur est devenu le traitement locorégional standard pour les petits cancers.
2) Secondaires :
Les objectifs principaux de la chirurgie à visée curative visent à allonger l’espérance de vie des patientes, quant aux objectifs secondaires du traitement, ils ont pour but d’améliorer la qualité de cette survie.
Ils concernent aussi bien le sein et la signification symbolique et esthétique qu’il représente que le traitement des aires ganglionnaires où les objectifs secondaires se concentrent sur la limitation des séquelles fonctionnelles.
La possibilité aujourd’hui de proposer un traitement conservateur à la place de la mastectomie est un grand progrès sur le plan psychologique comme l’ont montré plusieurs études.
Cette amélioration n’était pas aussi évidente qu’il paraissait, car il fallait tenir compte de l’angoisse que pouvait susciter chez la femme le fait de conserver le sein atteint et la crainte de voir réapparaître le cancer.
Au plan technique, on observe depuis quelques années une réflexion sur les techniques de tumorectomies et de mastectomies partielles visant à améliorer la qualité du résultat esthétique final.
Des raffinements ont été proposés également dans la technique du curage axillaire pour diminuer les séquelles motrices et sensitives au niveau du membre supérieur ainsi que les risques de lymphœdèmes. Les premiers perforants intercostaux sont de plus en plus souvent préservés ; la veine axillaire n’est plus dénudée car l’exérèse des lymphatiques périveineux augmente sensiblement le risque de lymphœdème du membre supérieur.
2. Techniques chirurgicales :
1) Généralités :
a) Préparation cutanée :
Le point particulier réside dans le fait que la région axillaire est pileuse et présente une concentration de germes plus élevée.
La préparation ne doit donc pas être négligée et comporte la veille de l’opération, le plus tard possible, un rasage des poils axillaires.
Ce rasage doit être fait après un savonnage rigoureux de la région. Il doit être le plus atraumatique possible afin d’éviter les petites blessures au niveau desquelles se développent, en quelques heures, des colonies de germes.
Par mesure de prudence, une nouvelle douche avec savonnage est faite le matin de l’opération pour supprimer les effets de la transpiration nocturne.
b) Installation :
L’installation est un moment important de l’opération. Certains opérateurs laissent le bras écarté du corps à 90° reposant sur une tablette latérale ou un appui-bras. L’inconvénient de cette position est de mettre en tension les muscles pectoraux et de fermer l’accès au 2ème et surtout 3ème espaces de Berg. Il peut donc sembler préférable de placer le bras dans une position qui soulage la tension des pectoraux, c’est-à-dire l’avant-bras plié à 90° sur le bras et maintenu au-dessus de la tête du malade par un système de suspension utilisant l’arceau de l’anesthésiste ou un appui-bras articulé.
La meilleure installation concilie en fait les deux positions : le membre supérieur est badigeonné dans son entier de même que l’hémithorax homolatéral. Le bras est alors enveloppé dans un jersey stérile et peut reposer horizontalement sur une tablette recouverte d’un champ stérile. Puis le bras étant mobile, il est très facile de le relever et le suspendre à l’arceau de l’anesthésiste pour faciliter le curage au niveau des 2ème et 3ème espaces de Berg.
Cette technique d’installation convient aux curages axillaires réalisés dans le cadre de la mastectomie radicale modifiée ou du traitement conservateur où le grand pectoral est toujours conservé.
Une préparation cutanée très soigneuse et large doit être effectuée : bras, avant-bras, thorax (faces antérieure et latérale), cou, épaule.
Les champs doivent être installés de manière à dégager une surface rectangulaire comprenant l’aisselle avec les reliefs du grand pectoral, la racine du bras à sa face interne et la face externe du grand dorsal en dehors.
Vers le bas, la limite du champ opératoire doit atteindre les dernières côtes en dedans ; le sein est totalement dégagé.
L’opérateur s’installe du côté du sein pathologique, face au creux axillaire, l’aide de l’autre côté de la table d’opération.
c) Lymphostase :
Elle doit être rigoureuse pour faciliter les suites opératoires. Elle repose sur la ligature systématique de tous les pédicules cellulo-graisseux profonds, qu’ils contiennent ou non des pédicules vasculaires visibles. Cette technique doit être particulièrement rigoureuse en haut, sous la veine axillaire et dans le prolongement supéro-interne. Ces ligatures peuvent être effectuées par fil ou clip, résorbables ou non.
d) Soins postopératoires :
– A la fin de l’intervention, on contrôle l’étanchéité de la cicatrice au moment de la mise en dépression du drainage. Il peut être nécessaire de rajouter un point pour assurer cette étanchéité.
– Aucune antibiothérapie systématique n’est donnée dans ce type d’intervention excepté dans le cas des adénopathies ulcérées et surinfectées. Dans ce cas, le choix des antibiotiques est guidé par le prélèvement bactérien préopératoire et le résultat de l’antibiogramme.
– Le pansement n’est pas touché avant le 3ème jour sauf s’il est souillé de sang.
– Les drains aspiratifs sont enlevés vers le 6ème jour même s’ils donnent encore plus de 20 ml/24 h.
– Une kinésithérapie est faite systématiquement en cas de curage axillaire.
2) Traitements conservateurs :
Ce traitement associe une chirurgie non mutilante (tumorectomie large ou quadrantectomie) avec un curage axillaire et une irradiation de l’ensemble de la glande.
L’étendue du curage axillaire peut varier selon les protocoles, mais comporte toujours au moins l’ablation de tous les ganglions situés au niveau du premier étage de Berg, c’est-à-dire au-dessous du petit pectoral.
Il doit être obligatoirement suivi dans le mois post-opératoire par une irradiation du sein restant ; une surimpression sur le lit tumoral est souvent proposée ainsi qu’une irradiation complémentaire des aires ganglionnaires lorsque les ganglions sont métastatiques.
Ce traitement conservateur s’adresse donc aux tumeurs non évolutives dont la taille est inférieure ou égale à 3 cm et de siège non rétro-aréolaire. Il a pour buts :
– par l’exérèse tumorale :
. d’éradiquer le foyer tumoral,
. de permettre un diagnostic histologique précis de l’ensemble de la tumeur, et une étude des récepteurs hormonaux,
– par le curage ganglionnaire : de connaître le statut ganglionnaire précis d’où découlera la conduite thérapeutique ultérieure, le tout permettant une classification précise.
a) Tumorectomie : Cf chapitre spécial
b) Quadrantectomie : Cf chapitre spécial
Elle ne doit être réalisée que sur des seins assez volumineux, en raison du préjudice esthétique qu’elle peut entraîner.
Les modalités de drainage et de fermeture cutanée sont identiques à celles de la tumorectomie.
3) Traitements radicaux :
a) Mastectomie radicale modifiée (MRM) : opération de Patey puis Madden : Cf chapitre spécial
b) Mastectomie radicale : opération de Halsted :
Elle n’est plus réalisée actuellement car elle entraînait des préjudices esthétiques et fonctionnels, et n’apportait aucune amélioration de la survie par rapport à la mastectomie radicale modifiée.
L’intervention consistait en l’ablation des deux muscles pectoraux en bloc avec la glande, associée à un curage axillaire complet.
3. Complications chirurgicales :
1) Complications peropératoires :
Elles surviennent au moment du temps de dissection axillaire. Le curage axillaire dans sa forme la plus habituelle, c’est-à-dire avec conservation des pédicules vasculo-nerveux et des muscles pectoraux, ne donne que peu de complications peropératoires. Dans cette forme où il n’existe pas d’adénopathie ulcérée ou adhérente à la veine axillaire, le risque de blessure vasculaire est faible.
Néanmoins, si l’une des veines afférentes est blessée avant d’être liée, il est très facile de la récupérer et d’en faire l’hémostase. Le seul danger réel est une blessure au ras de l’embouchure dans la veine axillaire réalisant une déchirure latérale. Le saignement est alors abondant et il faut commencer par comprimer la veine au niveau de sa blessure, puis placer un clamp vasculaire de part et d’autre de la plaie et suturer la veine avec un surjet de fil monobrin 4 ou 5/0. On vérifie l’étanchéité en relâchant les clamps. Il faut seulement faire attention à ne pas créer une sténose de la veine en suturant sa paroi latérale pour ne pas risquer de thrombose ultérieure.
La blessure accidentelle des nerfs du grand dentelé et du grand dorsal est exceptionnelle. Elle est à l’origine d’une paralysie musculaire gênante que la suture du nerf ne parvient généralement pas à éviter.
2) Complications post-opératoires immédiates :
a) Lymphorrhée :
La plus fréquente est la lymphorrhée qui, lorsqu’elle ne dépasse pas quelques jours et une quantité globale de 200 à 300 ml, ne doit pas être considérée comme une véritable complication.
Il n’en est plus de même lorsqu’elle est beaucoup plus abondante et surtout lorsqu’elle ne se tarit pas en une dizaine de jours. Elle pose alors le problème de la durée du drainage aspiratif. Beaucoup pensent aujourd’hui que le maintien de ce drainage est plus nuisible qu’utile. Il fait, de plus, courir le risque d’une infection secondaire.
Au-delà de 6 jours, il vaut mieux le retirer et ponctionner l’épanchement tous les 2 ou 3 jours en fonction de sa rapidité de reproduction. Mais la ponction aussi fait courir le risque de surinfection.
En cas de lymphocèle infectée, il faut rouvrir la cicatrice sous anesthésie locale et drainer largement la poche par une lame. Une antibiothérapie par voie générale est prescrite en fonction du résultat des prélèvements.
Ces lymphorrhées persistantes peuvent durer plusieurs semaines et, plus rarement, quelques mois. Elles sont extrêmement gênantes pour les malades qui sont handicapées pour leur réinsertion dans la vie active. Elles peuvent aboutir à un enraidissement de l’épaule en empêchant la rééducation de celle-ci et en provoquant l’immobilisation spontanée du membre supérieur par la malade qui se polarise psychologiquement sur son épanchement axillaire.
Pour toutes ces raisons, la lymphostase peropératoire doit être extrêmement minutieuse même si elle prolonge la durée de l’opération. Ce temps perdu est peu de chose par rapport au temps qu’il faudra passer avec la malade en consultation postopératoire pour essayer de tarir sa lymphorrhée.
b) Hémorragie :
L’hémorragie postopératoire immédiate est très rare ; elle n’est jamais cataclysmique. Mais elle peut justifier une réintervention en urgence pour lier un vaisseau dont la ligature n’a pas tenu.
c) Infections :
Les infections post-opératoires sont exceptionnelles et se résument aux lymphocèles infectées secondairement.
d) Douleurs :
Les douleurs postopératoires sont fréquentes et d’intensité variable. Elles sont parfois difficiles à calmer.
Bien que dépendant pour chaque malade de son état psychologique et de son degré d’anxiété qui peut rendre insupportable une douleur modérée, il ne faut jamais les négliger. Qu’elles soient réelles ou majorées, il faut tâcher de les soulager par des calmants distribués régulièrement dans la journée et non lorsque la douleur paraît s’intensifier. Les anxiolytiques doivent y être associés. Surtout le dialogue peut aider la malade en la rassurant sur l’origine de ces douleurs.
Une douleur très aiguë et très localisée apparaissant avec certains mouvements peut être due au drainage de Redon dont le tube rigide peut irriter un nerf. Cette douleur est rapidement calmée en retirant partiellement ou totalement le drainage.
e) Raideurs de l’épaule :
Les enraidissements de l’épaule sont dus à une immobilisation prolongée qui n’a pas de raison d’être dans ce type de chirurgie. L’immobilisation sans contention est conseillée durant les 3 ou 4 premiers jours pour faciliter l’arrêt de la lymphorrhée. Au-delà, une mobilisation douce et active permet de retrouver une épaule normale en quelques semaines.
3) Complications chirurgicales tardives (Cf. Chapitre du curage axillaire).
4. Indications chirurgicales :
Nous n’envisagerons ici que les protocoles de traitement des malades justifiant un acte chirurgical et faisant l’objet d’un large consensus.
1) Carcinomes infiltrants :
– Les cancers de petite taille, stade I et petit stade II, peuvent bénéficier du traitement conservateur d’emblée.
– Les cancers plus gros ≥ 3 ou 4 cm (variable selon les auteurs) justifient une mastectomie radicale modifiée.
Dans les deux cas, la chimiothérapie adjuvante est systématique dans les N+ si les malades ne sont pas ménopausées.
Après la ménopause ou à un âge arbitraire de 50 ans, le traitement adjuvant dans les N+ est le tamoxifène (Nolvadex ®) à la dose de 20 mg pendant au moins 2 ans.
Les N- sont soumis à une simple surveillance.
2) Carcinomes “in situ” :
– Les carcinomes lobulaires “in situ” (CLIS) : ce sont des lésions à la limite de la malignité et leur risque de transformation spontanée en carcinome n’est pas démontré. Ils sont fréquemment bilatéraux et souvent multicentriques. L’éradication complète de telles lésions devrait comporter une mastectomie bilatérale systématique. Cette chirurgie mutilante n’a pas de raison d’être. Tout le monde s’accorde aujourd’hui pour se contenter d’une tumorectomie large et d’une surveillance annuelle.
– Les carcinomes intracanalaires (CCIS) : ils sont de pronostic plus réservé. Leur fréquence augmente avec les campagnes de dépistage. Dans la moitié des cas, ils sont révélés par des microcalcifications isolées.
On distingue deux grands types histologiques :
. Les carcinomes à petites cellules souvent peu étendues et de très bon pronostic pour lesquels un traitement locorégional non mutilant peut parfois être proposé. Ce traitement associe tumorectomie large avec curage axillaire du premier étage et radiothérapie sur l’ensemble du sein.
. Les carcinomes intracanalaires à grandes cellules ou comédo-carcinomes, de pronostic plus réservé. Ceux-ci, très souvent multicentriques, justifient toujours une mastectomie avec curage axillaire. Leur diagnostic devient très évocateur en présence de microcalcifications groupées en bâtonnets multiples.
3) Récidives locales :
– Les récidives après traitement conservateur posent actuellement un problème de traitement local. Faut-il enlever le sein (“mastectomie de rattrapage”) ou peut-on se contenter d’un nouveau traitement conservateur ?
Sur le plan technique, la difficulté particulière vient des antécédents d’irradiation. Les tissus sont plus fragiles et la cicatrisation plus aléatoire.
– Les récidives pariétales après mastectomie surviennent dans un contexte cancérologique un peu différent.
Dans la plupart des études consacrées aux résultats du traitement des récidives pariétales après mastectomie, on observe un taux de guérison très bas quel que soit leur traitement. Leur pronostic rejoint presque le pronostic des métastases viscérales.
Le pronostic des récidives locales survenant après traitement conservateur semble être meilleur.
Bien que le pronostic des récidives pariétales après mastectomie soit mauvais et que les chances de rattrapage soient faibles, il paraît justifié dans certains cas de proposer un geste chirurgical. Ce geste s’impose lorsque la radiothérapie a déjà été faite et lorsque la chimiothérapie ne permet pas d’obtenir une régression satisfaisante de la tumeur. Il peut aussi y avoir des raisons d’inconfort qui imposent l’exérèse chirurgicale.
Ces exérèses pariétales doivent être larges et peuvent imposer des sacrifices cutanés importants, obligeant à des techniques de recouvrement par greffe de peau ou lambeau de rotation, relevant de la chirurgie plastique.
4) Poussées évolutives et tumeurs inflammatoires :
Ces formes de cancer du sein sont particulièrement graves et donnent lieu très souvent à une diffusion métastatique rapide et non contrôlable. La chirurgie n’est pas le traitement prioritaire et c’est à la chimiothérapie qu’on s’adresse généralement pour traiter ces malades.
La radiothérapie peut compléter sur le plan locorégional ce traitement par chimiothérapie.
Cependant, au décours de la chimiothérapie, il peut être nécessaire de faire une mastectomie que l’on nomme “de propreté”. Comme le surnom l’indique, l’objectif n’est pas vraiment de guérir la malade mais de prolonger sa vie dans les meilleures conditions, notamment lorsque les lésions sont ulcérées à la peau.
