1. Objectifs du traitement chirurgical :
1) Principaux :
Historiquement, le traitement visait à retirer totalement la tumeur, la glande mammaire et les ganglions lymphatiques, menant à des interventions très mutilantes (mastectomie radicale élargie).
Cependant, ces opérations n’ont pas amélioré la survie des patientes.
Depuis les années 80, le traitement conservateur (ablation partielle du sein + radiothérapie) est devenu la norme pour les petits cancers.
2) Secondaires :
Ils sont pour but d’améliorer la qualité de vie, préserver l’esthétique et limiter les séquelles fonctionnelles, notamment grâce à des techniques moins agressives et une meilleure prise en charge psychologique.
2. Techniques chirurgicales :
1) Généralités :
– Préparation cutanée : rasage atraumatique de l’aisselle la veille de l’opération après un savonnage rigoureux, douche préopératoire le matin de l’opération.
– Installation : position du bras permettant un accès optimal à l’aisselle, tout en évitant la tension musculaire. L’opérateur s’installe du côté du sein pathologique, face au creux axillaire, l’aide de l’autre côté de la table d’opération.
– Lymphostase : ligature minutieuse des pédicules cellulo-graisseux pour éviter les complications lymphatiques. Cette technique doit être particulièrement rigoureuse en haut, sous la veine axillaire et dans le prolongement supéro-interne. Ces ligatures peuvent être effectuées par fil ou clip, résorbables ou non.
– Soins postopératoires : pas de changement du pansement avant le 3ème jour sauf s’il est souillé de sang, retrait des drains au 6ème jour, kinésithérapie systématique après curage axillaire.
2) Traitements conservateurs :
Tumorectomie large/quadrantectomie + curage axillaire + radiothérapie.
Indiqué pour tumeurs ≤ 3 cm, non rétro-aréolaires.
Permet diagnostic histologique précis et étude des récepteurs hormonaux.
3) Traitements radicaux :
– Mastectomie radicale modifiée (MRM) : ablation du sein, conservation du grand pectoral : opération de Patey puis Madden : Cf chapitre spécial
– Mastectomie radicale (Halsted) : ablation des deux muscles pectoraux (n’est plus réalisée actuellement).
3. Complications chirurgicales :
1) Complications peropératoires :
Risque faible de blessure vasculaire lors du curage axillaire.
La blessure accidentelle des nerfs du grand dentelé et du grand dorsal est exceptionnelle : elle est à l’origine d’une paralysie musculaire gênante que la suture du nerf ne parvient généralement pas à éviter.
2) Complications post-opératoires immédiates :
a) Lymphorrhée :
Elle est fréquente, peut nécessiter ponction ou drainage : Cf chapitre spécial
b) Hémorragie :
L’hémorragie postopératoire immédiate est très rare ; elle n’est jamais cataclysmique. Mais elle peut justifier une réintervention en urgence pour lier un vaisseau dont la ligature n’a pas tenu.
c) Infections :
Les infections post-opératoires sont exceptionnelles et se résument aux lymphocèles infectées secondairement.
d) Douleurs :
Les douleurs postopératoires sont fréquentes et d’intensité variable. Elles sont parfois difficiles à calmer.
e) Raideurs de l’épaule :
Elles sont dues à une immobilisation prolongée qui ne doit pas exister dans ce type de chirurgie. L’immobilisation est conseillée durant les 3 ou 4 premiers jours pour faciliter l’arrêt de la lymphorrhée. Au-delà, une mobilisation douce et active permet de retrouver une épaule normale en quelques semaines.
3) Complications chirurgicales tardives (Cf. Chapitre du curage axillaire).
4. Indications chirurgicales :
Nous n’envisagerons ici que les protocoles de traitement des malades justifiant un acte chirurgical.
1) Carcinomes infiltrants :
– Petits cancers (stade I et II) : traitement conservateur.
– Cancers ≥ 3-4 cm : mastectomie radicale modifiée.
– En cas de N+ (ganglions positifs) : avant la ménopause : chimiothérapie adjuvante systématique, après la ménopause ou l’âge de 50 ans : tamoxifène. Les N- sont soumis à une simple surveillance.
2) Carcinomes « in situ » :
On distingue deux grands types histologiques :
– CLIS : tumorectomie large + surveillance annuelle.
– CCIS : pronostic plus réservé, leur fréquence augmente avec les campagnes de dépistage.
Dans la moitié des cas, ils sont révélés par des microcalcifications isolées. Leur traitement dépend du type histologique :
. carcinome à petites cellules : traitement conservateur possible : tumorectomie large + curage + radiothérapie,
. grandes cellules/comédo-carcinomes : mastectomie + curage.
3) Récidives locales :
– Après traitement conservateur : mastectomie de rattrapage ou nouveau traitement conservateur selon le cas.
– Après mastectomie : pronostic réservé, chirurgie possible pour confort ou si radiothérapie déjà réalisée.
4) Tumeurs évolutives / inflammatoires :
Ces formes de cancer du sein sont particulièrement graves et donnent lieu très souvent à une diffusion métastatique rapide et non contrôlable.
Priorité à la chimiothérapie, puis chirurgie « de propreté » possible pour améliorer la qualité de vie.
