Cancer du sein : traitement chirurgical

1. Objectifs du traitement chirurgical :

1) Principaux :

Le traitement chirurgical vise trois objectifs :

. Contrôle local : exérèse complète de la tumeur (marges saines, résection R0).

. Stadification : taille tumorale, statut ganglionnaire, histologie définitive, récepteurs hormonaux et HER2.

. Mise en place de la stratégie globale : la chirurgie s’inscrit dans une prise en charge multidisciplinaire (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées), décidée en RCP.

Historiquement, le traitement visait à retirer totalement la tumeur, la glande mammaire et les ganglions, menant à des interventions très mutilantes (mastectomie radicale de Halsted, mastectomie élargie de Urban).

Les essais randomisés (NSABP B-04, Milan, NSABP B-06) ont montré que ces interventions n’amélioraient pas la survie.

Depuis les années 80, le traitement conservateur (exérèse partielle + radiothérapie) a une survie équivalente à la mastectomie.

Il est devenu la norme dès que la tumeur est accessible à une résection R0 avec un résultat esthétique acceptable.

2) Secondaires :

Améliorer la qualité de vie, préserver l’esthétique et limiter les séquelles fonctionnelles (désescalade chirurgicale axillaire, oncoplastie, reconstruction), avec un accompagnement psychologique.

2. Préparation préopératoire :

1) Diagnostic et bilan :

– Diagnostic préopératoire par microbiopsie : histologie, grade, récepteurs hormonaux, HER2, Ki67. La chirurgie diagnostique n’est plus la règle.

– Bilan locorégional : mammographie, échographie (avec analyse de l’aisselle), IRM selon les cas.

– Repérage préopératoire des lésions non palpables (harpon, grain radio-opaque ou magnétique) et pose d’un clip tumoral avant toute chimiothérapie néoadjuvante.

– Oncogénétique si critères : un variant BRCA peut modifier le choix du geste (mastectomie bilatérale).

2) Chimiothérapie néoadjuvante :

Elle est indiquée dans les formes triple négatives et HER2+ (selon taille et statut ganglionnaire), dans les tumeurs localement avancées ou inflammatoires, et quand on veut convertir une mastectomie en traitement conservateur.

La réponse histologique complète (pCR) a une valeur pronostique.

Elle modifie aussi la stratégie axillaire (voir 3-4).

3. Techniques chirurgicales :

1) Généralités :

2) Traitements conservateurs :

– Tumorectomie large ou quadrantectomie (exérèse plus étendue, avec une bande cutanée).

– Marges : pièce orientée par des fils ou clips, radiographie de pièce en cas de microcalcifications. Pour les carcinomes infiltrants, la marge est considérée comme saine lorsqu’il n’y a pas de cellules tumorales au contact de l’encre (« no ink on tumor »). Pour les CCIS purs, la marge recommandée est ≥ 2 mm. Une marge atteinte conduit à une reprise chirurgicale.

– Radiothérapie : systématique sur la glande restante. Elle réduit de moitié environ le risque de récidive locale et améliore la survie.

– Critères d’éligibilité : rapport tumeur/volume mammaire favorable, résection R0 possible avec un résultat esthétique acceptable, absence de microcalcifications diffuses suspectes, radiothérapie réalisable. Le seuil de 3 cm n’est plus un critère absolu.

– Contre-indications : radiothérapie impossible (irradiation thoracique antérieure, grossesse en début de traitement, certaines connectivites actives), marges persistamment atteintes, refus de la patiente. Les tumeurs rétro-aréolaires ne sont plus une contre-indication (exérèse de la plaque aréolo-mamelonnaire possible).

– Oncoplastie : remodelage glandulaire permettant des exérèses plus larges avec un bon résultat esthétique.

3) Traitements radicaux :

4. Complications chirurgicales :

1) Complications peropératoires :

– Blessure vasculaire lors du curage : risque faible.

– Lésion du nerf thoracique long (paralysie du grand dentelé, avec scapula alata) ou du nerf thoracodorsal (grand dorsal) : exceptionnelle, mais source d’un déficit gênant que la suture ne corrige généralement pas.

– Section du nerf intercostobrachial : fréquente, source d’hypoesthésie de la face interne du bras.

2) Complications post-opératoires immédiates :

– Lymphocèle (séroma) :

Fréquente après curage ou mastectomie. Elle peut nécessiter des ponctions.

Cf chapitre curage axillaire

– Hématome et hémorragie :

Rares, mais ils peuvent justifier une reprise chirurgicale en urgence pour hémostase.

– Infection du site opératoire :

Pas exceptionnelle (environ 2 à 5 %), plus fréquente après mastectomie, curage ou reconstruction. La lymphocèle peut s’infecter secondairement.

– Nécrose cutanée :

Nécrose des lambeaux ou de la plaque aréolo-mamelonnaire après mastectomie, favorisée par le tabac et la radiothérapie.

– Douleurs :

Fréquentes, d’intensité variable, parfois difficiles à calmer. Prise en charge multimodale.

– Raideur de l’épaule :

Elle est due à une immobilisation excessive. Une mobilisation douce et précoce permet de retrouver une épaule normale en quelques semaines.

3) Complications chirurgicales tardives (Cf. Chapitre du curage axillaire) :

– Lymphœdème du membre supérieur : environ 20 % après curage, contre 5 à 7 % après sentinelle.

– Cordon axillaire (axillary web syndrome).

– Douleurs chroniques post-mastectomie (syndrome douloureux post-chirurgical).

– Limitation persistante de l’épaule, séquelles esthétiques et retentissement psychologique.

5. Indications chirurgicales :

Nous n’envisagerons ici que les patientes justifiant un acte chirurgical.

Les traitements médicaux sont détaillés dans les chapitres spécifiques.

1) Carcinomes infiltrants :

– Petits cancers (stades I et II) : traitement conservateur chaque fois que la résection R0 est possible, sinon mastectomie. Axillaire selon 3-4.

– Tumeurs volumineuses ou rapport tumeur/sein défavorable : mastectomie, ou chimiothérapie néoadjuvante pour tenter une conservation.

– Traitement systémique adjuvant : il n’est plus décidé sur le seul statut ganglionnaire ni sur la ménopause, mais sur la biologie (récepteurs hormonaux, HER2, grade, Ki67, signatures génomiques) et le stade :

. Chimiothérapie selon le profil de risque, avec une place importante dans les formes triple négatives et HER2+.

. Hormonothérapie pour les tumeurs RH+ : tamoxifène (avant la ménopause), inhibiteurs de l’aromatase (après la ménopause, ou avant avec suppression ovarienne selon le risque).

. Thérapies ciblées (trastuzumab, inhibiteurs de CDK4/6, olaparib en cas de BRCA) selon le profil.

2) Carcinomes « in situ » :

a) Carcinome canalaire in situ (CCIS) :

– Classification selon le grade nucléaire (bas, intermédiaire, haut).

– Fréquence en hausse avec le dépistage, souvent révélé par des microcalcifications isolées.

– Traitement conservateur : exérèse avec marge ≥ 2 mm, suivie de radiothérapie. L’omission de la radiothérapie ne se discute que dans des formes à très faible risque.

– Mastectomie : lésion étendue, résection R0 impossible en conservant le sein, ou refus de la radiothérapie.

– Pas de curage axillaire. La sentinelle ne se discute qu’en cas de mastectomie, de masse palpable ou de suspicion d’invasion.

– Hormonothérapie (tamoxifène ou inhibiteur de l’aromatase) si RH+, pour réduire le risque de récidive et de nouveau cancer.

b) Carcinome lobulaire in situ (CLIS) :

– Marqueur de risque. Le CLIS classique, découvert sur microbiopsie concordante, relève d’une surveillance annuelle ± chimioprévention, sans exérèse systématique.

– L’exérèse chirurgicale est indiquée en cas de discordance radio-histologique, ou pour les formes pléomorphes ou floridés, qui se traitent comme un CCIS.

3) Récidives locales :

– Après traitement conservateur : mastectomie de rattrapage (standard) ou nouveau traitement conservateur dans des cas sélectionnés (avec radiothérapie partielle). Bilan d’extension et réévaluation du traitement systémique.

– Après mastectomie : exérèse large chaque fois que possible, radiothérapie pariétale si elle n’a pas été faite et traitement systémique. La chirurgie n’est pas qu’un geste de confort : elle participe au contrôle local.

4) Tumeurs évolutives et inflammatoires :

– Cancer inflammatoire (cT4d) : formes agressives, mais curables par un traitement multimodal. Séquence : chimiothérapie néoadjuvante, puis mastectomie avec curage axillaire, puis radiothérapie pariétale et ganglionnaire. Il n’y a ni sentinelle ni reconstruction immédiate.

– Autres tumeurs localement avancées (cT4) : chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie quand la tumeur devient opérable. En cas d’échec, la radiothérapie est une option.

– La chirurgie « de propreté » (exérèse d’une tumeur ulcérée ou hémorragique pour le confort) ne concerne que des situations palliatives, notamment métastatiques.