Môle hydatiforme

1. Définition :

La môle hydatiforme ou grossesse môlaire est une anomalie de l’œuf caractérisée par l’absence d’embryon, la dégénérescence kystique des villosités choriales et par une prolifération trophoblastique responsable d’une sécrétion excessive de gonadotrophines chorioniques.

Elle regroupe deux entités distinctes :

– la môle complète ou classique (la plus fréquente) : correspond à une dégénérescence multikystique du trophoblaste et une absence de tissu embryonnaire,

– la môle partielle ou embryonnée : associe du tissu trophoblastique hypertrophique et du tissu embryonnaire le plus souvent dans le cadre d’une triploïdie. Le diagnostic n’est souvent porté qu’au début du deuxième trimestre devant un retard de croissance précoce et/ou un syndrome polymalformatif associé à un placenta vacuolaire.

Elle constitue avec la môle invasive et le choriocarcinome un ensemble pathologique complexe : la maladie trophoblastique, regroupée aujourd’hui sous le terme de maladies gestationnelles trophoblastiques (MGT).

La symptomatologie clinique est dominée par des métrorragies et des vomissements gravidiques incoercibles.

Le dosage sanguin d’hCG est le plus souvent très élevé pour l’âge gestationnel, mais un chiffre unique n’est ni sensible ni spécifique et ne doit plus être utilisé comme seuil diagnostique isolé : c’est la confrontation à l’échographie qui oriente le diagnostic, l’histologie qui le confirme.

Les complications, peu fréquentes mais graves, à type de prolifération trophoblastique persistante simple ou métastasée, de môle invasive dans le myomètre, ou de choriocarcinome, nécessitent la surveillance biologique de la décroissance du taux d’hCG jusqu’à négativation pour affirmer la guérison.

2. Etiopathogénie :

– Fréquence : elle varie considérablement selon les pays : 1/2.000 à 3.000 grossesses (Europe-USA) ; la môle partielle est en réalité plus fréquente que la môle complète (environ 3/1.000 grossesses selon les séries).

– Facteurs prédisposants :

. âge : les deux extrémités de la période d’activité génitale (< 20 ans et > 35-40 ans),

. antécédent personnel de môle hydatiforme (risque de récidive),

. carence en folates / carotène évoquée par certaines études, sans preuve formelle,

. consanguinité : facteur pertinent uniquement dans le cadre rare des môles récidivantes familiales, liées à des mutations biallèliques du gène NLRP7 (transmission autosomique récessive) ; il ne s’agit pas d’un facteur de risque de la môle sporadique classique.

– Cytogénétique : les données historiques (Novak, Hertig, Park) évoquées ci-dessous restent d’intérêt historique ; la compréhension actuelle est génétique et non plus seulement immunologique ou vasculaire :

. hypothèses historiques : perturbation de la défense immunologique contre le trophoblaste (Novak), insuffisance vasculaire placentaire secondaire à la mort fœtale (Hertig), anomalie trophoblastique primitive assimilable à une hyperplasie / dysplasie / néoplasie (Park),

. compréhension actuelle :

. La môle complète est diploïde mais d’origine exclusivement paternelle (androgenèse) dans 75 à 90 % des cas par duplication du génome d’un spermatozoïde haploïde fécondant un ovocyte dont le pronucléus féminin est absent ou inactivé (caryotype 46XX le plus souvent, les YY n’étant pas viables), et dans 10 à 20 % des cas par dispermie (fécondation par deux spermatozoïdes, caryotype 46XX ou 46XY).

. La môle partielle est presque toujours triploïde diandrique : un lot chromosomique paternel surnuméraire, le plus souvent par dispermie (fécondation d’un ovocyte normal par deux spermatozoïdes), plus rarement par fécondation par un spermatozoïde diploïde.

3. ANA-PATH :

Le produit de conception est constitué uniquement par des villosités en transformation vésiculaire. Il n’y a ni cavité amniotique ni embryon.

– Macroscopie : l’aspect est typique, en frai de grenouille ou en grappe de raisin. Les vésicules môlaires atteignent plusieurs millimètres à quelques centimètres de diamètre ; elles sont tendues, arrondies ou fusiformes, translucides ou blanchâtres.

La masse globale de la môle est toujours importante (≈ 200 cc).

Les ovaires sont volumineux, à surface bosselée par des follicules de 1 à plusieurs centimètres.

– Microscopie : hyperplasie focale du trophoblaste à la périphérie de villosités œdémateuses et avasculaires.

Diagnostic différentiel :

. Villosités sub-môlaires : les produits d’avortement du premier trimestre contiennent dans au moins 1/3 des cas des villosités hydropiques et apparemment avasculaires mais ne comportant pas d’hyperplasie trophoblastique. Celles-ci sont sans rapport avec la môle hydatiforme.

. Môle embryonnée : transformation vésiculaire partielle ou totale du placenta s’accompagnant d’un fœtus habituellement macéré et contenu dans une cavité amniotique de taille réduite. On note l’absence d’hyperplasie trophoblastique. Caryotype : triploïdie dans la grande majorité des cas.

4. Etude clinique :

1) Signes fonctionnels :

– Les métrorragies sont pratiquement constantes (symptôme initial dans 80 % des cas). Leur délai d’apparition est variable, tantôt précoce dès le 1^er mois, tantôt tardif jusqu’au 4^ème mois. Généralement peu abondantes à type de pertes sépia, irrégulières, non amendées par le repos, d’abondance croissante jusqu’à l’expulsion de la môle. Parfois très abondantes nécessitant une thérapeutique urgente.

– Douleurs abdomino-pelviennes à type de coliques expulsives, et ceci peu de temps avant l’expulsion de vésicules môlaires.

– Vomissements (1/3 des cas) : caractéristiques par leur résistance anormale à la thérapeutique.

2) Signes généraux :

– Anémie, dénutrition (liée aux vomissements), infection ovulaire (béance cervicale, insuffisance de vascularisation de la masse),

– Manifestations dysgravidiques (10 à 15 % des cas) : le trépied œdème, HTA, albuminurie peut être complet ou dissocié. Disparaissent sans séquelles après l’expulsion de la môle. 

Les accidents paroxystiques à type d’eclampsie peuvent être observés.

3) Signes physiques :

– Le volume utérin est plus important que ne le voudrait l’âge gestationnel. Il peut être conforme ou réduit en cas de môle peu active ou morte. En fait, le volume utérin peut varier d’un jour à l’autre (utérus accordéon) sous l’effet de la constitution et de l’évacuation de collections sanguines dans l’utérus.

– La consistance de l’utérus est anormalement molle ; pas de balottement fœtal.

– Perception dans les culs de sac vaginaux de tuméfactions liées à la présence de kystes lutéiniques multiples (inconstants) : uni ou bilatéraux, de volume variable, rarement grévés de complications, régressant après évacuation de la môle.

5. Examens complémentaires :

1) Biologie : dosage des HCG

Examen capital pour orienter le diagnostic, en complément de l’échographie.

Le dosage quantitatif de l’hCG sérique doit être interprété au regard de l’âge gestationnel réel : un taux disproportionnellement élevé pour le terme est évocateur, mais ni sa présence ni son absence ne suffisent à poser ou éliminer le diagnostic à eux seuls :

. l’hCG est augmentée en cas de grossesse multiple, de môle ou de toxémie gravidique,

. des taux normaux ou peu élevés peuvent correspondre à une môle peu active, voire à une môle morte in utero.

Sur le plan pronostique : aucune indication sur l’éventualité d’une évolution vers une tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) ne peut être déduite du taux initial d’hCG ; seule la cinétique post-évacuation a une valeur pronostique.

2) Echographie :

Deux temps : éliminer une grossesse normale, rechercher l’image typique :

– absence de structures ovulaires embryonnaires,

– image typique de la môle : en flocons de neige ou en grappes de raisins, avec hyperstimulation ovarienne fréquente (kystes lutéiniques bilatéraux).

Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

3) Place des autres examens :

Les explorations historiquement citées (radiographie de l’abdomen sans préparation, hystérographie, scintigraphie placentaire, artériographie pelvienne) sont abandonnées en pratique courante ; elles n’ont plus aucune place dans le bilan initial d’une môle hydatiforme.

Le bilan repose aujourd’hui sur :

– l’échographie pelvienne (diagnostic positif et contrôle de vacuité post-évacuation),

– le dosage sériel de l’hCG (diagnostic d’orientation puis surveillance),

– l’examen anatomopathologique du produit d’évacuation.

Selon la HAS, aucun bilan d’extension n’est nécessaire au moment du diagnostic de môle hydatiforme : un bilan d’imagerie (radio pulmonaire, voire scanner thoraco-abdomino-pelvien) n’est indiqué qu’en cas de suspicion secondaire de TTG.

6. Formes cliniques :

– F. extra-utérine ou môle tubaire : éventualité rare de découverte histologique ; elle peut se compliquer d’un choriocarcinome tubaire.

– F. atrophique : forme d’involution marquée d’une symptomatologie atténuée, elle n’est reconnue habituellement que lors de l’expulsion.

– F. récidivante : les grossesses môlaires peuvent alterner avec des grossesses normales ou se succéder. Le taux moyen de récurrence est de 1 à 2 %.

7. Conduite a tenir :

1) Avant et lors de l’expulsion de la môle :

– Il convient de hâter l’évacuation de l’utérus afin de prévenir la survenue de métastases ou l’effraction du myomètre.

– Dans la majorité des cas, l’ABRT est imminent ou en cours lorsque le diagnostic est porté.

– L’expulsion de la môle est toujours longue, parcellaire, hémorragique.

– Les modalités de l’évacuation dépendent des facteurs suivants : présence ou non d’une ébauche de travail, âge et parité, taille de l’utérus, importance du saignement.

a) Taille de l’utérus < à la taille d’une grossesse de 16 semaines :

– Curetage aspiratif pratiqué d’emblée sous perfusion d’ocytocine si le col est entrouvert. Il peut toutefois être mis en défaut en cas de môle morte et incrustée.

– Autre modalité : prostaglandines.

b) Taille de l’utérus > à la taille d’une grossesse de 16 semaines :

– Le curetage aspiratif peut être tenté à condition de pouvoir réaliser sur le champ une hystérotomie en cas d’hémorragie grave.

– Quel que soit le procédé utilisé (curetage aspiratif ou hystérotomie), curetage complémentaire précautionneux à la grande curette mousse sous couvert d’une perfusion d’ocytocine (10 U/500 cc) coulant à débit rapide, pour éviter la persistance de vésicules résiduelles.

– S’il s’agit d’une patiente âgée, multipare ou ne désirant plus d’enfant : hystérectomie avec môle in situ. L’ovariectomie ne s’impose pas (régression spontanée des kystes).

c) Après l’intervention :

Surveillance stricte en milieu hospitalier avec correction de l’anémie par transfusion, contrôle de l’hémostase par utérotoniques (Méthergin ®) et antibiothérapie.

Dans ces conditions : la mortalité de la môle < 1 %.

Un contrôle échographique de la vacuité utérine est indispensable dans les deux semaines suivant l’évacuation, pour écarter une rétention molaire.

2) Après expulsion môlaire :

a) Evolution favorable :

Elle représente l’éventualité la plus fréquente : l’état général s’améliore rapidement, les hémorragies cessent en 7 à 10 jours ; l’involution utérine s’effectue en 1 ou 2 semaines.

Les kystes ovariens disparaissent plus lentement.

Cependant, l’amélioration clinique et la reprise de cycles menstruels réguliers n’exclut pas la possibilité d’une persistance de tissu trophoblastique.

Biologiquement : seule la surveillance de la décroissance de l’hCG permet de contrôler la disparition du tissu trophoblastique.

Protocole de surveillance (CNGOF/HAS) :

– dosage hebdomadaire de l’hCG jusqu’à négativation (passage sous le seuil du laboratoire),

– une fois la négativation obtenue : surveillance mensuelle pendant 6 mois pour la môle complète (et non plus 1 an) ; pour la môle partielle, dont le risque de TTG est nettement plus faible, un contrôle unique à 1 mois de la négativation suffit dans la plupart des protocoles actuels,

– la courbe doit être tracée en échelle semi-logarithmique, systématiquement dans le même laboratoire, la comparaison de dosages issus de techniques différentes n’ayant pas de valeur interprétable.

● CONTRACEPTION efficace pendant toute la durée de la surveillance (et non plus systématiquement 1 an) : œstroprogestative ou progestative, afin d’éviter une grossesse intercurrente qui rendrait la cinétique de l’hCG ininterprétable. Le DIU est déconseillé tant que l’hCG n’est pas négativée, en raison du risque de perforation sur reliquat.

b) Evolution compliquée : tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG) :

Le risque de TTG post-molaire est loin d’être anecdotique et concerne, selon la HAS, environ 15 % des môles complètes et ≈ 3 % des môles partielles.

Il doit être évoqué sur des critères précis, ceux de la FIGO, qui structurent la décision d’orientation vers un centre de référence :

– plateau : 4 dosages consécutifs d’hCG sur au moins 3 semaines (J1, J7, J14, J21) montrant une variation ≤ ± 10 %,

– ascension : 3 dosages consécutifs en hausse sur au moins 2 semaines (J1, J7, J14), avec une augmentation ≥ 10 %,

– persistance au-delà de 6 mois après évacuation sans négativation,

– diagnostic histologique de choriocarcinome sur une pièce quelconque.

Cliniquement, elle sera suspectée sur la constatation d’une sub-involution utérine (sans complications infectieuses manifestes), de métrorragies ou d’aménorrhées persistantes.

Anatomiquement, il peut s’agir d’un simple résidu môlaire, d’une môle invasive, ou d’un choriocarcinome.

Toute suspicion de TTG impose un avis en centre de référence des maladies trophoblastiques (bilan d’extension, score pronostique FIGO/OMS, prise en charge spécialisée) : ce n’est plus du ressort de la surveillance ambulatoire de première ligne.