Le cancer du sein est une pathologie hétérogène : suivant les cas, le risque de rechute varie de 10 à 90 %.

Les facteurs pronostiques devraient permettre de sélectionner les patientes en fonction de leur risque de récidive.

La connaissance de ces facteurs pronos­tiques influence la stratégie thérapeu­tique : un traitement adjuvant sera pro­posé en fonction du risque de rechute. Mieux le traitement est adapté, plus le bénéfice obtenu est important.

1. Facteurs pronostiques de 1ère génération :

1) Atteinte ganglionnaire :

C’est le facteur pronostique le mieux connu et le plus important.

L’évalua­tion clinique de l’état ganglionnaire du creux axillaire constitue une partie de la classification TNM.

Cette classification a certes une valeur pro­nostique, mais elle est trop grossière pour être prise en considération.

Beau­coup plus importante est l’analyse his­tologique des ganglions prélevés dans le curage de la région axillaire (mini­mum souhaité : 7).

La survie sans rechute, la survie sans métastases et la survie globale sont inversement pro­portionnelles au nombre de ganglions atteints.

– Le groupe de malades sans atteinte ganglionnaire (N-) est celui qui a le meilleur pronos­tic mais ne peut pas représenter l’idéal recherché puisque un tiers de ces malades vont rechuter.

– Dans le groupe des malades avec atteinte ganglion­naire (N+), chaque ganglion supplé­mentaire envahi aggrave le pronostic. En pratique, il est habituel de subdiviser ce groupe en 3 sous-populations suivant que la malade a de 1 à 3, de 4 à 10 et plus de 10 ganglions envahis. 

2) Taille tumorale :

C’est, au moment du diagnostic, le pre­mier paramètre clinique que l’on peut identifier. Il fait partie de la classifica­tion TNM qui classe les tumeurs en T1 (< 2 cm), T2 (entre 2 et 5 cm) et T3 (> 5 cm).

Actuellement, cette classifi­cation est jugée trop grossière, et la taille est mesurée, au millimètre près, par l’anatomo-pathologiste, à l’état frais, sur le contingent infiltrant de la lésion.

En cas de tumeurs multifocales, c’est la taille de la tumeur la plus grosse qui est prise en considération sauf si elles sont trop proches (< 2 cm). Dans ce cas, les tailles sont ajoutées.

La taille de la tumeur influence aussi le pronostic : chaque centimètre en plus correspond à une diminution de la sur­vie.

Actuellement, tous les efforts tendent à découvrir les tumeurs avant qu’elles n’atteignent le centi­mètre.

3) Grade histologique :

Il existe plusieurs méthodes d’évalua­tion du grade histologique de la tumeur basées sur la différenciation archi­tecturale et l’aspect nucléaire. Celle qui est le plus souvent utilisée en Europe a été établie par Scarff, Bloom et Richardson. 

Seul le grade I a une meilleure survie.

Le pro­nostic des malades atteintes de tumeurs de grades II et III est identique et inférieur à celui observé en cas de grade I.

4) Type histologique :

Les carcinomes invasifs sont consti­tués surtout par les carcinomes cana­laires (80 % des cancers opérés), les carcinomes lobulaires (5 à 10 %) et les carcinomes médullaires de pronostic identique.

Les carcinomes tubuleux ou colloïdes auraient un pronostic légèrement plus favorable : ce paramètre est rarement pris en compte dans la décision thérapeutique.

5) Récepteurs hormonaux :

Les récepteurs hormonaux (RH) sont des protéines intracellulaires liant l’œstrogène (RE) ou la progestérone (RP) avec une grande affinité et une grande spécificité.

Ils servent d’intermédiaires entre l’hormone produite à distance et la machinerie intracellulaire du cancer du sein.

En pratique quotidienne, les récepteurs hormonaux sont dosés à l’aide de différentes techniques :

– quantitatives par radioligand (radio-ligand assay : RLA) ou par anticorps monoclonaux (enzymo-immuno- assay : EIA),

– ou qualitative par immunohistochimie (IHC) ; cette dernière technique consiste à mettre en évidence les récepteurs sur coupe de tissu fixé, inclus en paraffine, grâce au démasquage des antigènes et à l’utilisation d’anticorps monoclonaux qui marquent plus ou moins intensément les cellules qui ont les récepteurs des hormones recherchés. 

La première publication suggérant qu’une concentration élevée de RE dans une tumeur était un paramètre de bon pronostic a été faite il y a 20 ans. L’amélioration de la survie des tumeurs RE+ est encore plus impor­tante en cas de RP+ associés (la présence de RP indique que les RE sont fonctionnels) et quand la concentration de RE est élevée.

Leur rôle essentiel serait d’indiquer, quand ils sont présents, que le traitement adjuvant doit être une hormonothérapie.

Nb : La concordance est de 80 % entre le profil d’expression des récepteurs d’une tumeur primitive et de ses métastases, en l’absence de tout traitement hormonal.

6) Age et état ménopausique :

L’influence de l’âge et de l’état ménopausique est très controversé.

Plu­sieurs larges études semblent démon­trer que les patientes âgées de moins de 35 ans au moment du diagnostic ont une moins bonne survie et un taux de rechutes loco-régionales plus impor­tant. Ces études ont aussi mis en évi­dence que le jeune âge est souvent associé avec des paramètres de mau­vais pronostic comme des adénopathies plus fréquentes, une taille plus importante, un grade histologique plus souvent SBR III et des récepteurs hormonaux volontiers négatifs. Cela conduit certaines équipes à réfuter la chirurgie à visée conservatrice et à proposer un traitement adjuvant sur le seul argument qu’une malade a moins de 35 ans.

Si l’état ménopausique n’a aucune influence pronostique, il existe un consensus sur son pouvoir de sélection thérapeutique. Dès le début des tentatives de traitement adjuvant, il était évident que la chimiothérapie était plus efficace pour les femmes ayant moins de 60 ans tandis que l’hormonothérapie bénéficiait principalement aux femmes ménopausées.

7) Facteurs pronostiques de 1ère génération et stratégie thérapeutique :

Les facteurs que l’on vient d’évoquer sont dans la majorité des cas suffisants pour prendre la décision de débuter ou non un traitement adjuvant et pour choisir le traitement le plus approprié.

kc sein facteurs pc

2. Facteurs pronostiques de 2ème génération :

1) Tests évaluant la prolifération tumorale :

Dans un tissu, la prolifération cellu­laire résulte du rapport entre les fac­teurs qui stimulent et ceux qui inhibent la division cellulaire. Plus une tumeur croît rapidement, plus elle peut être considérée comme indépendante des mécanismes de régulation. Il est logique de penser que, dans cette situa­tion, le pronostic sera péjoratif.

Les tests qui évaluent la rapidité de la reproduction cellulaire peuvent être considérés comme des tests pronos­tiques. 

Ces tests vont quantifier soit les cellules en mitoses soit les cellules en phase S (phase de synthèse de l’acide désoxyribonucléique) en train de dou­bler la quantité d’ADN nucléaire.

– Index mitotique :

C’est un des plus vieux paramètres étudiés. Il est calculé par le nombre de mitoses qui sont comptées par champ, divisé par le nombre de cellules qui sont dans ce champ.

C’est un des 3 constituants du grade histologique exprimé par le score de Scarff, Bloom et Richardson.

Il a été rarement utilisé seul comme un facteur pronostique.

– Cytométrie en flux :

C’est une technique qui quantifie le pourcentage de cellules en phase S à partir des histogrammes d’ADN. Le contenu en ADN classe les tumeurs en diploïdes ou aneuploïdes (risque aggravé si tumeur aneu­ploïde). Une phase S élevée individualise une population à haut risque de récidive. 

Il y a plus souvent des cellules en phase S dans une tumeur volumineuse, avec des récepteurs hormonaux négatifs ou chez les malades jeunes.

2) Oncogènes et facteurs de croissance :

– HER-2/neu :

C’est un oncogène localisé sur le chromosome 17q21. Son influence sur le pronostic des cancers du sein est reconnue pour les tumeurs avec atteinte ganglionnaire et plus discutée en l’absence d’atteinte ganglionnaire. Il semble indiquer une certaine résistance à l’hormonothérapie et à la chimiothérapie associant cyclophosphamide, méthotrexate et fluoro-uracile (CMF) et une sensibilité aux chimiothérapies utilisant des anthracyclines surtout quand les doses sont élevées.

– Protéine p53 :

Il s’agit du produit d’anti-oncogène localisé sur le chromosome 17q13 qui est souvent altéré dans le cancer du sein (40 à 50 %). Il existe de nombreux anticorps monoclonaux qui peuvent servir à son dosage. Sa surexpression est liée aux facteurs de prolifération et au grade histologique de la tumeur. Elle est souvent associée à un pronostic péjoratif.

3. Conclusion :

Le nombre de facteurs pronostiques est très élevé. Les plus performants restent les facteurs classiques les plus anciennement connus à savoir : la taille tumorale, l’envahissement ganglionnaire axillaire et le grade histopronostique.

Il n’apparaît pas évident que les critères biologiques récents malgré des bases biologiques solides apportent des informations pronostiques supplémentaires. Ils ne méritent pas actuellement d’être utilisés en routine et surtout pas pour déterminer la thérapeutique.

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