Amputation du col (opération de Manchester-Fothergill)

1. Définition :

L’amputation du col utérin est l’exérèse chirurgicale de la partie basse du col, avec conservation de l’utérus.

Elle est aujourd’hui pratiquée surtout dans le cadre de l’opération de Manchester-Fothergill, décrite par Donald en 1888 et modifiée par Fothergill ensuite.

Elle associe l’amputation du col, la suspension du moignon cervical par suture des ligaments cardinaux en avant du col (sutures de Fothergill) et le recouvrement de la surface cervicale par un lambeau vaginal (suture de Sturmdorf).

Elle ne se pratique plus pour traiter une dysplasie du col, pour laquelle la conisation à l’anse est la référence (voir le cours « Conisation »).

2. Rappel anatomique et physiopathologique :

Le prolapse utérin peut avoir deux mécanismes distincts :

– Descente de l’utérus : défaut de soutien apical (ligaments utéro-sacrés et cardinaux).

– Élongation hypertrophique du col : le col s’allonge sans descente réelle du corps utérin.

Cette distinction décide du geste. Une définition opérationnelle de l’élongation vraie, utilisée dans une série comparative, repose sur le POP-Q : point C ≥ 0 et point D ≤ −4, avec une longueur cervicale estimée ≥ 5 cm.

3. Indications :

1) Indication principale :

– Prolapse génital avec élongation vraie du col, chez une patiente qui souhaite conserver son utérus.

– En cas de col volumineux ou nettement allongé, la conservation utérine ne peut être résolue que par l’amputation du col.

2) Situations associées :

– Si l’élongation s’accompagne d’une descente apicale importante, un soutien supplémentaire est nécessaire : l’hystéropexie sacro-épineuse isolée ne corrige pas l’élongation cervicale ; l’association Manchester-Fothergill + hystéropexie sacro-épineuse a été décrite.

– Gestes associés fréquents : colporraphie antérieure et/ou postérieure, soutènement urétral selon la symptomatologie.

3) Ce n’est pas une indication :

– Dysplasie ou cancer du col.

– Prolapse sans élongation du col : d’autres techniques de conservation utérine sont préférables.

4. Contre-indications et précautions :

– Pathologie cervicale ou endométriale suspecte : dépistage cervical à jour avant le geste (test HPV tous les 5 ans entre 30 et 65 ans selon la HAS), exploration de l’endomètre en cas de saignements. Une série rapporte des cancers du col ou de l’utérus survenus au suivi après Manchester, ce qui impose de continuer le dépistage.

– Désir de grossesse : relative contre-indication (voir paragraphe 7).

– Autre indication d’hystérectomie (pathologie utérine bénigne symptomatique) : l’amputation seule n’a plus de raison d’être.

5. Technique chirurgicale :

1) Préparation :

– Bilan urodynamique et POP-Q préopératoires ; information sur les alternatives (pessaire, hystérectomie, hystéropexie).

– Antibioprophylaxie et anesthésie selon le protocole du service.

2) Temps opératoires (technique classique) :

La description de l’essai finlandais en cours résume les étapes : circoncision de l’épithélium vaginal autour du col, décollement vésical, section et ligature du complexe ligamentaire cardinal-utéro-sacré, suture de ce complexe à la partie proximale du col antérieur, amputation du col à l’électrocoagulation, vérification de la perméabilité du canal, suture circulaire de l’épithélium vaginal autour du moignon.

La version néerlandaise « modifiée » décrit neuf temps : hydrodissection, circoncision cervicale, décollement du manchon vaginal, refoulement de la vessie, plicature des ligaments utéro-sacrés, plicature des ligaments cardinaux, colporraphie antérieure, amputation du col avec suture de Sturmdorf, colporraphie postérieure.

3) Variantes :

– Plicature des ligaments sans les sectionner : la plicature par suture de Sturmdorf profonde raccourcit les ligaments utéro-sacrés et élève l’utérus.

– Technique mini-invasive : ligaments plicaturés et non sectionnés, suture directe du vagin au col sans Sturmdorf.

4) Points de vigilance :

– Une amputation trop haute peut provoquer une incompétence cervicale.

– Toujours vérifier la perméabilité du canal en fin d’intervention.

– Saignement : une section des ligaments cardinaux (branches de l’artère utérine) et un contrôle insuffisant de la tranche cervicale peuvent être en cause. Une perte sanguine de 850 mL a été rapportée.

– Durée : moins de 30 minutes pour le Manchester isolé dans une série de 35 patientes.

5) Suites immédiates :

Mèche vaginale pendant 12-24 h et sonde urinaire pendant 24-48 h, selon le protocole d’une série néerlandaise.

6. Résultats et complications :

1) Efficacité :

– Une méta-analyse de 2024 conclut que la procédure est une option valable pour l’élongation cervicale isolée, avec moins de complications que l’hystérectomie vaginale et des taux de récidive comparables.

– À long terme (au moins 10 ans), la récidive subjective après Manchester est similaire à celle de l’hystérectomie vaginale.

– Dans une cohorte danoise appariée (rétrospective), la récidive apicale était de 0,3 % après Manchester contre 5,1 % après hystérectomie vaginale avec suspension utéro-sacrée, et les complications périopératoires de 0 % contre 2,7 %.

– Dans une série coréenne, la récidive et les complications n’étaient pas significativement différentes de celles de l’hystérectomie, avec une durée opératoire plus courte.

2) Complications :

– Saignement postopératoire : un cas de reprise à 24 h dans une série de 35 patientes.

– Complications mineures : 31 % des patientes à 1 mois dans une série de 45 patientes, sans sténose cervicale observée.

– Sténose cervicale, hématométrie, incompétence cervicale : à rechercher et à prévenir par la vérification de la perméabilité du canal.

3) Niveau de preuve :

Il repose essentiellement sur des séries rétrospectives et quelques cohortes. Les essais randomisés sont rares : un essai finlandais comparant Manchester et hystérectomie vaginale est enregistré.

7. Désir de grossesse :

– Une revue systématique avec méta-analyse (2021) conclut que le Manchester est associé au risque le plus élevé de complications obstétricales et de rupture prématurée des membranes parmi les chirurgies de prolapsus avec conservation utérine ; la chirurgie en tissu natif est l’option la plus prudente en cas de désir de grossesse.

– La principale crainte est l’insuffisance cervicale, avec risque d’accouchement prématuré et de perte fœtale au deuxième trimestre. Des grossesses menées à terme sont rapportées, avec une surveillance anténatale adaptée.

– Des séries anciennes rapportent des césariennes pour dystocie cervicale.

– Conduite pratique : informer la patiente avant l’intervention, discuter les alternatives, et prévoir une surveillance obstétricale renforcée (longueur cervicale).

8. Surveillance :

– Contrôle clinique postopératoire avec évaluation du prolapse (POP-Q) et de la perméabilité du col.

– Dépistage cervical poursuivi selon le calendrier habituel : le col n’est pas supprimé.

– Information sur les signes d’alerte : saignements, rétention d’urines, aménorrhée avec douleurs cycliques (sténose).

9. Conclusion :

L’amputation du col reste une opération conservatrice utile dans une indication précise : le prolapse avec élongation vraie du col chez une patiente souhaitant garder son utérus.

Elle donne des résultats comparables à ceux de l’hystérectomie vaginale dans les séries disponibles, mais le niveau de preuve est limité et le pronostic obstétrical est défavorable.

Elle n’a plus d’indication carcinologique.