Prolapsus génital

Le prolapsus génital est un motif fréquent de consultation en gynécologie, du fait du vieillissement de la population et d’une meilleure prise en compte de symptômes autrefois négligés.

Il toucherait 30 à 50 % des femmes à l’examen, mais la forme symptomatique est nettement moins fréquente (3 à 11 % selon les séries).

Environ 10 à 20 % des prolapsus sont pris en charge chirurgicalement.

Cette pathologie résulte d’atteintes multiples de la statique pelvienne, dont le traumatisme obstétrical constitue la première étiologie.

Seuls les prolapsus symptomatiques ou compliqués nécessitent une prise en charge.

Celle-ci repose sur une décision médicale partagée et débute par un traitement non chirurgical (mesures hygiéno-diététiques, pessaire, rééducation), à proposer à toutes les patientes.

La chirurgie est discutée en cas de gêne persistante ou de forme complexe.

Elle doit tenir compte de la plainte de la patiente, du désir éventuel de grossesse, de l’activité sexuelle, du type de prolapsus et du terrain : le risque opératoire est souvent élevé chez des patientes âgées, pour qui le prolapsus n’engage pas le pronostic vital.

1. Définition :

Le prolapsus génital est l’issue anormale des viscères pelviens (utérus, vessie, rectum) dans la cavité vaginale ou à la vulve.

Il est souvent associé à une incontinence urinaire d’effort (IUE), patente ou masquée par le prolapsus.

1) Anatomie des lésions élémentaires :

– le prolapsus de la paroi vaginale antérieure (colpocèle antérieure) peut être habité par le segment urétral (urétrocèle) ou, plus fréquemment, par la vessie (cystocèle),

– le prolapsus de la paroi vaginale postérieure (colpocèle postérieure) peut être habité par le rectum (rectocèle) ou par le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle),

– le prolapsus utérin peut être dû :

. à une chute de l’ensemble de l’utérus (hystéroptose),

. ou à un allongement hypertrophique du col (trachélocèle),

– ces lésions sont rarement isolées : le plus souvent, plusieurs compartiments sont atteints (forme bisegmentaire ou trisegmentaire).

Les termes « prolapsus de la paroi vaginale antérieure, postérieure ou apicale » sont souvent préférés, car la nature de l’organe situé derrière le bombement vaginal n’est pas toujours certaine.

2) Classification du prolapsus :

a) Classification POP-Q (ICS, 1996), recommandée de préférence par la HAS (2021) :

Elle mesure, en centimètres et par rapport à l’hymen (point 0), la position de points repères lors d’un effort de poussée maximal.

Les valeurs sont négatives au-dessus de l’hymen et positives en dessous.

– Aa et Ap : points situés à 3 cm de l’hymen sur les parois vaginales antérieure et postérieure,

– Ba et Bp : points les plus déclives des parois antérieure et postérieure,

– C : col utérin (ou fond vaginal après hystérectomie),

– D : cul-de-sac de Douglas (absent après hystérectomie),

– à ces 6 points s’ajoutent le hiatus génital, le corps périnéal et la longueur vaginale totale (LVT).

Stades :

– stade 0 : absence de prolapsus,

– stade I : le point le plus déclive reste à plus de 1 cm au-dessus de l’hymen,

– stade II : le point le plus déclive se situe entre 1 cm au-dessus et 1 cm au-dessous de l’hymen,

– stade III : le point le plus déclive est à plus de 1 cm au-dessous de l’hymen, sans dépasser LVT moins 2 cm,

– stade IV : éversion complète du vagin (point le plus déclive à LVT moins 2 cm ou au-delà).

b) Classification clinique simplifiée en trois degrés (repère encore utilisé en pratique courante) :

– 1^er degré : le prolapsus reste intravaginal,

– 2^ème degré : il affleure la vulve,

– 3^ème degré : il s’extériorise à la vulve.

2. Rappel anatomique :

1) Plancher périnéal :

Ce plancher périnéal, dont la déficience est à l’origine du prolapsus génital, est constitué de 3 plans :

– plan profond : les éléments musculo-aponévrotiques du plan profond ont été répartis en :

. amarrage antérieur : il comprend la portion élévatrice des muscles releveurs de l’anus qui limite la fente uro-génitale en formant un diagramme pelvien. Ce système comporte également les faisceaux sphinctériens des releveurs et les muscles ischio-coccygiens.

. amarrage postérieur : constitué de condensations cellulaires autour des branches de l’art. hypogastrique, réparties en 3 ailerons : rectal, cervico-vaginal et vésical.

Les ligaments utéro-sacrés viennent renforcer ce système.

– plan moyen : constitué par les muscles transverses profonds.

– plan superficiel : constitué par les muscles transverses superficiels, ischio-caverneux, bulbo-caverneux et constricteurs de la vulve.

Les plans moyen et superficiel sont réunis au niveau du noyau fibreux central du périnée (FCP) en arrière de la fourchette.

2) D’autres organes interviennent dans la statique pelvienne :

– vagin : il présente en son milieu une angulation de 135° ouverte en arrière. Il est accolé de façon lâche à la vessie à sa partie supérieure et étroitement à l’urètre à la partie inférieure. Sa face postérieure est en rapport en haut avec le rectum, en bas avec le noyau FCP.

– vessie : elle intervient par la fixation de son système de clôture.

La partie haute de l’urètre est amarrée à la face postérieure du pubis par les ligaments pubo-urétraux, auxquels font suite les ligaments pubo-vésicaux.

Ce système de contention maintient normalement un angle cervico-urétral de 100°.

– utérus : l’antéversion et l’antéflexion orientent le col vers l’arrière. L’extrémité supérieure du vagin et le col utérin forment une entité : le dôme cervico-vaginal ; ce dernier est amarré en arrière au sacrum par les solides ligaments utéro-sacrés, en avant, à la vessie, et latéralement à la paroi pelvienne par les ligaments de Mackenrodt (ou ligaments cardinaux du vagin inclus dans le paravagin).

Au total :  normalement :

– vessie, col utérin, haut vagin et bas rectum sont solidaires,

– au repos : col utérin et col vésical sont à la même hauteur,

– à l’effort :

. le col vésical ne descend pas au-dessous de l’horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne,

. le col utérin ne descend pas au-dessous de l’horizontale passant par le coccyx,

– ceci est dû à l’existence de 2 systèmes d’amarrage :

. antérieur : élastique et actif (releveurs de l’anus ; aponévrose pelvienne),

. postérieur : rigide et passif (aileron viscéral commun et lames sacro-recto-génito-vésicales).

3. Physio-pathologie : 

Divers facteurs peuvent compromettre la solidité de ces systèmes d’amarrage :

1) F. congénitaux (rares) :

– osseux : toute anomalie modifiant la courbure axiale du pelvis,

– tissulaires : hypoplasies primitives musculaires et fibreuses ; ce qui explique les rares prolapsus des nullipares et des vierges. 

2) F. acquis ++ :

– traumatisme obstétrical +++ :

. les dégâts apparaissent dès le premier accouchement (gros enfant, extraction instrumentale, en particulier par forceps),

. l’avulsion du muscle élévateur de l’anus (désinsertion du muscle releveur) en est un mécanisme majeur. Son incidence est d’environ 15 % après accouchement spontané, 21 % après ventouse, 52 % après forceps, contre environ 1 % après césarienne. Le forceps multiplie le risque d’avulsion par près de 7 par rapport à l’accouchement spontané,

. les dégagements en OS (occipito-sacrée) et un deuxième stade prolongé,

. les déchirures périnéales mal suturées et l’expression abdominale,

. l’épisiotomie n’a pas démontré d’effet protecteur vis-à-vis du prolapsus : le CNGOF (2018) ne la recommande pas au cours d’un accouchement normal, et préconise une pratique restrictive,

– statut hormonal : involution post-ménopausique, avec atrophie musculaire et aponévrotique,

– traumatisme chirurgical : hystérectomie, colposuspension de Burch et ventro-fixation utérine (rare mais classique), qui favorisent l’élytrocèle,

– maladies du collagène (par exemple syndrome d’Ehlers-Danlos) et atteintes neurologiques du plancher pelvien (spina bifida, syndrome de la queue-de-cheval).

3) Facteurs aggravants :

Certains sont modifiables et leur correction fait partie de la prise en charge :

– toux chronique,

– syndrome d’obstruction défécatoire (constipation),

– poussée abdominale lors de la miction,

– mauvaise manière de porter des charges,

– obésité,

– sédentarité.

D’autres ne sont pas modifiables mais doivent être pris en compte dans la décision thérapeutique : âge physiologique, antécédents gynéco-obstétricaux, statut hormonal.

Ces différents facteurs sont associés à des degrés divers.

4. Diagnostic clinique :

1) Circonstances de découverte :

Le symptôme le plus spécifique est la boule vaginale perçue ou ressentie par la patiente.

– tuméfaction vulvaire ou sensation de boule,

– gêne ou pesanteur pelvienne,

– troubles urinaires : incontinence, dysurie, poussée abdominale pour uriner, impériosités,

– troubles ano-rectaux : syndrome d’obstruction défécatoire (parfois nécessité de réduire le prolapsus avec les doigts),

– retentissement sur la sexualité,

– plus rarement, examen gynécologique systématique chez une patiente asymptomatique : un prolapsus asymptomatique n’appelle pas de traitement.

2) Interrogatoire :

– précise l’âge de la patiente, ses comorbidités éventuelles et la date de la ménopause,

– les caractères du prolapsus : date d’apparition, aggravation récente, circonstances favorisantes (obésité, constipation, toux chronique), degré de gêne fonctionnelle et retentissement sur la qualité de vie,

– recherche :

. des antécédents obstétricaux +++ : multiparité, dystocie, gros enfant, forceps, expression abdominale, déchirure,

. des antécédents chirurgicaux : hystérectomie, promonto-fixation utérine, cure antérieure de prolapsus,

. une symptomatologie urinaire et ano-rectale associée,

– faire préciser en vue du traitement :

. chez la femme encore jeune : le désir d’une éventuelle grossesse ultérieure,

. chez la femme âgée : la persistance ou non d’une activité sexuelle,

– les auto-questionnaires PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) ou APFQ (Australian Pelvic Floor Questionnaire), validés en français, permettent d’évaluer les symptômes associés et le retentissement sur la qualité de vie,

– vérifier que les dépistages pelviens recommandés sont à jour.

3) Examen clinique :

Il se pratique en règle vessie pleine, en position gynécologique, puis debout ou accroupie si besoin, en n’omettant jamais de faire tousser et pousser la patiente durant l’examen.

Il doit examiner chaque compartiment (antérieur, moyen et postérieur).

En cas de discordance entre l’examen et la gêne ressentie, il est à répéter avec effort de poussée, en position debout et en fin de journée.

a) Inspection :

* Au repos :

– recherche une béance vulvaire, un prolapsus totalement extériorisé,

– recherche une cicatrice de déchirure périnéale ou d’épisiotomie,

– mesure la distance anovulvaire (normalement supérieure à 3 cm).

* A l’effort : l’inspection de la vulve après avoir demandé à la patiente de pousser doit porter sur 2 points : le prolapsus et l’IUE.

– Le prolapsus peut comporter plusieurs éléments :

. le déroulement de la paroi vaginale antérieure (colpocèle antérieure) qui intéresse à la partie haute la vessie (aspect lisse), à la partie basse l’urètre (striée transversalement),

. le déroulement de la paroi vaginale postérieure (colpocèle postérieure), qui comprend le rectum à la partie basse (rectocèle), le CDS de Douglas à la partie haute (élytrocèle),

. une chute du col utérin (qui est normal ou ulcéré).

– Le niveau de « descente » est consigné selon le stade POP-Q (cf. section 1).

– Une fuite urinaire lors des efforts de toux et de poussée doit être recherchée.

b) Examen au spéculum (à valves démontables) :

* Spéculum complet : il met en évidence les prolapsus non extériorisés, et permet :

. la pratique d’un FCV (frottis cervico-vaginal) si le dépistage n’est pas à jour, éventuellement une colposcopie ± biopsie,

. d’apprécier la trophicité de la muqueuse vaginale (souvent pâle et atrophique après la ménopause),

. de repérer un éventuel allongement hypertrophique du col,

. le retrait du spéculum lors d’un effort de poussée (ou en s’aidant d’une pince de Pozzi pour effectuer une traction sur le col) recherche une hystéroptose éventuellement masquée par une cystocèle ou une rectocèle, qui sont alors refoulées.

* Le spéculum étant démonté, on réalise :

– la manœuvre de la valve antérieure, qui refoule la paroi antérieure du vagin, et permet d’explorer la paroi vaginale postérieure, d’estimer le niveau (rectocèle ou élytrocèle) et l’importance du déroulement postérieur,

– la manœuvre de la valve postérieure, qui refoule la paroi postérieure du vagin, et permet d’objectiver une colpocèle antérieure et/ou une IUE masquée.

La manœuvre de la valve postérieure placée en avant du col utérin et le refoulant en haut et en arrière met en tension la paroi antérieure du vagin et explore les connexions fibreuses vésico-vaginales :

. si celles-ci sont détériorées : un bombement vésical persiste, ce qui traduit l’association cystocèle + cystoptose,

. si elles sont intactes : le bombement d’une cystocèle peut s’effacer. Une incontinence masquée par l’effet pelote d’une cystocèle ou d’une hystéroptose peut alors apparaître.

c) Toucher vaginal :

Il apprécie :

– le col utérin : sa position, son allongement éventuel intra ou sus-vaginal (palpation transvaginale de l’isthme),

– l’utérus : son volume, sa consistance, sa position (antéversion ou rétroversion),

– les annexes et les paramètres, à la recherche d’une douleur, d’un empâtement, d’une masse,

– la qualité des ligaments utéro-sacrés par la mobilité du col lors du toucher,

– l’état des releveurs, dont on apprécie le tonus :

. les faisceaux « sphinctériens » sont testés en palpant des 2 côtés avec les doigts vaginaux dirigés en dehors, en direction de la paroi pelvienne, et en demandant à la patiente de se « retenir »,

. les faisceaux « élévateurs » sont recherchés à la partie antérieure lors de la manœuvre de Delbet d’adduction contrariée des cuisses, l’avant-bras gauche du médecin étant placé horizontalement entre les genoux de la patiente, à qui on demande de rapprocher les cuisses pendant qu’avec la main droite on pratique le toucher vaginal,

– enfin, en cas d’IUE, deux manœuvres peuvent être pratiquées :

. manœuvre de Bonney : lors du toucher vaginal, deux doigts sont placés de part et d’autre de l’urètre en les rapprochant du pubis. Cette manœuvre est accusée d’introduire un artefact du fait d’un écrasement de l’urètre ; elle peut être remplacée par la manœuvre de Béthoux,

. manœuvre de Béthoux : refoulement du cul-de-sac vaginal antérieur vers la cavité abdominale (réintégration du col vésical dans l’enceinte abdominale) grâce à un clamp courbe recouvert d’un tampon.

Les deux manœuvres sont dites positives si elles stoppent la fuite urinaire, ce qui oriente vers une IUE par hypermobilité cervico-urétrale. Leur valeur prédictive du résultat de la correction chirurgicale reste discutée.

Nb : un urètre fixé laissant toujours sourdre l’urine lors des efforts de poussée est très évocateur d’une insuffisance sphinctérienne.

d) Toucher rectal :

Une rectocèle est recherchée en dirigeant le doigt intra-rectal vers la paroi vaginale, ce qui permet de la distinguer d’une élytrocèle (pas de détérioration du fascia recti). On apprécie la tonicité du sphincter externe de l’anus (habituellement conservée), de même que le noyau FCP.

Combiné au TV, il cherche à percevoir entre les 2 doigts, à l’effort, une élytrocèle (impression d’anse grêle ou épiploon grenu) en explorant la cloison recto-vaginale.

AU TOTAL : il est capital de faire un examen rigoureux afin :

– de déterminer les différents éléments prolabés qui sont souvent associés et dont certains peuvent masquer les autres (exemple grosse cystocèle masquant une élytrocèle),

– de dépister une IUE associée en vue de la décision thérapeutique.

e) Notation schématique (repère historique) :

1 : organe intravaginal ; 2 : organe à l’orifice vulvaire ; 3 : organe extériorisé.

C : cystocèle ; H : hystérocèle ; R : rectocèle ; E : élytrocèle ; I : incontinence urinaire.          

 Par exemple : C2H3R2 signifie cystocèle et rectocèle importantes mais encore intravaginales, col utérin extériorisé.       

5. Diagnostic différentiel :

1) Devant une masse vaginale ou vulvaire :

– polype ou fibrome utérin accouché par le col,

– inversion utérine chronique,

– allongement hypertrophique du col,

– kyste de la paroi vaginale (kyste de Gartner), kyste para-urétral, diverticule urétral,

– prolapsus rectal (à distinguer d’une rectocèle),

– tumeur du vagin ou du col.

2) Devant une incontinence urinaire ou des troubles urinaires :

a) Hyperactivité vésicale :

– incontinence spontanée, à vessie pleine, parfois déclenchée par une émotion ou le froid, mais pas par un effort,

– précédée d’un besoin intense et parfois douloureux,

– avec pollakiurie et nycturie,

– secondaire à une infection, un calcul, un polype vésical, ou à une épine irritative comme une cystocèle ou une hernie discale. Des troubles psychogènes peuvent aussi l’induire.

b) Déperditions d’urine :

– fistule,

– méga-urètre,

– diverticule ou kyste urétral.

c) Troubles mictionnels :

– énurésie, miction par regorgement,

– infection urinaire, urétro-trigonite,

– lithiase vésicale, tumeur urothéliale, endométriose vésicale.

6. Examens complémentaires :

Selon la HAS (2021), aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour poser le diagnostic de prolapsus.

Le bilan est uniquement clinique en présence d’un prolapsus isolé sans autre symptôme.

1) Examens à envisager selon le contexte : 

– ECBU + culture en cas de troubles urinaires, afin d’éliminer une origine infectieuse,

– bilan du col : FCV si le dépistage n’est pas à jour, et colposcopie + biopsie en cas de lésion suspecte,

– échographie pelvienne en cas de doute clinique (tumeur annexielle, masse utérine),

– explorations endo-utérines en cas de métrorragies associées (échographie endovaginale, hystéroscopie, biopsie d’endomètre),

– échographie rénale en cas de prolapsus extériorisé, à la recherche d’une dilatation du haut appareil urinaire (l’urographie intraveineuse n’est plus indiquée),

– mesure du résidu post-mictionnel et débitmétrie en cas de dysurie.

2) Imagerie dynamique :

Le colpocystogramme (radiographie de profil, patiente debout, en effort de retenue puis de poussée) est abandonné.

L’IRM pelvienne dynamique n’a pas de place dans le bilan initial, hormis en cas de récidive après chirurgie.

3) Bilan urodynamique :

Il n’est pas systématique. En l’absence de tout signe urinaire spontané ou masqué, il n’y a aucun argument pour le recommander (RPC 2016).

Il est réservé aux patientes présentant des troubles mictionnels, une incontinence urinaire ou une hyperactivité vésicale.

Il permet de mettre en évidence le mécanisme de l’incontinence (IUE ou hyperactivité vésicale) ou une IUE potentielle qui risquerait de se révéler après la chirurgie du prolapsus.

– La cystomanométrie mesure les pressions intravésicales en cours de remplissage de la vessie jusqu’à sa capacité maximale. Elle permet de diagnostiquer une hyperactivité du détrusor. La courbe normale est une pente ascendante régulière sans aucune contraction.

– La sphinctérométrie étudie les forces de clôture :

. le profil statique mesure les pressions de clôture urétrale au repos. Il peut révéler une insuffisance sphinctérienne,

. le profil dynamique mesure les variations de pressions urétrales lors d’efforts de toux, donc la qualité de la transmission des pressions abdominales à l’urètre. Un défaut de transmission est caractéristique des IUE par hypermobilité.

– La débitmétrie mictionnelle dépiste les syndromes obstructifs urétraux ou infra-vésicaux. Elle mesure le débit maximal, la durée de miction et le temps pour atteindre le débit maximal.

En résumé : la continence n’est possible que si les pressions de retenue urétrales (PU) sont supérieures à la pression intravésicale (PV).

L’inversion de ces pressions explique la miction et l’incontinence.

7. Formes cliniques :

1) F. topographiques :

L’atteinte de plusieurs compartiments est la règle.

La colpocèle antérieure est l’atteinte la plus fréquente ; l’hystérocèle et la colpocèle postérieure sont retrouvées avec une fréquence voisine.

Une IUE est fréquemment associée, patente ou latente (masquée par le prolapsus).

Une forme topographique est très particulière : l’élytrocèle (ou hernie du Douglas). Il s’agit d’une lésion rare, qui survient surtout chez les multipares ; c’est très fréquemment une complication chirurgicale (une pexie antérieure est souvent retrouvée dans les antécédents). Elle peut être pédiculée ou sessile. Son diagnostic est difficile : importance du toucher bidigital (vaginal et rectal).

2) F. suivant l’âge :

Le prolapsus est une symptomatologie de la femme d’âge mûr, ménopausée ou en préménopause.

Aux âges extrêmes de la vie génitale, deux mécanismes physiopathologiques différents sont retrouvés.

– Prolapsus de la femme jeune : sont prédisposants :

. la rétrodéviation utérine supprimant l’angulation utéro-vaginale,

. l’allongement hypertrophique congénital du col,

. la profondeur excessive du cul-de-sac de Douglas,

. l’hypoplasie génitale du vagin, de la vulve et du périnée.

Ces déformations peuvent apparaître comme primitives (prolapsus de la vierge), mais elles semblent, dans la majorité des cas, secondaires à des lésions obstétricales.

– Prolapsus de la femme âgée : les lésions obstétricales (distension des utéro-sacrés et des fascias, déchirure des muscles releveurs, du col, éculement du périnée) s’associent aux effets de la carence estrogénique de la ménopause (affaiblissement des éléments de suspension) et à l’atrophie tissulaire. C’est la raison pour laquelle le prolapsus est souvent total.

3) Prolapsus du post-partum :

Une cystocèle est très fréquemment observée dans les suites de couches. Elle se corrige spontanément au cours de la première semaine mais peut persister.

Des troubles sphinctériens passagers, vésicaux et rectaux sont volontiers associés et leur évolution est spontanément favorable.

Ces complications des suites de couches guérissent dans la majorité des cas sous l’effet de la rééducation abdomino-périnéale.

Aussi, aucune indication chirurgicale ne doit être portée dans les 3 à 6 mois qui suivent un accouchement, quelle que soit l’importance des lésions.

4) Récidives :

Il existe 2 types :

– récidives précoces, ou récidives dites « du chirurgien » : souvent segmentaires, à type d’hystérocèle ou de cystocèle, avec retour à l’état antérieur. Elles traduisent une erreur d’évaluation préopératoire des lésions élémentaires (utéro-sacrés surestimés, cystocèle sous-évaluée, tactique opératoire inadaptée au cas),

– récidives tardives, ou récidives « de la malade » : plurisegmentaires, elles témoignent d’une défaillance persistante des tissus de soutien malgré une bonne correction initiale des lésions.

5) Évolution et complications :

Un prolapsus évolue lentement et le recours à la chirurgie est très rarement une urgence.

Les complications sont :

– l’ulcération (décubitus) du col ou de la muqueuse vaginale en cas de prolapsus extériorisé,

– la rétention urinaire et les infections urinaires récidivantes (résidu post-mictionnel),

– la dilatation du haut appareil urinaire (urétéro-hydronéphrose) dans les prolapsus volumineux extériorisés,

– le syndrome d’obstruction défécatoire et le retentissement sur la sexualité.

Les saignements et les douleurs sont anormaux : ils ne sont pas expliqués par le prolapsus seul et justifient une consultation.

8. Conclusion :

C’est plus l’inconfort décrit par la patiente, souvent sans rapport avec le degré du prolapsus et de l’incontinence, qui détermine la conduite à tenir.

L’examen doit permettre d’évaluer le bénéfice attendu d’une thérapeutique par rapport à cet inconfort et aux lésions latentes qu’elle pourrait révéler. 

Il faut également prendre en compte le désir de maintien d’une fécondité et d’une activité sexuelle.

9. Traitement du prolapsus génital : Cf chapitre spécial

Principes de prise en charge (détails dans le chapitre spécial) :

– seuls les prolapsus symptomatiques ou compliqués nécessitent un traitement. La décision est partagée avec la patiente et la prise en charge est souvent pluridisciplinaire,

– mesures hygiéno-diététiques : perte de poids, traitement d’une constipation chronique, éducation au comportement mictionnel et défécatoire, au port de charges et au contrôle de la toux, limitation de la sédentarité,

– pessaire : indiqué en première intention, quels que soient l’âge et le stade du prolapsus (possible en cas de rectocèle, mais d’efficacité moindre). Préférer les modèles en silicone aux modèles en latex. Une œstrogénothérapie locale associée peut améliorer la tolérance en cas d’atrophie vaginale. Il peut aussi être utilisé à visée diagnostique,

– rééducation : indiquée en première intention en cas de prolapsus modéré, seule ou associée au pessaire,

– chirurgie : discutée après avoir proposé une prise en charge non chirurgicale, en cas de gêne persistante ou de prolapsus complexe (échecs et récidives, douleurs chroniques), ce dernier relevant d’une concertation pluridisciplinaire. Les techniques sont la voie vaginale autologue, le colpocléisis (femmes très âgées et/ou sans activité sexuelle) et la promontofixation avec prothèse synthétique (cœlioscopie recommandée lorsqu’une promontofixation est indiquée). La voie vaginale avec prothèse est suspendue en France, hors essais cliniques. L’hystérectomie n’est pas systématique.