Le bassin offre à considérer deux régions séparées par un espace rétréci : le détroit supérieur (DS).
– en haut : le grand bassin,
– en bas : le petit bassin ou bassin obstétrical ou excavation pelvienne.
1. Grand bassin :
Il est formé essentiellement par la fosse iliaque de l’os coxal matelassé du muscle psoas-iliaque, et par les ailes du sacrum. Il fait parte intégrante de la grande cavité abdominale.
Les diamètres du grand bassin sont explorés par la pelvimétrie externe.
2. Détroit supérieur :
Plan osseux qui sépare le grand bassin du petit bassin. Il est cerné par la ligne terminale.
Au cours de l’accouchement, le franchissement du DS constitue l’engagement.
1) Ligne terminale :
Les éléments qui la constituent ne sont pas situés exactement dans le même plan :
– en avant : bord supérieur de la symphyse pubienne (SP),
– latéralement : ligne innominée,
– en arrière : bord antérieur des ailes du sacrum et promontoire (bord antérieur de la face supérieure de S1).
2) Orientation du DS :
– Chez la femme debout : le plan du DS est perpendiculaire à l’axe ombilico-coccygien. Il fait avec l’horizontale un angle de 60°.
– Chez la femme en décubitus dorsal : il fait avec l’horizontale un angle de 45°.
3) Forme du DS :
En réalité, le DS n’est pas un anneau mais un véritable canal de 15 mm de hauteur, dont la limite supérieure est constituée par le bord supérieur de la SP et le promontoire, et dont la limite inférieure est constituée par le plan des lignes innominées et le culmen rétro-symphysaire.
Souvent comparé à un cœur de carte à jouer, il présente :
– un arc antérieur, régulier, correspondant à un arc de cercle d’un peu plus de 6 cm de rayon,
– 2 arcs postérieurs en regard des ailes sacrées : ce sont les incisures SI, séparées par la saillie du promontoire.
En fait, le DS est variable d’une race à l’autre et, au sein d’une même race, d’un individu à l’autre.
On distingue 4 grands types de bassin (CALDWELL & MOLOY) :
– type gynécoïde : le DS est légèrement ovoïde (arcs antérieur et postérieur larges et arrondis). Il correspondrait à des femmes de typologie très féminine et de taille moyenne. 50 %.
– type androïde : le DS est triangulaire à sommet pubien (arc antérieur étroit et arc postérieur large et plat).
S’observerait surtout chez les femmes de typologie et d’allure masculines. 20 à 25 %. Particulièrement dystocique.
– type anthropoïde : le DS est franchement ovoïde à grand axe antéro-postérieur (bassin transversalement rétréci). De même fréquence que le type androïde, il se rencontrerait chez des femmes de petite taille, à hanches étroites.
– type platypelloïde : le DS est ovale à grand axe transversal (arcs antérieur et postérieur larges et évasés). 2 à 3 %.
4) Diamètres du DS :
a) Diamètres transverses :
– diamètre transverse maximum : il réunit les points les plus éloignés des lignes innominées et mesure 13 à 13,5 cm, mais n’est pas utilisable par la présentation qui serait gênée par la présence trop proche du promontoire,
– diamètre transverse médian : il passe par le milieu du diamètre antéro-postérieur et mesure : 12 à 12,5 cm.
b) Diamètres antéro-postérieurs :
– diamètre promonto-sus-pubien : allant du promontoire à l’extrémité supérieure du pubis : 11 cm. (conj. anat),
– diamètre promonto-rétro-pubien : allant du promontoire au point post-pubien : 10,5 cm (conj. obst.),
– diamètre antéro-postérieur vrai du DS : c’est le diamètre sagittal du DS dans le plan des lignes innominées. Il part en avant du point post-pubien et aboutit en arrière sur la face antérieure de S1 (à 1 ou 2 cm au dessous du promontoire), et correspond à la dimension antéropostérieure du DS là où celui-ci forme un cercle osseux complet. Il mesure habituellement 12 cm.
c) Diamètres obliques :
– diamètre oblique du DS (proprement dit) : allant d’une éminence ilio-pectinée à l’articulation SI du côté opposé, et mesure 12 cm. Le gauche est souvent le plus grand et est considéré volontiers comme le diamètre habituellement utilisé lors de l’accouchement eutocique,
– diamètre sacro-cotyloïdien : joignant le promontoire aux acétabulums, il mesure 9 cm. Il est utile de le mesurer dans les bassins asymétriques.
* Intérêt anatomo-clinique de ces différents diamètre :
On distingue, lorsque la diminution porte :
1- sur un diamètre :
– bassin aplati ou plat : dont le diamètre antéropostérieur est diminué (< 10,5 cm) ; il correspond au platypelloïde,
– bassin transversalement rétréci : dont le diamètre transverse médian est diminué ; il correspond au type anthropoïde (si DS dessine un ovale) ou au type androïde (si DS est triangulaire),
– bassin asymétrique : dont un diamètre oblique est diminué. L’asymétrie est légère si la différence entre les 2 diamètres est de 1 à 2 cm, moyenne entre 2 et 3 cm et forte au-delà de 3 cm.
2- Sur plusieurs diamètres :
– bassin généralement rétréci (justo-minor) : tous les diamètres sont diminués dans la même proportion,
– bassin rond : diamètre transverse ± égal au diamètre antéropostérieur,
– bassin aplati et généralement rétréci,
– bassin transversalement et généralement rétréci.
5) Indices du DS :
– Indice de Mengert : transverse maximum × PRP. Normalement, il est d’environ 140.
Le pronostic serait favorable jusqu’à 120 et très réservé au dessous de 100.
– Indice de Magnin : transverse médian + PRP.
Le pronostic est favorable au-dessus de 23, assez favorable entre 22 et 23 et très réservé au-dessous de 20.
3. Petit bassin ou excavation pelvienne :
C’est la région anatomique dans laquelle la présentation effectue sa descente et sa rotation.
Il est limité en haut par le DS et en bas par le DI.
1) Eléments constitutifs du petit bassin :
On lui décrit 4 parois :
– Paroi antéro-inférieure : elle est inclinée en bas et en arrière, formant avec l’horizontale un angle de 45º en position debout. Elle est formée :
. sur la ligne médiane par la SP de 45 mm de hauteur,
. de chaque côté de cette symphyse par le corps du pubis, la branche horizontale de cet os et une portion du trou obturateur.
– Paroi postéro-supérieure : sacrum et coccyx.
Le sacrum présente une concavité antéro-inférieure dont la corde promonto-sacrée mesure en moyenne 11 cm.
L’inclinaison du sacrum (angle formé par la verticale et la corde sacrée) varie entre 40 et 50°.
L’appréciation de la concavité sacrée est importante cliniquement. On peut constater une première crête transversale du sacrum parfois très saillante constituant le faux promontoire de Michaelis.
– Parois latérales : formées par les faces médiales des corps du pubis et de l’ischion. De ces 2 parois, légèrement convergentes en bas se détachent les épines sciatiques.
* Rapports internes :
Les parois osseuses sont matelassées en partie par des muscles dont l’épaisseur est d’environ 10 à 15 mm.
La paroi antérieure est directement en contact avec les organes urinaires pelviens.
La face antérieure du sacrum est partiellement cachée par les muscles piriformes. La région ischio-pubienne est recouverte essentiellement par les muscles obturateurs internes et l’élévateur de l’anus.
2) Forme du petit bassin :
C’est un segment de tore de 11 à 12 cm de diamètre présentant un rétrécissement à l’union de ses 2/3 supérieurs avec son tiers inférieur que l’on désigne sous le nom de DM.
Celui-ci est défini de chaque côté par un tracé qui suit :
– l’articulation de S4 et S5,
– le 4ème tubercule sacré,
– le bord supérieur du petit ligament SS,
– les épines sciatiques,
– le 1/3 inférieur de la SP.
Le plan du DM est situé à 7 cm environ au-dessous de celui du DS et ne lui est pas parallèle.
Il représente pour de nombreux auteurs le plan de la limite entre l’engagement et l’absence d’engagement de la présentation. Il correspond donc au niveau 0 de référence permettant de définir la position d’une présentation engagée (+ 1 cm, + 2 cm, + 3 cm…) ou non engagée (- 1 cm, – 2 cm, – 3 cm…).
Par ailleurs, l’atteinte du DM par la présentation correspond au signe de Farabeuf.
Si l’on considère la forme de l’excavation et celle du DS, on distingue :
– Bassin annelé : excavation normale, DS rétréci.
– Bassin canaliculé : rétrécissement du DS et de l’excavation. Le sacrum forme un mur presque vertical. Ceci se voit surtout dans les bassins généralement rétrécis.
– Bassin étagé : rétrécissement localisé au DS et la partie supérieure de l’excavation.
3) Diamètres :
Les rétrécissements du DM ont une grande importance au cours de la progression du mobile fœtal. Le dépistage clinique est souvent impossible ; seule une étude radiologique peut permettre de prévenir ces dystocies.
– Au niveau de la partie large de l’excavation : tous les diamètres (antéropostérieur-transverse-oblique) sont sensiblement égaux (environ 12 cm).
– Au niveau de sa partie étroite ou DM, on décrit :
. des diamètres sagittaux :
= sous-sacro-sous-pubien : 11 à 11,5 cm,
= sagittal antérieur (bord inférieur de la SP, épine sciatique) : 8,5 à 9,5 cm,
= sagittal postérieur (épine sciatique, pointe du sacrum) : 4,5 à 6 cm.
. des diamètres transverses : diamètre bi-épineux : normalement entre 10 et 11 cm. En pratique, lorsque la différence entre ce diamètre et le BIP est inférieure à 1 cm, un arrêt sérieux peut survenir en cours d’accouchement.
Une réduction isolée de ce diamètre => “bassin croisé” ; un tel bassin entrave la progression de la présentation.
4) Plans de l’excavation : plans ou parallèles de HODGE.
– le 1er plan passe par le DS,
– le 2ème rase le bord inférieur de la SP et coupe le milieu du corps de S2,
– le 3ème passe par les épines sciatiques,
– le 4ème passe par la pointe du coccyx.
L’espace compris entre les 2 premiers plans est le plus large de l’excavation = cylindre de descente.
L’espace compris entre le 2ème plan et celui du DI = triangle de dégagement.
5) Indice du pelvis :
Indice mixte de FERNSTRÖM : bi-épineux + bi-ischiatique + sous-sacro-sous-pubien = 31,5.
La voie haute est à envisager pour les valeurs inférieures à 29,5.
4. Détroit inférieur :
Il forme l’orifice inférieur du bassin et le plan de dégagement de la présentation.
1) Eléments constitutifs :
Le DI est formé par, d’avant en arrière : le bord inférieur de la SP, les branches ischio-pubiennes, le bord inférieur des tubérosités ischiatiques et des grands ligaments SS, les bords et la pointe du coccyx.
2) Forme du DI :
Elle est très irrégulière, grossièrement losangique à grand axe antéropostérieur.
Aussi peut-on considérer que le DI est formé de 2 plans séparés par la ligne bi-ischiatique et formant un dièdre ouvert en haut.
Chaque plan correspond aux subdivisions du périnée (antérieur et postérieur).
3) Orientation du DI :
Le DI n’est pas disposé tout entier dans le même plan.
Cependant, on considère comme plan du DI celui qui passe par le point infra-pubien et le coccyx.
Chez la femme debout, il forme avec l’horizontale un angle de 11° à sinus postérieur.
Ce plan forme avec celui du DS un angle d’environ 50°.
4) Diamètres :
– diamètre antéro-postérieur : le diamètre coccy-sous-pubien est le seul à retenir. Il va de la pointe du coccyx au bord inférieur de la SP et mesure 9,5 cm.
Pendant le passage de la présentation, ce diamètre s’agrandit par la répulsion du coccyx et aussi par le mouvement de nutation du sacrum => le diamètre intéressant est le sous-sacro-sous-pubien qui mesure environ 11,5 cm.
– diamètre transversal bi-ischiatique : qui réunit les faces internes des deux tubérosités ischiatiques : mesure 11 à 12 cm.
L’accouchement par voie basse devient dangereux lorsqu’il est inférieur à 8,5 cm (angle sub-pubien inférieur à 75°).
* Indice du DI de Nicholson : diamètre coccyx-sous-pubien × diamètre bi-ischiatique = en moyenne 110.
Dystocie probable au-dessous de 90.
5. Arcade pubienne :
C’est une arcade régulière formée par :
– en haut et en avant : la SP masquée par le ligament arqué du pubis,
– latéralement : les branches ischio-pubiennes, obliques en bas et en dehors, formant un angle de 80 à 90° dont le sommet répond à la SP (angle sub-pubien).
Sa forme varie avec celle du bassin :
. dans le basin gynécoïde : l’ogive pubienne est large, en arc roman,
. ” ” androïde : elle est étroite en arc gothique,
. ” ” anthropoïde : elle est peu étroite,
. ” ” platypelloïde : elle est large, évasée.
Sa hauteur (perpendiculaire abaissée du sommet de l’arcade au bi-ischiatique) mesure 6 à 7 cm.
Le dégagement est d’autant plus aisé que la tête peut mieux de loger dans l’espace sub-pubien.
“L’espace mort” sous-symphysaire non utilisé doit être le plus réduit possible.
* Angle sub-pubien : son sommet est infra-symphysaire ; ses côtés sont définis par les tangentes au bord interne des branches ischio-pubiennes.
