Scanner en gynécologie (TDM)

1. Introduction :

La tomodensitométrie (TDM), communément appelée scanner, occupe une place spécifique en imagerie gynécologique.

Bien que l’échographie et l’IRM constituent les examens de première intention pour l’exploration pelvienne, le scanner conserve des indications bien codifiées, notamment en situation d’urgence, dans le bilan d’extension des cancers gynécologiques, dans l’évaluation des complications infectieuses ou post‑opératoires, et lorsque l’IRM est contre‑indiquée ou indisponible.

2. Indications du scanner en gynécologie :

1) Urgences gynécologiques et pelviennes :

a) Douleurs pelviennes aiguës :

Le scanner n’est pas l’examen de première intention, mais il est particulièrement utile lorsque l’échographie est non contributive ou en cas de tableau abdominal aigu atypique.

Il permet notamment :

– d’éliminer des diagnostics différentiels digestifs ou urinaires (appendicite, diverticulite, colique néphrétique, occlusion),

– d’identifier des complications gynécologiques :

. rupture de kyste ovarien hémorragique,

. torsion d’annexe (signes indirects),

. abcès pelvien.

Torsion d’annexe : le scanner peut montrer un ovaire augmenté de volume, une absence ou diminution du rehaussement, un épanchement pelvien, une déviation utérine homolatérale et parfois le signe du pédicule torsadé (« whirlpool sign ») : l’IRM reste toutefois supérieure en cas de doute.

b) Hémorragies gynécologiques aiguës :

Le scanner est indiqué en cas d’instabilité hémodynamique ou de suspicion de complication grave.

– Grossesse extra‑utérine (GEU) :

. le scanner ne constitue pas un examen diagnostique de première intention,

. il peut révéler fortuitement une GEU compliquée (masse annexielle, hémopéritoine) lors de l’exploration d’un abdomen aigu.

– Saignements tumoraux : suspicion de tumeur utérine ou ovarienne compliquée.

c) Traumatismes pelviens :

Dans un contexte de polytraumatisme, le scanner permet l’évaluation globale des lésions pelviennes :

– atteinte utérine ou ovarienne,

– lésions vasculaires,

– hématomes rétropéritonéaux.

2) Bilan d’extension des cancers gynécologiques :

a) Cancer de l’ovaire :

Le scanner thoraco‑abdomino‑pelvien est l’examen de référence pour le bilan d’extension :

– carcinose péritonéale (nodules péritonéaux, épiploïques, gâteau omental),

– ascite,

– adénopathies pelviennes et lombo‑aortiques,

– métastases hépatiques et pulmonaires.

Il joue également un rôle majeur dans l’évaluation de la résécabilité pré‑chirurgicale.

b) Cancer de l’endomètre :

– Le scanner n’est pas fiable pour l’évaluation de l’invasion myométriale.

– Il est indiqué pour :

. les formes à risque intermédiaire ou élevé,

. la recherche d’adénopathies pelviennes et lombo‑aortiques,

. le bilan métastatique.

L’IRM reste l’examen de référence pour le staging local.

c) Cancer du col utérin :

– L’IRM est l’examen de référence pour l’évaluation locale (extension paramétriale, vaginale).

– Le scanner intervient en complément pour :

. la recherche d’adénopathies volumineuses,

. le bilan d’extension à distance.

Dans les stades localement avancés, la TEP‑TDM (PET‑Scan) est aujourd’hui privilégiée pour le bilan ganglionnaire.

3) Pathologies infectieuses et inflammatoires :

Le scanner est indiqué en cas de formes compliquées ou sévères :

– abcès tubo‑ovariens,

– pyosalpinx,

– abcès du Douglas,

– suspicion de rupture ou d’extension extra‑pelvienne.

Il permet également le guidage de gestes de drainage percutané.

4) Bilan préopératoire et post‑thérapeutique :

– Fibromes utérins :

. cartographie pré‑embolisation,

. évaluation des complications (nécrose, hémorragie).

– Post‑opératoire :

. hématomes,

. collections,

. abcès,

. fistules,

. occlusions sur brides,

. complications urinaires (urinome).

3. Technique d’acquisition :

1) Préparation de la patiente :

– Jeûne de 4 heures.

– Opacification digestive non systématique (eau le plus souvent). 

– Injection de produit de contraste iodé, sauf contre‑indication.

2) Protocoles d’acquisition :

– Coupes fines (≤ 2–3 mm).

– Reconstruction multiplanaire (axiale, sagittale, coronale).

Phases d’acquisition :

– Phase portale (phase de référence en gynécologie).

– Phase artérielle uniquement si suspicion de saignement actif ou de lésion hypervascularisée.

3) Optimisation de la dose :

– Application stricte du principe ALARA.

– Protocoles bas dose chez la femme jeune. 

– Limitation du nombre de phases.

4. Performances diagnostiques :

1) Avantages : 

– Examen rapide et largement disponible.

– Excellente analyse globale abdomino‑pelvienne.

– Bonne sensibilité pour :

. masses annexielles volumineuses,

. abcès et collections,

. carcinose péritonéale étendue.

2) Limites :

– Résolution tissulaire inférieure à l’IRM.

– Irradiation ionisante.

– Taille ganglionnaire peu spécifique : un ganglion de taille normale peut être métastatique.

5. Séméiologie scanographique :

1) Pathologies utérines :

– Fibrome : masse bien limitée, parfois calcifiée, rehaussement variable.

– Adénomyose : utérus globuleux, hétérogénéité diffuse (sensibilité limitée).

– Cancer de l’endomètre : épaississement irrégulier, extension loco‑régionale.

2) Pathologies ovariennes :

– Kyste simple : contenu liquidien pur, paroi fine.

– Tumeur maligne : cloisons épaisses, végétations, ascite, carcinose.

– Torsion : ovaire augmenté de volume, rehaussement diminué.

3) Pathologies tubaires :

– GEU compliquée : masse annexielle, hémopéritoine.

– Hydrosalpinx / pyosalpinx : structure tubulaire dilatée.

6. Comparaison avec les autres modalités d’imagerie :

7. Recommandations pratiques :

– Toujours hiérarchiser les examens.

– Réserver le scanner aux situations justifiées.

– Privilégier l’IRM pour l’analyse fine pelvienne.

– Collaborer étroitement avec le radiologue.

8. Conclusion :

Le scanner conserve une place essentielle en gynécologie moderne, à condition d’être utilisé de manière raisonnée et ciblée.

Il est irremplaçable en urgence et dans le bilan d’extension oncologique, mais doit être intégré dans une stratégie d’imagerie multimodale centrée sur la sécurité et la pertinence diagnostique.