Cancer du sein : traitement locorégional

Le traitement locorégional du cancer du sein associe la chirurgie à la radiothérapie.

Il s’adresse aux cancers invasifs dits « opérables », et parfois, après traitement néoadjuvant, aux tumeurs plus volumineuses.

1. Traitement des cancers invasifs « opérables » (T0 à T3, N0-N1, M0) :

Le traitement combine chirurgie et radiothérapie, avec deux options :

. mastectomie (ablation totale du sein, avec ou sans conservation de l’étui cutané ou de la plaque aréolo-mamelonnaire),

. traitement conservateur (tumorectomie ou segmentectomie avec marges saines, suivie d’une radiothérapie).

À survie équivalente, le traitement conservateur est préféré lorsqu’il est faisable.

Le choix repose sur des critères cliniques, radiologiques et anatomopathologiques, discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

1) Arguments cliniques :

– Information et consentement : la patiente doit connaître les deux options et leurs conséquences.

– Souhait de la patiente : il est pris en compte, y compris le choix d’une mastectomie.

– Rapport volume tumoral / volume mammaire : c’est le critère essentiel pour un résultat esthétique harmonieux. Les techniques d’oncoplastie (remodelage glandulaire) élargissent les indications de conservation, y compris pour des tumeurs de plus de 3 cm dans un sein volumineux.

– Localisation : les tumeurs des quadrants inférieurs et rétro-mamelonnaires sont plus difficiles à reconstruire.

– Évaluation esthétique : elle est subjective et diffère entre médecin et patiente.

– Contre-indications à la conservation :

. impossibilité d’obtenir des marges saines sans résultat esthétique acceptable,

. contre-indication à la radiothérapie (grossesse au 1er ou 2e trimestre, sclérodermie ou lupus actifs, irradiation thoracique antérieure),

. tumeurs multicentriques,

. cancer inflammatoire.

2) Arguments radiologiques :

– Traitement conservateur : réservé en pratique aux tumeurs unifocales ou à deux foyers proches dans le même quadrant. Le bilan repose sur mammographie, échographie et IRM selon le contexte.

– Microcalcifications : des microcalcifications suspectes étendues ou diffuses imposent la mastectomie. Des microcalcifications limitées peuvent être incluses dans la pièce de résection.

3) Arguments anatomopathologiques :

– Analyse de la pièce : elle est orientée, et les berges sont encrées pour juger la qualité de la résection.

– Marges : pour un carcinome invasif, on exige l’absence de cellules tumorales au contact de l’encre (« no ink on tumor »). Pour un carcinome in situ associé, une marge d’au moins 2 mm est habituellement retenue. Des marges insuffisantes conduisent à une reprise chirurgicale ou à une mastectomie.

– Facteurs pronostiques et prédictifs : type histologique, grade, récepteurs hormonaux, HER2, Ki67, invasion vasculaire.

– Information préopératoire : la patiente doit être prévenue qu’une mastectomie peut être nécessaire si les marges restent insuffisantes.

4) Radiothérapie après traitement conservateur :

– Elle est systématique après tumorectomie pour un cancer invasif : elle réduit le risque de rechute locale et améliore la survie.

– Les schémas hypofractionnés sont aujourd’hui le standard dans la majorité des cas.

– Une omission peut être discutée chez les patientes âgées avec une tumeur de bon pronostic (RH+, petite taille, N0) sous hormonothérapie, après avis de la RCP.

5) Reconstruction :

La reconstruction mammaire (immédiate ou différée) doit être proposée et discutée avant la chirurgie.

2. Traitement des aires ganglionnaires :

1) Objectifs et importance pronostique :

L’exploration de l’aisselle vise à :

– stadifier précisément la maladie,

– guider les traitements adjuvants (radiothérapie, traitements systémiques),

– contrôler la maladie régionale.

Le nombre de ganglions envahis est l’un des facteurs pronostiques les plus puissants. Les chiffres classiques de survie à 10 ans (données historiques, antérieures aux traitements systémiques actuels) sont :

– environ 75 % si pN0,

– environ 55 % si pN1 (1 à 3 ganglions),

– environ 35 % si pN2 (4 à 9 ganglions),

– moins de 20 % si pN3 (≥ 10 ganglions).

Les pronostics actuels sont meilleurs, en particulier pour les tumeurs RH+ et HER2+.

2) Curage axillaire (niveaux I-II) :

– Le risque de rechute axillaire est inférieur à 2 % après curage.

– Morbidité :

. lymphœdème du bras : de l’ordre de 15 à 25 % selon les séries, avec un risque plus élevé si une irradiation ganglionnaire est associée,

. troubles de la mobilité de l’épaule (raideur, douleur),

. dysesthésies et douleurs neuropathiques.

– Le curage n’améliore pas la survie dans les situations étudiées : il sert surtout à stadifier et à contrôler localement.

3) Ganglion sentinelle (GS) :

– Principe : injection d’un radiotraceur (technétium), seul ou associé à un colorant, pour identifier le premier relais ganglionnaire. Elle se fait le jour même ou la veille de l’intervention.

– Indication : tumeurs invasives cN0 (clinique et échographie), y compris après traitement néoadjuvant dans certaines conditions (voir plus bas).

– Contre-indications : ganglions cliniquement atteints prouvés, cancer inflammatoire.

– Taux de faux négatifs : environ 5 à 10 %, avec un risque accru si un seul ganglion est prélevé ou en cas de pose de traceur insuffisante.

– Avantage : morbidité nettement réduite (lymphœdème, douleur, limitation de l’épaule).

4) Que faire si le GS est positif ?

Cette question a profondément évolué :

– Macrométastase isolée ou 1-2 GS atteints, tumeur T1-T2 avec radiothérapie : l’essai Z0011 a montré l’absence de bénéfice du curage complémentaire.

– AMAROS : l’irradiation axillaire est une alternative au curage avec un contrôle comparable et moins de lymphœdème.

– SENOMAC : chez les patientes avec 1 ou 2 macrométastases du GS (T1-T3, y compris après mastectomie), l’omission du curage n’a pas compromis la survie globale à 5 ans et a nettement réduit la morbidité du bras. Les résultats ont été présentés à l’ASCO 2026.

– Conséquence : le curage complémentaire n’est plus systématique en cas d’atteinte limitée du GS. La décision tient compte du nombre de GS atteints, de la biologie tumorale, du schéma de radiothérapie et du traitement systémique, et se prend en RCP.

– Le curage reste indiqué en cas de ganglions cliniquement atteints prouvés (hors situations néoadjuvantes particulières) ou d’atteinte ganglionnaire étendue.

5) En synthèse :

– Aisselle cliniquement et échographiquement négative : GS.

– GS négatif : pas de curage.

– GS avec atteinte limitée (1-2 macrométastases) : omission du curage possible, selon la RCP.

– Atteinte ganglionnaire clinique prouvée : curage axillaire I-II (ou stratégie néoadjuvante, voir ci-dessous).

3. Traitement systémique néoadjuvant :

1) Indications :

– Tumeurs inflammatoires (T4d).

– Tumeurs localement avancées (T4a-c) ou inopérables d’emblée.

– Tumeurs triple négatives ou HER2+ à partir de T1c ou si N+ : l’objectif est d’adapter le traitement adjuvant à la réponse.

– Tumeurs volumineuses par rapport au sein, lorsqu’on veut permettre une chirurgie conservatrice.

2) Objectifs :

– Réduire le volume tumoral pour permettre une chirurgie moins mutilante.

– Évaluer la réponse in vivo : la réponse complète pathologique (pCR) a une valeur pronostique, surtout dans les formes triple négatives et HER2+.

– Adapter le traitement adjuvant à la réponse (ex. capécitabine dans les formes triple négatives, trastuzumab emtansine en cas de maladie résiduelle HER2+).

– À noter : à traitement systémique égal, la survie est équivalente en néoadjuvant et en adjuvant. L’intérêt n’est donc pas de « traiter les micrométastases avant que la chirurgie ne les stimule », hypothèse non démontrée.

3) Gestion de l’aisselle après traitement néoadjuvant :

– cN0 avant traitement : le GS peut être réalisé avant ou après le traitement néoadjuvant.

– cN+ avant traitement, devenu ycN0 : GS après traitement, avec double traceur, prélèvement d’au moins 3 ganglions et/ou ablation du ganglion initialement atteint et clippé (dissection axillaire ciblée).

– Persistance d’une atteinte clinique (ycN+) : curage axillaire.

– Ganglion positif après néoadjuvant (ypN+) : le curage reste le standard. Les essais comparant radiothérapie axillaire et curage (dont Alliance A011202, encore non conclu à ma connaissance) sont en cours.

4) Cancers inflammatoires (T4d) :

– Traitement systémique néoadjuvant, puis mastectomie radicale modifiée avec curage axillaire.

– Radiothérapie adjuvante pariétale et ganglionnaire systématique.

– Le traitement conservateur et le GS ne sont pas indiqués.

4. Traitement des cancers localement avancés (T4a-c) et des cancers négligés sans métastase (M0) :

1) Tumeurs lentement évolutives avec extension cutanée ou pariétale :

Il s’agit en général de cancers de la femme âgée, le plus souvent hormonodépendants. Certaines formes squirrheuses évoluent très lentement.

Traitement privilégié :

– hormonothérapie exclusive (inhibiteurs de l’aromatase) plutôt que chirurgie et radiothérapie, sauf symptômes invalidants ou tumeur ulcérée,

– surveillance régulière, avec réévaluation en RCP.

2) Autres tumeurs localement avancées (T4a, b, c) :

– Traitement systémique néoadjuvant en première intention.

– Puis mastectomie radicale modifiée si la tumeur devient opérable.

– Radiothérapie adjuvante systématique (paroi thoracique et aires ganglionnaires).

– Radiothérapie préopératoire : elle peut être discutée en cas d’œdème péritumoral ou de poussée évolutive.

5. Chirurgie des rechutes locorégionales :

1) Rechute pariétale après mastectomie :

– Exérèse chirurgicale large si elle est possible.

– Radiothérapie si la paroi n’a pas été irradiée : irradiation externe par électrons ou curiethérapie.

– Traitement systémique à discuter selon le profil tumoral.

2) Rechute après traitement conservateur :

– Traitement standard : mastectomie, avec lambeau musculo-cutané (grand dorsal, grand droit) si les tissus pariétaux sont altérés.

– Une seconde tumorectomie est en principe à éviter (risque de nouvelle rechute, résultat esthétique médiocre).

– Exception : récidive tardive, petite, à distance du lit tumoral initial, chez une patiente sélectionnée. Une seconde conservation, parfois avec réirradiation partielle, peut alors être discutée en RCP.

3) Rechute ganglionnaire axillaire :

– Pronostic réservé : elle est associée à un risque métastatique élevé, mais la guérison reste possible, surtout si elle est isolée.

– Prise en charge :
. exérèse chirurgicale des ganglions atteints,
. radiothérapie complémentaire,
. traitement systémique selon le profil tumoral.

– Un bilan d’extension est systématique avant toute décision.

6. Conclusion :

Le traitement locorégional, conservateur ou radical, est le traitement de première ligne des cancers du sein dits « opérables », et parfois après traitement néoadjuvant pour les tumeurs volumineuses ou évolutives.

La tendance actuelle est à la désescalade chirurgicale, en particulier pour l’aisselle, avec une décision toujours prise en RCP.