1. Epidémiologie et facteurs de risque :
– Rareté : le cancer épidermoïde du vagin représente environ 1 à 2 % des cancers gynécologiques et 1 pour 50 cancers du col utérin.
– Age moyen : il survient principalement chez les femmes âgées de plus de 60 ans, avec un pic d’incidence entre 60 et 70 ans.
– Facteurs de risque :
. Pessaire vaginal : l’irritation chronique liée à un pessaire mal adapté ou porté sur le long terme est un facteur de risque reconnu.
. Infection par le HPV (virus du papillome humain) : bien que moins fréquent que dans le cancer du col, certains sous-types de HPV (notamment 16 et 18) sont impliqués dans la carcinogenèse vaginale.
. Antécédents de néoplasie intraépithéliale vulvaire ou vaginale (VIN, VaIN).
. Tabagisme et immunodépression (VIH, greffes).
. Radiothérapie pelvienne antérieure (pour un autre cancer gynécologique).
2. Présentation clinique :
1) Symptômes :
– Métrorragies : saignements vaginaux spontanés ou provoqués (rapports sexuels, examen gynécologique).
– Leucorrhées purulentes : écoulements malodorants, parfois hémorragiques, évoquant une surinfection.
– Douleurs pelviennes ou dyspareunie (rapports douloureux).
– Symptômes urinaires (dysurie, hématurie) ou digestifs (constipation) en cas d’extension locale.
2) Examen clinique :
– Lésion ulcéreuse ou bourgeonnante, souvent saignante au contact.
– Localisation préférentielle : paroi postérieure du vagin (1/3 supérieur).
– Surinfection fréquente (aspect inflammatoire, écoulement purulent).
3. Diagnostic :
1) Examen clé : biopsie de la lésion pour analyse histologique.
– L’histologie confirme le carcinome épidermoïde (kératinisant ou non kératinisant).
– Immunohistochimie : marqueurs comme la p40 ou la p63 pour confirmer l’origine épidermoïde.
2) Bilan d’extension :
– IRM pelvienne : évalue l’extension locale (vessie, rectum) et ganglionnaire (ganglions pelviens et inguinaux).
– TDM thoraco-abdomino-pelvien : recherche de métastases à distance.
– PET-scan : utile pour les stades avancés ou en cas de suspicion de récidive.
4. Classification :
Utilisation de la classification FIGO (similaire à celle du cancer du col utérin).
5. Prise en charge thérapeutique :
1) Traitement localisé (lésions limitées) :
a) Chirurgie :
– Exérèse locale large pour les petites lésions (< 2 cm).
– Vaginectomie partielle ou totale si la lésion est étendue.
– Curage ganglionnaire (pelvien et/ou inguinal) en fonction du stade.
b) Radiothérapie exclusive :
– Alternative à la chirurgie pour les patientes inopérables.
– Curiethérapie vaginale + radiothérapie externe.
2) Traitement des lésions du 1/3 supérieur du vagin :
Approche similaire au cancer du col utérin :
– Radiothérapie concomitante à la chimiothérapie (cisplatine) pour les stades IB2 à IVA.
– Chirurgie (hystérectomie élargie + vaginectomie) pour les stades précoces.
3) Traitement des stades avancés/métastatiques :
a) Chimiothérapie palliative :
– Protocoles à base de cisplatine + 5-FU ou carboplatine + paclitaxel.
– Immunothérapie (pembrolizumab) en cas de tumeur MSI-H ou dMMR (rare).
b) Soins de support :
Prise en charge de la douleur, des saignements, et des infections.
6. Pronostic et suivi :
1) Pronostic :
– Survie à 5 ans : ~ 40-50 % pour les stades précoces, < 20 % pour les stades avancés.
– Facteurs de mauvais pronostic : taille tumorale > 4 cm, envahissement ganglionnaire, extension aux organes adjacents.
2) Suivi :
– Examen clinique tous les 3-6 mois pendant 2 ans, puis annuel.
– IRM pelvienne en cas de suspicion de récidive.
– Frottis vaginaux pour dépister une récidive ou une néoplasie intra-épithéliale.
7. Dépistage et prévention :
1) Dépistage :
– Frottis vaginaux chez les femmes à risque (antécédents de VaIN, radiothérapie pelvienne).
– Colposcopie en cas de lésion suspecte.
2) Prévention :
– Vaccination anti-HPV (efficace contre les sous-types 16 et 18).
– Arrêt du tabac.
– Surveillance des patientes porteuses de pessaire (changer régulièrement, éviter les irritations chroniques).
8. Points clés à retenir :
| Aspect | Détails |
|---|---|
| Épidémiologie | Rare, femme âgée (> 60 ans), lié au pessaire ou au HPV. |
| Symptômes | Métrorragies, leucorrhées purulentes, lésion ulcéreuse/bourgeonnante. |
| Diagnostic | Biopsie + IRM pelvienne + bilan d’extension. |
| Traitement | Chirurgie/radiothérapie (1/3 supérieur = approche « cancer du col »). |
| Pronostic | Lié au stade : survie à 5 ans de 40-50 % (stades précoces). |