Synéchie utérine

1. Définition :

La synéchie utérine est un accolement partiel ou complet des parois utérines, dans le sens antéropostérieur ou transversal, dû à la destruction de l’endomètre, d’origine traumatique le plus souvent ou tuberculeuse plus rarement.

Elle est le plus souvent la conséquence d’un geste opératoire qui a été réalisé à l’intérieur de la cavité utérine.

La synéchie a comme conséquence de diminuer la fertilité si elle n’est pas traitée.

2. Causes :

1) Causes traumatiques :

L’aménorrhée s’installe après un épisode de la vie génitale :

– IVG,

– curetage (trop appuyé), 

– hémorragie grave des suites de couches ayant nécessité la vérification de l’utérus (curetage, révision utérine mal faite),

– endométrite,

– chirurgie gynécologique (myomectomie avec ouverture de la cavité utérine, hystéroplastie…).

Nb : Le risque de synéchie est particulièrement important en cas de curetage du post-partum ou sur grossesse avancée avec rétention d’œuf mort.

Les synéchies sont favorisées par l’infection ++. 

L’aménorrhée peut être liée à :

. une synéchie très étendue, ayant entraîné une destruction importante de l’endomètre,

.    ”      ”      ”     isthmique peu étendue (phénomène réflexe).

2) Causes infectieuses (bacillaires) :

Tuberculose génitale (TBC), qui est responsable surtout d’aménorrhée primaire.

3. Pathogénie :

1) Comment les synéchies se constituent-elles ?

La première lésion : destruction de la couche basale de l’endomètre, avec atteinte du myomètre. Quand ces lésions se produisent en face l’une de l’autre : des ponts fibreux se forment et se fibrosent.

La formation de ces synéchies peut donc paraître directement liée à la technique de curetage trop appuyé, d’autant que la muqueuse est très fine et le muscle utérin ramolli pendant la grossesse.

L’infection peut avoir un rôle favorisant, mais elle n’est pas nécessaire à la formation d’adhérences.

Certaines femmes semblent plus exposées que d’autres à la formation de synéchies.

2) Comment la synéchie provoque-t-elle une aménorrhée ?

Le mécanisme de l’aménorrhée est clair quand les synéchies sont totales (synéchies étendues : destruction importante de l’endomètre) ou cervicales, avec cryptoménorrhée associée.

Mais le mécanisme est plus obscure quand elles sont partielles, corporéales ou isthmiques (synéchies peu étendues) : le mécanisme fait intervenir des phénomènes réflexes, ce qui confirme le rôle de l’isthme dans la menstruation.

4. Diagnostic :

1) Synéchies traumatiques :

L’aménorrhée liée à la synéchie constitue le syndrome d’Asherman.

a) Anamnèse :

– Antécédents de curetage et/ou aspiration,

– Chirurgie gynécologique :

. myomectomie, hystéroplastie,

. cautérisation, électrocoagulation,

. conisation, amputation.

b) Sur le plan clinique :

Lorsque l’accolement dans la cavité utérine est complet, il est possible que la patiente se plaigne de douleurs régulières tous les mois à la date prévue des règles, règles qui ne surviennent pas en raison de l’existence de cet obstacle.

Le diagnostic de synéchie peut aussi se poser devant des cycles irréguliers, une oligoménorrhée voire une aménorrhée, devant la présence de douleurs pelviennes cycliques, une dysménorrhée.

Dans certains cas, la synéchie est asymptomatique et diagnostiquée à l’occasion d’un bilan systématique prescrit dans le cadre d’une stérilité du couple.

La stérilité est liée à l’obstacle mécanique que représente la synéchie et aux lésions de l’endomètre adjacent.

c) Examen clinique : hystérométrie : impossible (obstacle ± haut situé ++).

d) Examens complémentaires :

– L’hystéroscopie : réalisée en consultation est le meilleur examen pour en faire le diagnostic.

Elle précise le bilan lésionnel : type, étendue des synéchies, qui peuvent être fibreuses ou ± charnues, de siège variable, isthmique, corporéal ou au niveau des cornes.

L’hystéroscopie est devenue une exploration indispensable pour préciser le diagnostic et orienter le traitement.

Elle permet enfin de réaliser dans la plupart des cas le traitement.

NB : Il est parfois possible que le simple examen clinique lors de la consultation puisse traiter tout ou partie d’une synéchie, mais le plus souvent une hystéroscopie opératoire sera nécessaire.
Enfin il existe véritablement plusieurs types de synéchies : Entre la synéchie simple et la synéchie complexe, il y a plusieurs stades cotés de I à V.

La synéchie la plus complexe est ancienne, organisée avec une muqueuse très altérée et des repères anatomiques le plus souvent inexistants ; le risque de récidive est important et le contrôle après le traitement chirurgical est essentiel. Son traitement peut parfois prendre du temps et nécessite une grande minutie. 

– L’hystérosalpingographie (F + P) et l’hystérosonographie peuvent apporter des renseignements complémentaires.

– L’échographie pelvienne : à l’échographie, le diagnostic est souvent difficile. Les coupes sériées peuvent repérer une amputation de l’endomètre. Certaines synéchies anciennes peuvent être très échogènes (fibreuses) et même se calcifier.

La sonohystérographie peut montrer la zone des 2 faces utérines restant accolée malgré la distension cavitaire. L’examen s’avère impossible en cas de synéchie basse, cervico-isthmique.

– L’IRM : n’est pas un bon examen pour cette pathologie.

– Autres :

. ß-HCG : négatives,

. courbe de température : normale (biphasique),

. dosages hormonaux (FSH, LH, PRL) : normaux,

. test aux progestatifs : négatif. 

2) Tuberculose génitale : Cf chapitre spécial.

5. Pronostic :

Il dépend de l’étendue et de l’ancienneté des lésions.

6. Traitement des synéchies :

Un bilan préopératoire par hystéroscopie, complété si besoin d’une échographie et/ou hystérographie, est indispensable pour préciser la topographie et l’étendue des lésions ainsi que l’état de l’endomètre.

L’indication opératoire dépend de la symptomatologie et du désir de grossesse.

1) Adhérences d’origine traumatique :

L’hystéroscopie opératoire permet de traiter les adhérences par différentes techniques (ciseaux, micropointe électrique, laser, Versapoint…).

Le but est de séparer les parois utérines pour permettre le développement d’un nouvel endomètre à partir des reliquats.

Éviter d’utiliser la pince monopolaire.

La principale complication est la perforation utérine, d’autant plus fréquente que les lésions sont complexes et les hystéroscopies antérieures nombreuses.

L’hystéroscopie permet, en effet, la destruction élective de l’accolement tout en respectant l’endomètre périlésionnel.

– En cas de synéchie centrale : le traitement est habituellement facile.

– Pour les adhérences marginales à haut risque de perforation, un contrôle échographique ou coelioscopique est recommandé. La cure par laparotomie est exceptionnelle.

La mise en place d’un stérilet au cuivre pour 2-3 mois, une antibiothérapie et un traitement œstroprogestatif sont prescrits en post-opératoire.

Nb : alternative au DIU : séances de dilatation hebdomadaire en ambulatoire à la sonde de Foley N°8 (pédiatrique)… 

⇒ en général : 4 séances de dilatation (gonfler-dégonfler-regonfler à 3 ou 4 reprises) en utilisant 4 à 5 cc de sérum (on arrête de gonfler dès que la patiente signale la survenue de douleurs…).

Un contrôle hystéroscopique est réalisé à 6 semaines.

Dans plus de 80 % des cas, les règles se normalisent. Le taux de grossesse est en moyenne de 60 %, dont 3/4 menées à terme.

● Prévention des synéchies :

– curage digital (et non curetage) pour une grossesse de plus de 3 mois,

– pas de curetage du post-partum,

– antibiothérapie et estroprogestatifs dans les suites post-curetage. 

2) Adhérences d’origine tuberculeuse :

S. tuberculeuses : le traitement doit être médical et est basé sur les antituberculeux, étant donné le caractère définitif de la stérilité, parallèlement à l’ablation des lésions tubaires.

– Si la femme consulte TÔT (synéchies fraîches) et/ou si les synéchies sont isthmiques ou cervicales :

⇒ traitement par voie basse (en s’aidant d’une hystéroscopie).

– Si elle consulte TARDIVEMENT et/ou si les synéchies sont corporéales :

⇒ l’effondrement nécessite une intervention par voie mixte.

Se souvenir qu’il faut éviter tout geste intra-utérin dans le post-partum, car il vaut mieux prévenir que guérir !