Promontofixation cœlioscopique

1. Définition et principe :

– Promontofixation (sacrocolpopexie, ou sacrohystéropexie si l’utérus est conservé) : suspension du dôme vaginal (ou de l’isthme utérin) au ligament vertébral antérieur (LVA), en regard du promontoire, par une prothèse.

– Matériau : polypropylène monofilament macroporeux (type I d’Amid), sous forme de deux bandelettes (antérieure et postérieure) ou d’une prothèse en Y.

– Voies d’abord : laparotomie, cœlioscopie, ou robot-assistée.

– Place : traitement de référence du prolapsus apical chez la femme active, le plus souvent associé à la correction des compartiments antérieur et postérieur.

2. Rappels anatomiques :

– Promontoire et LVA : le ligament longitudinal antérieur recouvre S1 et le disque L5-S1. La fixation se fait en regard de S1, en dessous du disque, pour éviter la spondylodiscite.

– Vaisseaux sacrés médians : situés sur la ligne médiane, source d’hémorragie présacrée.

– Veine iliaque commune gauche : proche du promontoire, vulnérable.

– Uretère droit : longe l’axe iliaque, à distance de la zone de dissection.

– Sigmoïde et rectum : à refouler pour exposer le promontoire.

– Plexus hypogastrique supérieur (nerf présacré) : à préserver.

– Espaces de dissection : vésico-vaginal en avant, recto-vaginal en arrière, jusqu’aux releveurs.

3. Indications et contre-indications :

1) Indications :

– Prolapsus apical symptomatique (hystérocèle ou prolapsus du dôme après hystérectomie), stade ≥ II.

– Prolapsus multi-compartimentaire.

– Récidive après chirurgie vaginale en tissu natif. 

– Femme active sexuellement, sans contre-indication à la cœlioscopie, avec échec ou refus du traitement conservateur.

2) Contre-indications ou précautions :

– Contre-indication à la cœlioscopie ou au pneumopéritoine (cardiopathie ou BPCO sévère).

– Infection pelvienne ou vaginale active.

– Pathologie utérine ou cervicale non explorée.

– Terrain à risque d’exposition de prothèse : tabagisme actif, corticothérapie, radiothérapie pelvienne antérieure.

– Femme très âgée ou fragile : discuter la voie vaginale en tissu natif ou la colpocléisis.

– Obésité morbide, adhérences majeures (difficulté technique).

– Désir de grossesse (relatif).

– Refus de prothèse.

3) Rappel réglementaire :

Les prothèses vaginales de renfort ont été retirées du marché en France en 2019. Cela ne concerne pas la promontofixation.

4. Bilan préopératoire :

– Examen : POP-Q, test de réduction pour dépister une IUE masquée, trophicité vaginale.

– Examens : échographie pelvienne (utérus, endomètre), frottis à jour, ECBU, bilan urodynamique selon les symptômes, IRM dynamique en cas de doute.

– Préparation : œstrogènes locaux 4 à 6 semaines en post-ménopause (réduction du risque d’exposition), arrêt du tabac, bilan préanesthésique.

– Information : nature de la prothèse, risques propres (exposition, spondylodiscite), remise de la carte d’implant.

5. Installation et matériel :

– Position gynécologique, Trendelenburg prononcé, sonde urinaire.

– Dilatateur ou valve vaginale pour mobiliser le dôme, manipulateur utérin si l’utérus est conservé.

– Trocarts : optique ombilical et 3 trocarts accessoires (fosses iliaques, sus-pubien).

– Prothèse en polypropylène monofilament macroporeux, fils non résorbables, fil résorbable pour la péritonisation.

6. Technique opératoire :

1) Exposition :

– Exploration de la cavité, refoulement du sigmoïde.

– Identification du promontoire, du LVA, des vaisseaux sacrés médians, de la veine iliaque commune gauche et de l’uretère droit.

2) Ouverture du péritoine présacré :

– Incision en regard du promontoire, vers le cul-de-sac de Douglas, à droite de l’axe et à distance de l’uretère.

– Dégagement du LVA sur environ 2 cm, hémostase des vaisseaux sacrés médians.

3) Dissection des espaces vaginaux :

– Espace vésico-vaginal : décollement de la vessie de la face antérieure du dôme ou du col.

– Espace recto-vaginal : ouverture du Douglas et dissection de la paroi vaginale postérieure vers les releveurs.

4) Fixation des bandelettes au vagin :

– Bandelette antérieure sur le fascia pubo-cervical, bandelette postérieure sur le fascia recto-vaginal, descendues aussi bas que nécessaire.

– Points de fil non résorbable ou à résorption lente, espacés d’environ 1 cm, sans traverser la muqueuse vaginale.

– Si l’utérus est conservé (hystéropexie), passage de la bandelette dans une fenêtre du ligament large, autour de l’isthme.

5) Fixation au promontoire :

– Les bras de la prothèse sont amenés au promontoire.

– Fixation sur le LVA par 1 à 2 points non résorbables, en regard de S1, sans pénétrer le disque.

– Réglage sans tension excessive : on ne fait que replacer le dôme en position physiologique.

6) Péritonisation :

Recouvrement complet des prothèses par le péritoine (fil résorbable, éventuellement barbelé), pour éviter les adhérences et l’occlusion.

7) Contrôles et gestes associés :

– Hémostase, vérification de l’absence de plaie, cystoscopie en cas de doute ou de geste urinaire associé.

– IUE : colposuspension de Burch cœlioscopique ou bandelette sous-urétrale, selon le contexte (CARE).

– Rectocèle : périnéorraphie ou colporraphie postérieure complémentaire.

– Élytrocèle : fermeture du cul-de-sac de Douglas (Halban, Moschcowitz) si besoin.

– Hystérectomie associée : préférer la subtotale, car l’hystérectomie totale concomitante augmente le risque d’exposition.

Variantes :

– Robot-assistée : résultats équivalents à la cœlioscopie, mais temps opératoire plus long, douleurs plus marquées et coût plus élevé (Paraiso 2011).

– Laparotomie : résultats anatomiques équivalents, morbidité plus élevée.

7. Résultats :

– Succès subjectif : environ 85 à 95 %.

– Succès anatomique apical : supérieur à 90 % ; global de l’ordre de 75 à 90 % selon les définitions. La récidive augmente progressivement avec le temps (CARE).

– Comparaison avec la voie vaginale : moins de récidives apicales et moins de dyspareunie, mais temps opératoire plus long et coût plus élevé (Cochrane, Maher).

– Qualité de vie : amélioration nette (PFDI-20, PISQ-12, PGI-I).

– Dyspareunie de novo : environ 5 à 15 %.

– Constipation de novo : environ 10 à 20 % si fixation postérieure trop tendue.

– IUE de novo : environ 44 % sans geste anti-incontinence contre 24 % avec Burch à 3 mois (CARE).

– Reprise : environ 5 % pour récidive de prolapsus, environ 3 à 5 % pour complication de prothèse.

8. Complications :

1) Peropératoires :

– Hémorragie présacrée : coagulation bipolaire, clips, compression ; conversion si besoin.

– Plaie de la veine iliaque commune, de l’uretère, de la vessie, du sigmoïde ou du rectum. 

– Conversion en laparotomie (rare).

2) Précoces (< 30 jours) :

– Hématome, infection, abcès pelvien.

– Iléus, occlusion (péritonisation incomplète).

– Rétention urinaire, infection urinaire, thrombose.

– Spondylodiscite L5-S1 : < 1 %, mais grave. Elle associe douleurs lombaires fébriles et syndrome inflammatoire. Elle impose IRM, prélèvements, antibiothérapie prolongée et parfois ablation de la prothèse.

3) Tardives (> 30 jours) :

– Exposition vaginale de prothèse : environ 2 à 5 % à court terme, jusqu’à environ 10 % à 7 ans. Elle se traite d’abord par œstrogènes locaux, puis par résection de la zone exposée par voie vaginale. Ablation partielle ou totale en cas d’échec.

– Érosion, rétraction douloureuse, infection chronique de prothèse.

– Dyspareunie, douleurs pelviennes ou lombaires.

– Constipation, dyschésie.

– Récidive, notamment cystocèle.

– Éventration sur orifice de trocart.

9. Suites opératoires :

– Séjour de 1 à 2 jours, sonde urinaire retirée à J1.

– Antalgiques, laxatifs pendant 2 à 4 semaines.

– Pas de port de charges ni d’effort de poussée pendant 4 à 6 semaines.

– Rapports sexuels à partir de 6 à 8 semaines, après contrôle de la cicatrisation.

– Consultation à 6 semaines, puis suivi annuel.

– Signes d’alerte : douleur lombaire avec fièvre, saignements ou pertes inhabituelles, douleur pelvienne persistante.

10. Cas particuliers :

– Femme âgée (au-delà de 70 à 75 ans) : balance bénéfice-risque, alternatives : voie vaginale en tissu natif, colpocléisis, pessaire.

– Conservation utérine (hystéropexie) : résultats comparables dans les séries, à réserver aux patientes informées et sans pathologie utérine ni cervicale.

– Récidive après chirurgie vaginale : indication privilégiée.

– Obésité : difficulté technique, durée opératoire plus longue.

– Post-radiothérapie ou corticothérapie : risque d’exposition majoré, indication à discuter.

11. Alternatives :

– Pessaire (voir le cours dédié).

– Voie vaginale en tissu natif : fixation sacro-épineuse (Richter), suspension utéro-sacrée (McCall/Shull). Ces techniques sont moins efficaces sur le plan apical que la promontofixation, mais évitent la prothèse.

– Colpocléisis, chez la femme sans activité sexuelle.

12. Compte-rendu opératoire type :

PROMONTOFIXATION CŒLIOSCOPIQUE :

. Date, opérateur, aides, anesthésie, indication, antibioprophylaxie : [à préciser].

. Installation en Trendelenburg, position gynécologique, sonde urinaire, dilatateur vaginal [oui/non].

. Trocarts : [nombre et positions].

. Exploration : [résultats].

. Refoulement du sigmoïde, exposition du promontoire, identification du LVA, des vaisseaux sacrés médians, de l’uretère droit.

. Ouverture du péritoine présacré, dissection des espaces vésico-vaginal et recto-vaginal.

. Fixation des bandelettes antérieure et postérieure par [fil, nombre de points] sans pénétration de la muqueuse vaginale.

. Fixation au LVA en regard de S1 par [fil, nombre de points], sans pénétrer le disque, sans tension excessive.

. Péritonisation complète de la prothèse par [fil].

. Gestes associés : [Burch, bandelette sous-urétrale, périnéorraphie, hystérectomie subtotale, autre].

. Contrôle : hémostase, absence de plaie, cystoscopie [oui/non].

. Pertes sanguines : [estimation]. Compte des compresses : [exact].

. Suites et consignes : [à préciser].