Leucorrhées

1. Définition :

Ecoulement non sanglant provenant de l’appareil génital féminin. 

La leucorrhée est un motif extrêmement fréquent de consultation.

Tout le monde dit “des leucorrhées”, éthymologiquement il faudrait dire une leucorrhée.

Elle peut être :

– physiologique : par sécrétion endocervicale (glaire cervicale) ou par desquamation vaginale,

– pathologique : témoin d’une infection (du bas appareil génital).

2. Physiopathologie :

1) Sécrétions physiologiques :

Elles sont d’origine cervico-vaginale, il peut s’agir de glaire cervicale ou de desquamation vaginale.

a) Glaire cervicale :

– elle est sécrétée par l’épithélium cylindrique de l’endocol sous l’action estrogénique,

– elle est abondante entre le 12^ème et le 14^ème jour pour un cycle de 28 jours,

– elle est limpide (aspect de blanc d’œuf cru) et empèse le linge,

– elle a la capacité de cristalliser après dessiccation (arborisation caractéristique “en feuilles de fougère”),

– elle est acellulaire.

Sa fonction essentielle est d’assurer la survie, le stockage et la migration des spermatozoïdes de l’exocol jusqu’à la cavité utérine.

De même, elle assure la protection de la cavité utérine contre les germes vaginaux.

b) Desquamation vaginale (“Pertes blanches”) :

– c’est une sécrétion laiteuse, opalescente, prémenstruelle, parfois abondante et gênante,

– elle est composée de cellules superficielles vaginales sans polynucléaires.

Ces deux types de sécrétions constituent la leucorrhée physiologique qui :

– ne s’accompagne d’aucun trouble fonctionnel,

– ne sent pas mauvais,

– ne contient pas de polynucléaires,

– ne justifie aucune thérapeutique.

2) Moyens de défense du bas appareil génital :

a) Acidité vaginale (pH entre 3,8 et 4,5) : 

Il s’agit d’une protection du vagin contre les infections. Cette acidité est due à la transformation du glycogène en acide lactique du fait de l’action de la flore de Döderlein (bacilles et coccobacilles gram-positifs) et de l’imprégnation en estrogènes.

En maintenant une acidité inférieure à 4,5, la flore de Döderlein s’oppose à l’implantation et à la multiplication des autres germes contaminants, sauf le Candida albicans, qui se développe au contraire en milieu acide.

b) Glaire cervicale : 

Riche en immunoglobulines et en enzymes, elle possède des propriétés antibactériennes. En effet, la glaire possède une activité bactériostatique différente selon la phase du cycle menstruel ; les agents responsables sont au nombre de 3 : lactoferrine, peroxydase, lysozyme.

c) Disposition anatomique du vagin : 

Le vagin est une cavité virtuelle de 8 cm protégée par les replis des lèvres qui constituent une barrière antimicrobienne.

La rupture de ces moyens de défense aboutit à :

– un déséquilibre de la flore normale au profit des germes pathogènes,

– une augmentation secondaire du pH,

– l’installation de l’infection génitale basse : vaginite, vulvovaginite, cervicite, voire atteinte du haut appareil par voie ascendante.

3) Germes pathogènes :

a) Agents responsables de lésions spécifiques :

Ils sont généralement transmis par le contact sexuel, ce sont :

– le gonocoque, principal agent des IST,

– le trichomonas,

– l’herpès-virus, responsable d’une vulvovaginite vésiculeuse,

– le Chlamydia trachomatis.

b) Agents ne déterminant pas de lésions spécifiques :

Habituellement présents à l’état normal au niveau cervico-vaginal, il s’agit de :

– germes pathogènes opportunistes :

    . à Gram positif : staphylocoque, streptocoque, entérocoque,

    . à Gram négatif : colibacilles, Proteus,

    . à germes anaérobies dont Bacteroides et Mobiluncus,

– candidoses,

– Gardnerella vaginalis,

– Mycoplasma et Ureaplasma.

c) Associations d’agents pathogènes :

Les plus fréquentes sont :

– gonocoque + chlamydia,

– gonocoque + tréponème,

– gonocoque + candida,

– candida + trichomonas.

3. Examen clinique :

L’examen clinique de la femme qui consulte pour leucorrhée comprend : interrogatoire, examen gynécologique et général, examen extemporané des sécrétions vaginales.

1) Interrogatoire :

Il doit faire préciser :

– les caractères de la leucorrhée : abondance, aspect, odeur, variations au cours du cycle,

– les circonstances de survenue :

. rapport sexuel,

. traitement médical (antibiotiques, corticoïdes, pilule…),

. geste invasif endo-utérin (IVG, hystéroscopie, hystérosalpingographie…),

– les signes associés : fièvre, prurit vulvaire, brûlures vaginales, prurit, dyspareunie, dysurie, douleur pelvienne,

– les facteurs favorisant les infections :

. le terrain : diabète, sujet immunodéprimé, malformation génitale, tumeur pelvienne,

. les habitudes d’hygiène : hygiène défectueuse, tampons périodiques, port de sous-vêtements trop serrés en tissu synthétique, utilisation abusive de solution antiseptique pour la toilette,

– l’existence d’éventuels signes cliniques chez le ou les partenaires.

2) Examen clinique :

Il doit être pratiqué sans toilette préalable, et de façon méthodique.

– inspection de la vulve : rechercher une inflammation locale (vulvite), des lésions de grattage, des vésicules, un chancre, des lésions végétantes, un écoulement au niveau de la fourchette vulvaire, des orifices des glandes de Bartholin, des glandes de Skène, de l’orifice urétral.

– examen vaginal au spéculum : on appréciera :

. l’aspect de la leucorrhée,

. l’aspect de la muqueuse vaginale : normale, congestive, ulcérée ; recherche d’un corps étranger.

. l’existence d’une lésion du col : ectropion (infecté ou non), polype, lésion bourgeonnante, ulcération,

. réalisation de prélèvements vaginaux,

– toucher vaginal, on appréciera le volume, la situation et la mobilité de l’utérus et des annexes.

Nb : Le massage d’arrière en avant de la zone sous-urétrale peut faire sourdre une goutte de pus, évoquant une gonococcie uro-génitale.

L’interrogatoire et l’examen permettent habituellement de s’orienter vers une leucorrhée physiologique ou pathologique.

L’examen du partenaire est souhaitable.

4. Examens complémentaires :

– examen extemporané des sécrétions vaginales à l’état frais au microscope (Objectif 40) : L’examen entre lame et lamelle d’une goutte de sécrétions vaginales mélangées avec une goutte de sérum physiologique permet :

. d’apprécier la cytologie : le frottis est “propre” composé de nombreuses cellules vaginales et de rares PN (< 10/champ microscopique) ou “sale” lorsque les PN constituent l’essentiel de la préparation,

. de rechercher Trichomonas vaginalis : visible sous la forme d’une cellule ovalaire, à cytoplasme volumineux et clair et petit noyau, se déplaçant grâce à ses flagelles,

. de rechercher les levures, sous forme de filaments mycéliens (aspect de tiges de bambou) et/ou de spores à l’aspect bourgeonnant.

– test à la potasse ou “Sniff-test” : le mélange sur une lame des sécrétions vaginales et d’une goutte de potasse à 10 % (ou directement sur l’échantillon d’écoulement vaginal sur le spéculum) dégage une odeur de “poisson pourri” caractéristique de l’infection à Gardnerella Vaginalis,

– mesure du pH (tremper la bandelette réactive dans les sécrétions vaginales) : normalement, le pH est inférieur à 4,5.

– prélèvements pour examen bactériologique au laboratoire avec mise en culture et antibiogramme : indispensable s’il y a :

. frottis sale avec des polynucléaires altérés sans trichomonas ni levures,

. suspicion de gonococcie (contage vénérien),

. infections récidivantes,

. signes cliniques d’infection du haut appareil.

Le choix des prélèvements est guidé par l’examen clinique et dépend de l’agent recherché.

Les sites doivent être multiples : vulve (Candida), vagin et exocol, endocol (gonocoque et Chla­mydia) et même urètre (gonocoque et Chlamydia).

Si le transport doit être long, la patiente est confiée au laboratoire, sinon le praticien doit utiliser des milieux de transport et des kits fournis par les laboratoires.

– éventuellement un bilan de dépistage des IST pour la patiente mais aussi le ou les partenaires.

Enfin rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et vérification microbiologique de la guérison.