Anatomie et drainage lymphatique de la glande mammaire

1. Anatomie du sein :

Le sein est une glande exocrine annexée à la peau, située en avant du muscle grand pectoral, entre la 2e et la 6e côte, du bord du sternum à la ligne axillaire antérieure. Il est décrit chez la femme en période d’activité génitale. Pour la clinique, on le divise en cinq régions : quadrants supéro-externe (QSE), supéro-interne, inféro-externe, inféro-interne et région centrale (rétro-aréolaire).

1) Enveloppe cutanée :

– Sur la partie centrale du sein se trouve une saillie, le mamelon, entouré d’une zone pigmentée, l’aréole.

Composition du mamelon :

– une formation cylindro-conique à charpente conjonctive dense,
– des fibres musculaires lisses, à disposition circulaire et radiaire, et des fibres élastiques, qui permettent l’érection du mamelon,
– une innervation sensitive très riche (corpuscules sensitifs),
– des glandes sébacées développées, qui protègent le mamelon des macérations liées à la tétée (tubercules de Montgomery, au niveau de l’aréole),
– un sommet percé de 5 à 10 orifices, où débouchent les canaux galactophores.

2) Enveloppe adipeuse :

Elle double la face profonde de la peau et remplit les loges délimitées par le tissu conjonctif. Elle prédomine en périphérie, et son abondance détermine le volume du sein.

3) Tissu conjonctif :

Il enveloppe les éléments glandulaires et forme la capsule fibreuse, qui se prolonge jusqu’à la face profonde de la peau en délimitant des loges adipeuses.

4) Parenchyme glandulaire :

La glande mammaire est formée d’un ensemble de lobes (classiquement 15 à 20), divisés en lobules contenant les acini. Elle est drainée par 5 à 10 canaux galactophores principaux qui s’ouvrent au mamelon.

Rapports et moyens de fixité :

– La glande est séparée du muscle grand pectoral par un espace celluleux, l’espace rétro-mammaire (bourse séreuse de Chassaignac). C’est un plan de clivage important lors de la dissection chirurgicale.
– La face antérieure de la glande est convexe, hérissée de crêtes fibroglandulaires (crêtes de Duret). Celles-ci s’attachent à la peau par des cloisons conjonctives, les ligaments suspenseurs de Cooper. Ils sont importants à connaître pour la mastectomie sous-cutanée, et leur envahissement explique les rétractions cutanées dans le cancer.
– Le prolongement axillaire (queue de Spence) de la glande, bien développé, se situe au niveau du quadrant supéro-externe : c’est un siège fréquent de tumeurs et de ganglions intra-mammaires.

2. Rappel sur l’embryologie et l’histologie :

1) Embryologie :

Le sein est un dérivé ectodermique, de même origine que les glandes sudoripares. Son développement commence vers la 5e-6e semaine chez l’embryon, à partir de la crête mammaire (ligne lactée). Cette crête explique les anomalies de nombre : polymastie (sein accessoire) et polythélie (mamelon surnuméraire), souvent le long de la ligne mammaire.

Le développement est ensuite influencé par les sécrétions hormonales et s’achève après la puberté (stades de Tanner). Il se complète lors de la grossesse et de la lactation.

2) Histologie :

Le sein est formé en majeure partie de tissu conjonctif de soutien, dans lequel s’organisent les canaux galactophores et les unités fonctionnelles.

L’arbre galactophorique comporte 5 à 10 canaux principaux, chacun s’ouvrant par un orifice distinct au mamelon. Chacun d’eux présente une dilatation ampullaire (sinus lactifère), puis se divise en canaux plus étroits (de moyen puis de petit calibre). Ceux-ci aboutissent au lobule en une terminaison « en grappe », que Wellings a individualisée sous le nom d’unité terminale ducto-lobulaire (UTDL, ou TDLU).

Cette unité est le siège de la majorité des pathologies bénignes et malignes du sein.

La paroi des canaux comporte deux couches de cellules :

– une couche interne, épithéliale, cylindrique, sensible aux œstrogènes,
– une couche externe, myoépithéliale, dont la fonction est contractile (éjection du lait).

Au niveau du lobule, le tissu de soutien (conjonctif intralobulaire) est plus lâche, plus vascularisé et donc plus sensible aux stimulations hormonales.

La croissance lobulaire et l’activité sécrétoire sont maximales pendant la grossesse et la lactation, mais elles existent aussi lors des cycles menstruels.

Après la ménopause, la glande subit une régression partielle (segmentaire) ou totale : disparition des lobules, réduction du nombre des petits galactophores, fibrose du tissu conjonctif, augmentation du tissu adipeux. Cette involution n’est pas systématique, et une glande mammaire fonctionnelle peut persister longtemps après la ménopause.

La surface du mamelon et les orifices des galactophores comportent un revêtement épidermique.

3. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique :

1) Vascularisation artérielle :

Elle est assurée par plusieurs pédicules :

– la mammaire interne (thoracique interne), par ses branches perforantes : pédicule supéro-interne, principal pour les quadrants internes (environ 60 % de l’apport),
– l’artère thoracique latérale (mammaire externe), branche de l’axillaire : pédicule supéro-externe, qui aborde la glande par son prolongement axillaire (environ 30 %),
– des branches accessoires (thoraco-acromiale, perforantes des artères intercostales).

Ces pédicules sont richement anastomosés par un réseau sous-dermique et un réseau pré-glandulaire.

2) Réseau veineux :

– Le réseau superficiel, visible pendant la grossesse, est surtout développé autour de l’aréole : c’est le cercle veineux de Haller.
– Le drainage veineux profond se fait vers la veine axillaire, la veine mammaire interne et les veines intercostales. Ces dernières communiquent avec le plexus veineux vertébral de Batson, voie de dissémination métastatique vers le rachis.

3) Innervation :

Elle est assurée par les branches cutanées antérieures et latérales des nerfs intercostaux (environ T3 à T6) et par des filets sympathiques pour la vasomotricité. Le mamelon correspond à peu près au dermatome T4.

4) Lymphatiques :

Ils entourent les acini et les canaux. Il existe deux types de drainage :

– d’une part, un drainage purement mammaire : réseaux lymphatiques superficiels (cutanés) et profonds, qui se rejoignent dans le plexus sous-aréolaire de Sappey, région rétro-aréolaire,
– d’autre part, plus à distance, un drainage vers des relais ganglionnaires :
. axillaires : environ 75 % du drainage, surtout pour les quadrants externes mais aussi pour une large part de l’ensemble de la glande,
. de la chaîne mammaire interne : environ 20 à 25 %, surtout pour les quadrants internes,
. plus rarement, ganglions sus-claviculaires, ganglions interpectoraux (de Rotter) ou voie sous-diaphragmatique vers la partie supérieure du muscle grand droit (voie de Gerota).

Le principe du ganglion sentinelle repose sur ce drainage : le premier relais ganglionnaire est le plus souvent un ganglion axillaire.

Ganglions axillaires :

Au niveau du creux axillaire, les groupes ganglionnaires sont au nombre de cinq. On les répartit en trois étages de Berg, par rapport au muscle petit pectoral :

Étage I (en dehors du bord latéral du petit pectoral) :

– Mammaire externe (pectoral) : contre le muscle grand dentelé, le long du pédicule vasculaire thoracique latéral.
– Scapulaire inférieur (sous-scapulaire) : longeant le pédicule vasculaire du même nom.
– Huméral (veineux) : au contact de la veine axillaire. Ce groupe draine aussi le membre supérieur, et sa préservation, quand elle est carcinologiquement possible, limite le risque de lymphœdème du bras.

Étage II (derrière le petit pectoral) :

– Central : sous la veine axillaire, sur le trajet du rameau perforant du 2e nerf intercostal (nerf intercostobrachial).

Étage III (au-dessus du bord supérieur du petit pectoral) :

– Sous-claviculaire (apical) : au sommet de l’aisselle, il constitue à lui seul le 3e étage de Berg.

Cette répartition guide le curage axillaire, qui porte habituellement sur les étages I et II.

Ganglions de la chaîne mammaire interne :

Ils sont situés en arrière des cartilages costaux et des muscles intercostaux, le long du pédicule vasculaire mammaire interne, en avant de la plèvre pariétale, surtout dans les trois premiers espaces intercostaux.

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1. Anatomie du sein :

Femme en période d’activité génitale.

Constitution du sein :

1) Enveloppe cutanée :

– sur la partie centrale du sein, une saillie : le mamelon,

– entouré d’une zone colorée : l’aréole.

Composition du mamelon :

– c’est une formation cylindro-conique ayant une charpente conjonctive dense,

– un système de fibres musculaires lisses et de fibres élastiques à disposition spiralée,

– des corpuscules sensoriels permettant l’érection,

– des glandes sébacées très développées destinées à préserver le mamelon de la salive du nourrisson,

– sommet percé de 5 à 10 orifices où débouchent les canaux excréteurs de la glande mammaire.

2) Enveloppe adipeuse :

Elle double la face profonde de la peau et emplit les fosses limitées par le tissu conjonctif.

3) Tissu conjonctif :

Il recouvre les éléments glandulaires formant la capsule fibreuse, qui se prolonge jusqu’à la face profonde de la peau en limitant des loges remplies de tissu adipeux.

4) Parenchyme glandulaire :

La glande mammaire est constituée par la réunion de 5 à 10 lobes, divisés en lobules contenant les acini, et ayant chacun un canal excréteur ou canal galactophore s’extériorisant au niveau du mamelon.

La glande mammaire est séparée du grand pectoral par un espace celluleux, ou bourse séreuse de Chassaignac, qui est un important plan de clivage lors de la dissection. La face antérieure de la glande est convexe et a un certain nombre de crêtes fibroglandulaires, appelées crêtes de Duret, attachées à une lame conjonc­tive de tissu cellulaire sous-cutané, ou ligament de Cooper, qu’il est important de connaître notamment lorsqu’il est envisagé de faire une intervention type mastectomie sous-cutanée. Il existe un prolongement axillaire important de la glande mammaire situé au niveau du quadrant supéro-externe du sein.

2. Rappel sur l’embryologie et l’histologie :

1) Embryologie :

Le sein est un dérivé ectodermique de même origine que les glandes sudoripares et salivaires, dont la différenciation débute chez l’embryon humain dès la cinquième semaine. Son développement, influencé ensuite par les sécrétions hormonales, s’achève après la puberté.

2) Histologie :

Le sein est en majeure partie formé d’un tissu conjonctif de soutien dans lequel s’organisent les canaux galactophores et les unités fonctionnelles.

L’arbre galactophorique comporte 5 à 10 canaux principaux s’ouvrant par un orifice distinct au niveau du mamelon.

Chacun d’eux présente une dilatation ampullaire à contours sinueux ou sinus lactifère, puis se divise en canaux plus étroits, de moyen et de petit calibre aboutissant au lobule en une terminaison « en grappe » individualisée par Wellings sous forme « d’unité terminale ductulolobulaire » (TDLU).

La paroi des canaux est formée de deux couches de cellules, l’une interne, épithéliale, cylindrique, sensible aux estrogènes, l’autre, externe faite de cellules myoépithéliales ayant une double fonction contractile et sécrétoire.

Au niveau du lobule, le tissu palléal de soutien est plus lâche, plus vascularisé, donc plus sensible aux incitations hormonales.

La croissance lobulaire et l’activité sécrétoire sont maximales pendant la grossesse et la lactation mais existent aussi lors des cycles menstruels biphasiques. Après la ménopause, la glande mammaire subit une régression partielle et segmentaire, ou totale. Celle-ci se traduit par une disparition des lobules, une réduction du nombre des galactophores de petit calibre, une fibrose du tissu conjonctif palléal, une augmentation du tissu adipeux. 

Toutefois, cette involution n’est pas systématique et une glande mammaire florissante peut persister longtemps après la ménopause.

* La surface du mamelon, ainsi que les orifices des galactophores qui s’y abouchent comportent un revêtement épidermique.