Thrombopénie et grossesse

Voici la transcription de l’épisode du podcast « Le micro des gynécos » concernant le purpura thrombopénique immunologique (PTI) et la grossesse, avec le Professeur Bertrand Godeau.

Introduction (00:00 – 00:43) Océane : Bonjour et bienvenue sur le micro des gynécos, le podcast de la GOF. Aujourd’hui, Océane reçoit le Professeur Bertrand Godeau, interniste à l’hôpital Henri-Mondor et coordinateur du centre de référence des maladies rares sur les cytopénies auto-immunes de l’adulte.

Ensemble, ils abordent une situation clinique complexe et stressante : le purpura thrombopénique immunologique et la grossesse. Un épisode indispensable pour sécuriser la prise en charge obstétricale de ces patientes.

Épidémiologie et diagnostic (00:43 – 01:21) Océane : Bonjour Professeur Godeau, on est très contents de vous recevoir aujourd’hui sur le micro des gynécos pour discuter thrombopénie et grossesse, et notamment purpura thrombopénique et grossesse. Déjà, bienvenue sur la chaîne. Est-ce qu’on peut commencer par introduire le sujet en rappelant un petit peu l’épidémiologie, la fréquence de cette situation ?

Pr Godeau : Alors, comme vous l’avez dit, effectivement, moi je m’intéresse surtout au purpura thrombopénique immunologique (PTI), qui est une maladie auto-immune. Mais en fait, les thrombopénies de la grossesse, le PTI ne représente que 5 % des thrombopénies de la grossesse. La plus grande cause, la plus fréquente, ce sont des thrombopénies gestationnelles, qui est un phénomène qui est banal, qui est présent chez près de 10 % des femmes enceintes et qui n’a aucun caractère pathologique. Les thrombopénies gestationnelles surviennent habituellement en fin de deuxième trimestre, le plus souvent au troisième trimestre, sont modérées (supérieures à 70 000 plaquettes par millimètre cube) et n’ont aucune conséquence péjorative, que ce soit pour la mère, pour le fœtus ou pour le nouveau-né à la naissance, il n’y a pas de risque de thrombopénie néonatale.

Diagnostic différentiel (01:21 – 02:40) Pr Godeau : Ensuite, une thrombopénie au cours de la grossesse, dans près de 20 % des cas, ça va être une prééclampsie.
C’est clairement pas mon métier. En 40 ans de PTI, j’ai une fois diagnostiqué une prééclampsie et globalement, les obstétriciens, les sages-femmes n’ont pas besoin de nous pour diagnostiquer une prééclampsie. Une fois qu’on a éliminé la prééclampsie, les thrombopénies gestationnelles et le PTI, il reste des causes beaucoup plus, encore plus rares, en particulier toutes les microangiopathies : le SHU, le PTT, le HELLP, qui sont des complications graves et qui surviennent généralement en fin de grossesse, voire occasionnellement en post-partum. Et puis il reste toutes les autres causes de thrombopénie, mais qui sont exceptionnelles. J’ai en particulier une fois dans ma carrière vu une leucémie aiguë diagnostiquée en fin de grossesse.

Mais donc le diagnostic va vraiment tourner autour de : thrombopénie gestationnelle (qui est une thrombopénie isolée), la thrombopénie de la prééclampsie (avec les douleurs abdominales, l’hypertension, la protéinurie, enfin des choses que vous connaissez mieux que moi), et le PTI. Et donc en termes de diagnostic, c’est une thrombopénie isolée, sans anomalie des autres lignées, sans anomalie de l’hémostase, et avec un examen clinique qui est normal en dehors d’un éventuel syndrome hémorragique. Donc pour diagnostiquer un PTI pendant la grossesse, il n’y a pas besoin d’examens compliqués, il n’y a pas besoin de faire un myélogramme, il n’y a pas besoin de demander des anticorps anti-plaquettes. En gros, vous avez une thrombopénie isolée avec une hémostase normale (le TP, le TCA, le fibrinogène sont normaux), il n’y a pas de schizocytes… globalement, si ce n’est pas une prééclampsie ou une thrombopénie gestationnelle, c’est un PTI. Ne vous ennuyez pas à demander des examens complémentaires sophistiqués et compliqués, et en particulier ne faites pas de myélogramme devant une thrombopénie isolée.

Distinction entre PTI et thrombopénie gestationnelle (02:40 – 03:55) Océane : Merci pour ces informations. Et au total, du coup, si le diagnostic différentiel principal, c’est la thrombopénie gestationnelle, ce qui va nous orienter vers le PTI, bon, soit il est déjà connu, soit on a une thrombopénie en dehors de la grossesse ou au premier trimestre, c’est ça ? Ou soit ce serait le chiffre très bas en dessous de 70 000 ?

Pr Godeau : Tout à fait. Alors, comme vous l’avez dit, effectivement, une thrombopénie qui apparaît en début de grossesse, ce n’est pas une thrombopénie gestationnelle. Et en termes de timing, c’est clair que la thrombopénie en début de grossesse, le diagnostic qui devient de loin le plus probable, c’est le PTI.
D’où l’intérêt, toujours en médecine, de récupérer les examens antérieurs, de récupérer ce qui s’est passé pendant les grossesses précédentes. Et en particulier, une thrombopénie gestationnelle va quasiment systématiquement
rechuter à chaque grossesse. C’est pour ça que c’est intéressant, quand vous avez une thrombopénie en fin de grossesse, de ne pas oublier de demander à la patiente de contrôler ses plaquettes à distance de l’accouchement, parce que la normalisation du chiffre de plaquettes dans les mois qui suivent l’accouchement vont rétrospectivement vous conforter dans le diagnostic de thrombopénie gestationnelle et évitera de se poser des questions métaphysiques lors d’une grossesse ultérieure.

Là où ça devient compliqué, c’est quand la patiente avait des plaquettes normales en début de grossesse, avait des plaquettes normales avant la grossesse, et se retrouve en fin de grossesse avec une thrombopénie qui est à moins de 70 Giga/L, qui est comprise entre 50 et 70 Giga/L. Et donc là, il peut y avoir des hésitations diagnostiques entre un PTI et une thrombopénie gestationnelle. Et cette hésitation, elle peut être ennuyeuse parce que si la patiente veut, par exemple, avoir une péridurale, ben on sait que pour avoir une péridurale, il faut avoir au minimum 70 000 plaquettes, et là ça peut être éventuellement la nécessité de faire un test thérapeutique aux corticoïdes dans les jours qui précèdent l’accouchement pour voir si les plaquettes remontent et permettent à la patiente de pouvoir bénéficier d’une anesthésie péridurale.

Évolution du PTI pendant la grossesse (L’étude Tigre) (03:55 – 05:00) Océane :
Et l’évolution du PTI au cours de la grossesse, ça se passe comment ?

Pr Godeau : Alors, l’évolution du PTI au cours de la grossesse, on a maintenant des données qui sont extrêmement précises grâce à une étude multicentrique qui a été conduite par le centre de référence des cytopénies auto-immunes, qui est finalement la première étude prospective qui a été réalisée dans le monde (c’était un PHRC national). Et donc on a étudié de manière prospective le devenir de plus de 160 femmes enceintes ayant un PTI connu et décidant de mener une grossesse. Et nous avons comparé ces 170 femmes enceintes atteintes d’un PTI avec 170 femmes non enceintes atteintes d’un PTI chronique, ce qui nous a permis de faire une étude cas-témoins.

Et ce que nous avons pu démontrer, c’est que dans 30 % des cas, il y a une aggravation du PTI pendant la grossesse, et en particulier pendant le deuxième et le troisième trimestre. Mais ce que nous avons également démontré, c’est que ces aggravations ne sont jamais graves. Il n’y a eu aucun accident hémorragique grave, il n’y a eu aucun décès chez les femmes enceintes. Et nous avons également démontré que lorsqu’on se met 6 mois après la délivrance, la quasi-totalité des patientes sont revenues au statut de leur PTI, au statut antérieur à la grossesse.

En d’autres termes, la grossesse va entraîner dans 30 % des cas une diminution du nombre de plaquettes, en particulier pendant le deuxième et le troisième trimestre, mais qui n’est jamais grave. Et surtout, à de rares exceptions près, toutes les patientes sont retournées à leur statut antérieur. C’est-à-dire que le fait de décider pour une femme ayant un PTI chronique de mettre en route une grossesse n’est pas quelque chose qui, de manière statistiquement significative, risque d’entraîner une nette aggravation du PTI au décours de l’accouchement.
Donc ces données sont extrêmement rassurantes et sont un plaidoyer pour dire aux femmes qui ont un PTI : « Vous voulez faire un bébé, n’hésitez pas, on va pouvoir manager l’éventuelle aggravation du PTI pendant la grossesse, mais le pronostic pour la maman est excellent. »

Risques pour le bébé (05:00 – 06:17) Pr Godeau : Le pronostic pour le bébé est également excellent car nous n’avons eu qu’un seul décès d’un fœtus et qui, en fait, était lié à une complication indépendante du PTI. Donc pendant toute la période de la grossesse, le pronostic fœtal est excellent. En termes de thrombopénie néonatale, il y a un risque de thrombopénie néonatale par passage passif de l’anticorps de la maman au bébé. Et le risque de thrombopénie néonatale qu’on qualifie de sévère, c’est-à-dire avec un nombre de plaquettes inférieur à 50 000 chez le bébé, voire moins de 20 000, est en fait faible (10 % des cas). Et le pronostic est également excellent puisque ces thrombopénies néonatales guérissent toujours. Il n’y a jamais de PTI chronique chez le bébé, c’est-à-dire qu’une fois que le bébé va avoir épuré de manière passive l’anticorps de sa maman, les plaquettes vont se normaliser. Et quand la thrombopénie est sévère chez le nouveau-né, on peut être amené à perfuser des immunoglobulines ou, dans les cas les plus sévères, à transfuser des plaquettes, mais le pronostic est globalement excellent et la thrombopénie va toujours se corriger en quelques semaines ou, de manière vraiment extrêmement rare, de manière parfois plus retardée en un à deux mois.

Suivi du nouveau-né (06:17 – 07:44) Océane : Vous faites des plaquettes au cordon et puis à J2-J3 de manière systématique en cas de PTI, c’est ça, chez le bébé ?

Pr Godeau : Tout à fait. Alors on fait une numération des plaquettes chez le nouveau-né par une numération sur le cordon. Et là, c’est un… vous soulignez un élément important : la thrombopénie néonatale peut être retardée de quelques jours. Donc il est systématique (malheureusement, c’est parfois oublié) de surveiller toujours les plaquettes chez le nouveau-né 2 à 5 jours après l’accouchement. Et notre étude, la fameuse étude Tigre, cette étude prospective, a montré que quand les plaquettes sont normales, eh bien il y a quand même, dans un certain nombre de cas, des bébés qui vont évoluer vers une thrombopénie sévère (moins de 50 voire moins de 20 000) et qui peut être tout à fait de manière retardée de 2 à 5 jours, alors même que les plaquettes étaient normales à la naissance. Voilà, donc ça, je crois qu’il ne faut pas oublier.

Cette étude Tigre a également montré qu’en termes de risque de thrombopénie néonatale, elle a confirmé ce qui était déjà rapporté dans la littérature, c’est-à-dire que la survenue d’une thrombopénie néonatale lors d’une grossesse antérieure expose fortement le nouveau-né à faire à nouveau un épisode de thrombopénie néonatale, mais de manière non systématique. Et en particulier, on a montré que dans 50 % des cas, quand il y a eu un épisode de thrombopénie néonatale lors d’une grossesse antérieure, la nouvelle grossesse, cette thrombopénie néonatale ne récidive que dans 50 % des cas. Donc ça, c’est quand même un élément qui peut être encourageant pour le couple.

Et la deuxième chose que nous avons montrée, c’est que plus le PTI de la maman est sévère, plus le risque de thrombopénie néonatale est important. Ça paraît assez évident, mais c’est une donnée qui avait déjà été démontrée par nos collègues lillois il y a plus de 25 ans dans un article qui avait été publié dans le British Journal of Haematology et qui n’était jamais cité par nos collègues anglo-saxons qui remettaient en cause cette donnée. Et pourtant, c’était un très beau travail lillois. Eh bien, le travail prospectif français a confirmé qu’une thrombopénie sévère chez la maman au deuxième ou au troisième trimestre majorait le risque de thrombopénie néonatale.

Prise en charge thérapeutique (07:44 – 08:31) Océane : Et que pensez-vous qu’il faut faire des plaquettes aussi au cordon quand c’est des thrombopénies gestationnelles ?

Pr Godeau : Alors, si vous êtes certain du diagnostic de thrombopénie gestationnelle, je ne pense pas que la numération systématique au sang du cordon soit nécessaire. Après, dans le doute, la réponse est positive.

Océane : Merci pour cette précision, c’est vrai qu’on se pose souvent la question. Pour le PTI pendant la grossesse, est-ce que vous recommandez des traitements et si oui, lesquels, à partir de quel seuil, comment vous suivez ces patientes ou comment vous encadrez leur accouchement si elles souhaitent une péridurale ?

Pr Godeau : Alors ça, c’est vraiment la question la plus importante de cette présentation. Je pense que le message qui doit être martelé, qui doit être à nouveau affirmé, rappelé : évitez les sur-inflations thérapeutiques. Je pense qu’il y a eu beaucoup, beaucoup de progrès dans la prise en charge des patientes atteintes de PTI au cours de la grossesse, et mon expérience, c’est qu’on voit de moins en moins des femmes soumises à des corticothérapies prolongées pendant toute la grossesse, qui prennent 20 kilos, qui auront des vergetures dont elles ne guériront pas ultérieurement. Donc ça, ça doit vraiment être une situation qu’on ne doit plus voir et qu’on voit maintenant de manière vraiment exceptionnelle.

Seuils de traitement (08:31 – 09:28) Pr Godeau : En d’autres termes, une femme enceinte pendant la grossesse n’a pas plus de risque hémorragique qu’une femme non enceinte atteinte d’un PTI. Et il n’y a pas de risque pour le fœtus. Donc une patiente qui a 20 000 plaquettes pendant la grossesse et qui ne saigne pas, il ne va rien se passer. Ce n’est pas parce qu’elle est enceinte qu’elle va être exposée à des saignements, et il n’y a pas de risque pour le fœtus. Et donc le traitement d’une femme enceinte ayant un PTI rejoint le traitement d’une patiente ayant un PTI non enceinte. Donc nous ne traitons que lorsque les plaquettes sont inférieures à 20 000 et lorsqu’il existe un syndrome hémorragique. Donc 20 000 plaquettes, pas de saignement : pas de nécessité de vous jeter sur les corticoïdes, sur les immunoglobulines. Et donc vous pouvez très bien être en abstention thérapeutique.

Quand on arrive en fin de grossesse au huitième mois, là, bien évidemment, on doit être plus prudent car un accouchement peut survenir de manière, j’allais dire, impromptue. Vous êtes obstétricien, vous êtes gynécologue, donc vous savez surveiller une femme en fin de grossesse. Mais enfin, on peut avoir des surprises, et donc là, effectivement, à partir du huitième mois, on ne va pas laisser une patiente avec 20 000 plaquettes, et là on va avoir tendance à proposer des traitements pour ne pas être dans une situation difficile si la patiente accouchait avec 10 000 plaquettes.

L’accouchement et la péridurale (09:28 – 10:14) Pr Godeau : Bien évidemment, la période importante, c’est la période de l’accouchement, la délivrance, parce que là, effectivement, il est important d’avoir un nombre de plaquettes supérieur à 50 000 et idéalement supérieur à 70 000 pour que la patiente puisse bénéficier d’une anesthésie, d’une analgésie péridurale. Donc dans ce cas-là, on va proposer des traitements dans les 10 à 15 jours qui précèdent la date théorique du terme. Et là, il est important qu’il y ait une bonne communication entre l’interniste, l’hématologue, enfin le médecin qui habituellement prend en charge la patiente pour son PTI, et l’équipe obstétricale.

Est-ce qu’une femme enceinte qui a un PTI doit forcément accoucher dans une maternité de niveau 3 ? Je dirais que ça dépend de la sévérité du PTI, ça dépend de l’expérience de l’équipe obstétricale. Mais je pense qu’il ne faut pas banaliser la délivrance, l’accouchement, et en tout cas, il faut une équipe médico-obstétricale qui a l’habitude de gérer cette situation pour ne pas se retrouver dans une situation complexe si, par exemple, le bébé était très thrombopénique à la naissance ou si la patiente avait 30-40 000 plaquettes et présentait une hémorragie de la délivrance. Donc là, je pense qu’il ne faut pas banaliser, il faut une équipe médico-obstétricale entraînée.

Traitements de fin de grossesse (10:14 – end) Pr Godeau : La préparation à l’accouchement : si la patiente est cortico-sensible, eh bien ce sera une courte corticothérapie dans les 10 jours qui précèdent la délivrance, par exemple 1 mg/kg de prednisone. Si la patiente est cortico-résistante, à ce moment-là, ce sont les immunoglobulines intraveineuses, en commençant par une perfusion de 1 g/kg. Et si la patiente répond à 1 g/kg, ce n’est pas la peine de passer à un deuxième gramme/kilo. Donc 1 g/kg en association avec de la prednisone.

Et si la patiente a un PTI sévère, résistant aux corticoïdes, résistant aux immunoglobulines, là nous proposons volontiers une injection d’agoniste du récepteur de la TPO, et en privilégiant plutôt le romiplostim (Nplate) plutôt que l’eltrombopag (Revolade) parce que c’est plus facile à manier et il y a des variations de dose qui sont plus simples, mais le Revolade est une option. Nous ne banalisons pas la prescription d’agonistes du récepteur de la TPO pendant la grossesse car même si nous avons des données assez rassurantes en termes de risque de toxicité embryo-fœtale, ces données sont quand même assez peu… faibles, ne portent pas sur des effectifs de patientes importants. Et surtout l’étude Tigre, dont je vous parlais tout à l’heure, qui a porté sur 170 femmes enceintes, a très clairement démontré qu’avec les corticoïdes et les immunoglobulines, on gère la situation dans la majorité des cas. Donc ne banalisons pas l’utilisation des AR-TPO pendant la grossesse. Et pour nous, pour le centre de référence, et c’est ce qui est écrit dans le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS), ces médicaments doivent être exclusivement réservés aux patientes qui sont cortico-résistantes et dépendantes et ne répondent pas aux IgIV.

L’accouchement doit bien sûr être réalisé par voie basse, sauf si vous, obstétricien, jugez qu’il y a une raison obstétricale qui justifie une césarienne. Mais là, je pense que le message est parfaitement bien passé et l’expérience de Tigre a montré que dans 70 % des cas, l’accouchement a lieu par voie basse. Et donc le PTI n’est pas en soi une indication à faire une césarienne.

Enfin, concernant les manœuvres instrumentales : alors quand on est interniste-hématologue, on donne des leçons, mais ce n’est pas moi qui suis au bloc opératoire, ce n’est pas moi qui accouche une patiente, j’en serais bien incapable. Et donc si l’obstétricien juge que des manœuvres instrumentales sont nécessaires, là à ce moment-là, il faut privilégier les forceps plutôt qu’aux ventouses. Mais là, je parle à des spécialistes qui sont beaucoup plus compétents que moi pour poser ces différentes indications.

Océane : Hmm hmm. Merci, mais je vous rejoins là-dessus, hein, il y a moins de risques hémorragiques pour le bébé avec le forceps, donc dans le doute… Très bien. Ben merci Professeur pour toutes ces informations. Est-ce qu’il y a quelque chose que vous souhaitez ajouter sur le sujet ?

Pr Godeau : Bah écoutez non, il y a un PNDS qui a été récemment actualisé. Non, je pense que vraiment les messages qu’il faut marteler, c’est : 

1. Premièrement, la grossesse n’est pas contre-indiquée et une patiente qui a un PTI multi-réfractaire qui a 15-20 000 plaquettes qui veut être enceinte et qui est en échec des traitements, je pense que ça doit être une discussion entre les obstétriciens, l’équipe d’hématologue ou d’interniste qui suit la patiente. Mais voilà, il faut rassurer les patientes.
2. Ne pas banaliser la grossesse, donc la nécessité d’avoir une équipe médico-obstétricale qui communique bien entre les deux équipes.
3. Ne pas sur-traiter ces patientes, je crois vraiment que c’est le message.
4. Et puis tout faire pour que les plaquettes montent au moment de l’accouchement. Et si jamais j’oubliais de vous dire que si la patiente a un PTI réfractaire et qu’elle arrive au bloc opératoire avec moins de 50 000 plaquettes, il y a une indication théorique aux transfusions de plaquettes pour l’accouchement, mais là ça doit être éventuellement discuté au cas par cas entre l’équipe obstétricale et avoir éventuellement des plaquettes au bloc opératoire si nécessaire. Mais là les transfusions de plaquettes peuvent être mises entre parenthèses en fonction de l’expérience des équipes et de la présentation de l’accouchement. Voilà.

Océane : Merci pour cet ajout et merci pour cet épisode.

Conclusion (21:29 – fin) Océane : Merci à tous de nous avoir écoutés aujourd’hui. Rendez-vous la semaine prochaine pour un nouvel épisode. Vous retrouverez toutes les ressources et références de ce podcast dans la description et surtout n’hésitez pas à vous abonner à la chaîne, à lui accorder cinq étoiles, voire même à en parler autour de vous !

Voici deux cas cliniques types pour illustrer la démarche diagnostique et thérapeutique expliquée par le Pr Godeau. Ces cas permettent de mettre en pratique la distinction entre la thrombopénie gestationnelle et le PTI.

Cas Clinique n°1 : La découverte fortuite de fin de grossesse

Profil : Mme A., 32 ans, G2P1 (1er enfant né à terme sans complication). Aucun antécédent médical.

• Histoire : Lors du bilan biologique du 8ème mois (33 SA), on découvre une thrombopénie à 92 G/L. Les plaquettes étaient à 165 G/L au premier trimestre.

• Clinique : La patiente est asymptomatique. La tension artérielle est à 120/70 mmHg, pas d’œdèmes, pas de protéinurie à la bandelette urinaire. Pas de purpura.

• Biologie complémentaire : Le frottis sanguin confirme la thrombopénie (pas d’agrégats à l’EDTA) et ne retrouve pas de schizocytes. Le bilan hépatique et l’uricémie sont normaux.

Question : Quelle est l’hypothèse la plus probable et la conduite à tenir ?

• Diagnostic : Thrombopénie gestationnelle. Les arguments sont le caractère modéré (> 70 G/L), l’apparition tardive au 3ème trimestre et l’absence de signes de pré-éclampsie ou de PTI connu.

• Conduite à tenir : Simple surveillance biologique. Aucun traitement n’est nécessaire. L’accouchement peut se dérouler normalement, et la péridurale est autorisée (car > 70-80 G/L).

• Suivi : Contrôler les plaquettes 6 semaines après l’accouchement pour confirmer leur normalisation complète. Aucun suivi particulier n’est requis pour le nouveau-né.

Cas Clinique n°2 : La gestion d’un PTI connu pour l’accouchement

Profil : Mme B., 28 ans, G1P0. Connue pour un PTI chronique depuis 5 ans, habituellement stable entre 60 et 80 G/L sans traitement.

• Histoire : La grossesse se déroule bien jusqu’à 36 SA, où le chiffre de plaquettes chute à 28 G/L. La patiente souhaite absolument une analgésie péridurale pour son accouchement.

• Clinique : Quelques pétéchies discrètes sur les membres inférieurs, pas de saignement muqueux.

• Problématique : Le chiffre de plaquettes est insuffisant pour la péridurale (< 70 G/L) et limite pour la sécurité de la délivrance.

Question : Quelle stratégie thérapeutique adopter ?

• Décision : Mise en route d’une corticothérapie à courte durée (Prednisone 1 mg/kg) débutée 10 à 15 jours avant la date présumée du terme pour faire remonter les plaquettes au-dessus du seuil de la péridurale.

• Accouchement : À 39 SA, les plaquettes sont remontées à 95 G/L. La péridurale est réalisée. Accouchement par voie basse assisté par forceps (pour limiter les efforts expulsifs prolongés).

• Suivi Néonatal (Crucial) :

  • Plaquettes au cordon : 110 G/L (Normal).

  • Conformément aux reco du Pr Godeau, un contrôle est fait à J3 : les plaquettes du nouveau-né ont chuté à 42 G/L (nadir retardé).

  • Le bébé est cliniquement bien, sans purpura. Une surveillance simple est maintenue. Les plaquettes remontent spontanément à 120 G/L à J10.

Pourquoi ces cas sont-ils pédagogiques ?

1. Le Cas 1 rassure sur la cause la plus fréquente et évite des bilans inutiles (pas de myélogramme, pas d’hospitalisation).

2. Le Cas 2 illustre l’importance de la planification thérapeutique pour le confort de la patiente (péridurale) et le piège classique de la thrombopénie néonatale retardée (ne pas se fier uniquement aux plaquettes du cordon).