1. Définition :

La délivrance est l’expulsion des annexes fœtales : placenta, cordon et membranes, après la naissance.

C’est la troisième et dernière phase de l’accouchement.

Elle commence immédiatement après la naissance de l’enfant, et évolue en 3 étapes :

– décollement du placenta,

– expulsion du placenta,

– hémostase.

Cette phase dure habituellement de 15 à 20 minutes.

On distingue :

– la DN spontanée : où le placenta et les annexes fœtales sont expulsés entièrement sous le simple effet des efforts maternels volontaires et involontaires,

– la DN naturelle : où le délivre ayant migré dans le vagin, en est extrait par manœuvres externes simples d’une tierce personne.

Il existe un risque important d’hémorragie au cours de cette phase. Une surveillance étroite pour toutes les patientes est nécessaire.

2. Physiologie :

1) Phase de décollement :

Le décollement est préparé par la rétraction utérine et provoqué par la contraction utérine.

? Phase préparatoire : la rétraction utérine est un phénomène passif ; elle augmente l’épaisseur des parois utérines sauf au niveau de la zone d’insertion placentaire qui reste mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique du placenta ; celui-ci est tassé, plissé, étirant les villosités crampons qui l’amarrent à la caduque, dont le clivage est ainsi préparé.

Pendant cette phase il existe des ondes contractiles non perçues par l’accouchée.

Ce temps correspond à la phase de rémission clinique.

Décollement proprement dit : c’est la contraction utérine, phénomène actif, qui en est la cause principale.

La contraction utérine augmente d’intensité au bout de 10 à 15 mn : c’est la phase clinique de reprise de la contractilité.

La contraction provoque un clivage de la caduque à l’union des zones compacte et spongieuse, ouvrant les sinus veineux et constituant un HRP physiologique qui, à son tour, aide à parfaire le décollement.

Celui-ci terminé, la zone pariétale musculaire amincie a disparu, le corps utérin a partout la même épaisseur. 

2) Phase d’expulsion :

Sous l’influence des contractions utérines puis de son propre poids, le placenta tombe dans le segment inférieur, qui se déplisse, surélevant le corps utérin.

Les membranes, entraînées à leur tour, se décollent en se retournant en doigt de gant.

Puis la migration se poursuit vers le vagin et l’orifice vulvaire. 2 modes d’expulsion :

– mode Baudelocque : le placenta se présente à la vulve face fœtale première.

Insertion normale haute ou fundique.

– mode Duncan : le placenta se présente à la vulve face maternelle première. Le clivage placentaire est suivi d’une migration par glissement le long de la paroi utérine.

Insertion latérale, en position ± prævia. 

3) Hémostase :

Elle est assurée par :

– la rétraction utérine : elle n’est possible qu’après évacuation totale de l’utérus : les fibres musculaires de la couche plexiforme écrasent les vaisseaux perforants utérins et les coudent (“ligatures vivantes”).

– la coagulation sanguine : obture l’ouverture des sinus veineux utérins.

3. Etude clinique :

1) Phase de rémission clinique :

Après la naissance de l’enfant, une sensation de bien-être remplace la période de contractions. Cette phase dure en moyenne 10 à 15 mn.

– Inspection : utérus globuleux, visible à travers la paroi abdominale relâchée, sous forme d’une masse dont le sommet se situe aux environs de l’ombilic.

Il n’y a normalement peu ou pas d’écoulement sanguin d’origine utérine.

– Palpation : il est ferme, et mesure environ 12 cm dans son plus grand diamètre transverse.

L’expectative est de règle durant cette période.

Cette phase est mise à profit pour effectuer les soins au nouveau-né.

La mère doit néanmoins être surveillée attentivement afin de détecter une hémorragie du post-partum, possible à tout moment. 

2) Phase de migration du placenta :

Les contractions utérines réapparaissent.

Une petite quantité de sang s’écoule à la vulve, correspondant à l’évacuation partielle de l’HRP.

– Inspection : l’utérus a ascensionné : il mesure environ 25 cm au-dessus de la symphyse pubienne pour 9 cm transversalement. Son fond est donc en situation sus-ombilicale, volontiers latérodévié : cette ascension traduit le déplissement du segment inférieur par le passage du délivre chassé de l’utérus.

– Palpation de l’abdomen : elle retrouve une masse dure, oblongue, de grand axe vertical.

Le décollement placentaire est effectué si :

. on observe un allongement de la portion du cordon située à l’extérieur des voies génitales,

. la main qui déprime l’abdomen juste au-dessus du pubis et refoule de bas en haut le corps utérin, le cordon ne remonte pas dans le vagin.

Lorsque le placenta tombe dans le vagin, le fond utérin s’abaisse à nouveau au-dessous de l’ombilic ; l’utérus se rétracte et forme une boule dure au-dessus du pubis (appelée “globe de sécurité”).

3) Phase d’expulsion du placenta :

– Délivrance spontanée : le diagnostic du décollement placentaire étant assuré, en l’absence de toute manifestation pathologique, il est possible d’attendre la progression passive du délivre hors des voies génitales. Cette progression est lente et peut demander plusieurs heures.

Il est habituel de demander à la femme de l’hâter par quelques efforts expulsifs modérés. Généralement, au 2ème ou 3ème effort, le placenta apparaît à la vulve, masse bleutée de la face fœtale première (mode B), masse cruentée de la face maternelle première (mode D). Il est recueilli dans un plateau que l’on a eu le soin de placer au-dessous du niveau du siège de la femme afin que l’extraction des membranes dernières puisse s’effectuer par le seul poids du délivre.

– Délivrance naturelle : elle fait intervenir l’accoucheur sur un mode actif.

Le diagnostic du décollement placentaire étant assuré, l’utérus va être utilisé comme un piston télescopant le segment inférieur pour chasser le délivre hors des voies génitales.

Après la délivrance, persiste un léger suintement de sang. L’utérus forme un globe dur bien rétracté (globe de sécurité).

La quantité de sang perdu pendant la délivrance est en moyenne de 300 ml. On estime qu’elle est physiologique tant qu’elle ne dépasse pas 500 ml.

Le délai maximal d’attente de la délivrance, en l’absence d’hémorragie, est de 30 minutes.

Au-delà, une délivrance artificielle doit être réalisée.

4. Conduite à tenir :

Elle doit être prudente. Bien des accidents ne sont dus qu’à trop de hâte ou à une faute d’asepsie. 

1) Au cours de la délivrance :

a) Délivrance naturelle :

Elle fait intervenir l’accoucheur sur un mode actif.

– La phase de rémission clinique doit être respectée : pendant ce temps d’expectative, on se contente de surveiller l’état général (pouls, tension artérielle) et local en s’assurant que l’accouchée ne saigne pas.

– On n’intervient qu’à la 3ème phase : lorsque le placenta décollé se trouve dans le vagin : la main gauche empaume bien à plat le fond utérin ; elle replace tout d’abord l’utérus dans son axe longitudinal, corrige son antéversion physiologique, puis exerce une pression modérée de haut en bas ⇒ le placenta est ainsi refoulé vers l’orifice vulvaire.

La main droite saisit le cordon, non pour exercer une traction, mais pour diriger la sortie du placenta dans l’axe des voies génitales.

Dès que le placenta a franchi la vulve, il tombe de lui-même vers le bas.

La main gauche posée à plat au-dessus du pubis, déplisse le segment inférieur en remontant le fond utérin : cette action aide au décollement des membranes qui glissent hors de la vulve.

Il est possible de prévenir la déchirure des membranes en renforçant leur solidité par des mouvements de torsion (“tressage” du délivre).

La main gauche exprime ensuite l’utérus pour le vider du sang qu’il peut encore contenir.

Pratiquer un massage de l’utérus pour aider sa rétraction.

– Enfin administrer de l’ocytocine (Oxytocine) en IM ou IV lente (5 ou 10 UI) et/ou accélérer la perfusion (5 UI/500 cc SGI).

Bien vérifier que le placenta est complet avant d’injecter l’ocytocine.

b) Délivrance dirigée (ou assistée) :

Son but : raccourcir la période de la délivrance par des moyens médicamenteux renforçant la contraction utérine et limitant la perte de sang.

L’administration d’ocytocine immédiatement après la naissance de l’enfant (du dernier enfant en cas de grossesse multiple) et avant l’expulsion du placenta, permet d’accélérer le décollement du placenta, de faciliter son expulsion et de prévenir l’HPP.

Puis, après avoir clampé et coupé le cordon, délivrer le placenta en exerçant une traction contrôlée du cordon (au cours d’une contraction, en effectuant une contrepression suspubienne à l’aide de la main abdominale). Une traction non contrôlée du cordon (c-à-d réalisée en dehors d’une contraction et sans contre-pression) est contre-indiquée car elle peut entraîner des déchirures du placenta avec, par la suite, une rétention de fragments avec risque d’hémorragie et d’infection.

Enfin terminer par un massage de l’utérus pour favoriser sa rétraction.

Indications : circonstances où le risque hémorragique paraît élevé ou chaque fois qu’il faut gagner du temps :

– lésions obstétricales des voies génitales, donc nécessitant réparation rapidement,

– après usage de ß-mimétiques,

– antécédent d’hémorragie de la délivrance et multiparité,

– césarienne. 

Les 2 ocytociques peuvent être utilisés :

– Syntocinon ® (oxytocine) (ocytocine synthétique) : en IM ou IV lente (5 ou 10 UI) lors du dégagement de la tête fœtale, ou dès la sortie de la tête (siège).

– Méthergin ® (méthylergobasine) en IM uniquement : lors du dégagement des épaules ; la posologie est de 1 ampoule de 1 ml (0,20 mg).

Méthergin ® est contre-indiqué par voie intra-veineuse et par voie intra-myométriale (vu ses effets secondaires).

2) Après la délivrance :

a) Examen du délivre : 

Il doit être systématique et immédiat.

Il faut toujours examiner le placenta pour vérifier si l’expulsion est complète. L’utérus ne se rétracte correctement que s’il est vide.

La rétention de débris entraîne tôt ou tard une hémorragie et/ou une infection.

– Examen du sac membraneux :

Déplisser le sac en y introduisant la main, à la recherche d’un vaisseau s’arrêtant brusquement et laissant soupçonner la présence d’un cotylédon aberrant resté dans l’utérus ou une déchirure évoquant une rétention de membranes. En cas de doute, une révision utérine peut être nécessaire.

– Examen de la face maternelle du placenta :

Cotylédons rouge vif, réguliers. Toute brèche ou zone dépolie ou déprimée, ou incisure profonde ne se raccordant pas lorsque l’on rapproche les cotylédons entre eux, doit faire suspecter une rétention partielle du placenta et conduire à la révision utérine.

b) Surveillance de l’accouchée :

Elle vise à dépister précocement les complications de la délivrance (hémorragiques ++).

Après toilette vulvo-périnéale : contrôle de l’intégrité périnéale et mise en place d’une garniture stérile, l’accouchée peut être allongée.

Elle est surveillée pendant au moins 2 heures en salle de travail :

– l’état général, pouls maternel et tension artérielle seront surveillés toutes les 15 minutes pendant une heure puis toutes les 30 minutes pendant une heure,

– il faut être attentif aux petits signes fonctionnels annonciateurs d’un choc secondaire : soif anormale, frissons, anxiété.

Une accélération isolée du pouls incite à rechercher une hémorragie qui peut rester longtemps sans retentissement tensionnel avant d’entraîner une chute brutale (il existe une période de compensation).

Il est fréquent que la parturiente présente des frissons après la délivrance ; ils sont en rapport avec l’épuisement musculaire et la température relativement basse, mais il peut s’agir d’une bactériémie transitoire si l’accouchement s’est fait dans un contexte fébrile.

– l’état de l’appareil génital est évalué sur l’existence, le maintien et la qualité du globe de sécurité de Pinard : après évacuation du délivre, l’utérus rétracté forme une boule dure, sus-pubienne, sous ombilicale de moins de 20 cm de haut.

Toute augmentation de ces dimensions fait suspecter une hémorragie intra-utérine non extériorisée avec atonie.

Toute hémorragie vulvaire importante après la délivrance doit conduire à une démarche stéréotypée :

Exploration de haut en bas comprenant :

– révision utérine,

– vérification du col et des culs-de-sac vaginaux sous valves,

– vérification du vagin.

 Dans le même temps : surveillance de l’hémodynamique (pouls, T.A), éventuellement bilan d’urgence (hématocrite, crase) et correction de ces éléments.

ROLE DE L’INFIRMIERE PENDANT ET APRES LA DELIVRANCE

 

Le placenta sera recueilli, lors de la délivrance, dans un plateau stérile. Parfois, il sera dirigé vers le laboratoire d’histologie ou de bactériologie (sac stérile), en n’oubliant pas alors de bien indiquer le nom de la femme et de remplir correctement la demande d’examen.

Le plus souvent, après avoir été examiné par l’accoucheur ou la sage-femme, puis pesé, il sera gardé au réfrigérateur ou jeté, suivant les habitudes du service.

 

Sur prescription, l’infirmière effectue une injection d’une ampoule de Méthergin, pour assurer une bonne rétraction utérine, facteur d’hémostase.

 

Après avoir contrôlé qu’il n’existe pas de saignement à la vulve, ou juste un petit saignement normal, l’infirmière procède à la toilette vulvaire à l’eau stérile, additionnée ou non d’un liquide antiseptique. S’il existe une épisiotomie, elle fera une application de mercurochrome après nettoyage de la cicatrice. Elle mettra une garniture stérile sur la vulve.

 

L’infirmière change alors les linges et alèses souillés. Puis elle libère les jambes de la mère des étriers en procédant avec lenteur, une jambe après l’autre (risque de modification brutale du volume circulatoire) et en les allongeant précautionneusement sur la table d’accouchement.

Elle change éventuellement la chemise et recouvre la maman d’une couverture : une réaction nerveuse avec frissons et tremblements est en effet souvent observée à ce moment-là et l’infirmière doit rassurer la maman souvent inquiète.

 

L’infirmière vérifie que la perfusion éventuelle passe toujours bien et qu’il n’existe pas de gonflement anormal de la peau.
 

L’infirmière prend la tension artérielle et le pouls qui sont notés sur la feuille d’accouchement.


Que la mère soit laissée en salle de travail ou qu’elle soit emmenée dans sa chambre, suivant les habitudes du service, le rôle de l’infirmière est fondamental dans la surveillance rigoureuse dont la mère doit bénéficier dans les heures qui suivent l’accouchement.

 

En effet, il existe un risque majeur, celui d’une hémorragie secondaire. Cette hémorragie est toujours sournoise et insidieuse, elle est souvent très grave. Seule une surveillance constante de la part de l’infirmière pourra détecter une telle hémorragie.

Deux notions sont capitales à retenir : l’hémorragie utérine saigne d’abord dans l’utérus qu’elle gonfle de caillots avant d’apparaître à la vulve ; un état d’anémie grave par spoliation sanguine importante peut ainsi s’installer sournoisement sans qu’il y ait un écoulement important à la vulve.

 

La surveillance exercée par l’infirmière doit donc être constante et porter sur :

– l’écoulement sanguin à la vulve (car il peut exister également une hémorragie par une blessure vaginale méconnue),

– surtout le volume de l’utérus et sa consistance, en exprimant l’utérus de la main : le globe de sécurité doit former une boule dure de la taille d’un petit melon et il ne doit pas y avoir de caillots importants qui sortent ; toute expulsion abondante de caillots, signe une hémorragie intra-utérine et doit donc être immédiatement signalée à l’accoucheur,

– le faciès, l’aspect général, le comportement de la femme : sensation de froid, d’angoisse…

– le pouls et la T.A, bien entendu.

 

En salle de travail, l’infirmière préparera la salle et le lit pour un prochain accouchement, vérifiera le bon fonctionnement des appareils, notamment : arrivée d’oxygène, aspiration, unité d’anesthésie, appareil de monitorage électronique…

  • Hémorragies de la délivrance
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