Contraception locale

1. Contraception locale : définition

La contraception locale regroupe l’ensemble des méthodes dont l’action s’exerce directement au niveau du vagin ou du col utérin, sans effet systémique, dans le but d’empêcher la progression des spermatozoïdes vers les voies génitales hautes et donc la fécondation.

On distingue deux grandes familles :

. les méthodes barrières : action mécanique,

. les méthodes chimiques : action spermatotoxique locale (spermicides).

Ces deux familles peuvent être associées, ce qui améliore significativement l’efficacité de chacune.

2. Méthodes barrières :

Elles agissent en interposant un obstacle physique entre les spermatozoïdes et le col utérin :

– préservatif masculin : gaine en latex, polyuréthane ou polyisoprène, à usage unique.

– préservatif féminin : gaine en nitrile introduite dans le vagin avant le rapport.

– diaphragme : coupelle souple couvrant le col utérin, réutilisable, nécessite une consultation médicale pour le choix de la taille adaptée.

– cape cervicale : dispositif de silicone recouvrant le col utérin, réutilisable, nécessite également une consultation pour adaptation.

Note pratique : le diaphragme et la cape cervicale nécessitent une prescription médicale et un apprentissage de la pose.

Les préservatifs sont disponibles en vente libre en pharmacie et grande surface.

3. Méthodes chimiques : spermicides

Les spermicides sont des substances à action locale dont le mécanisme repose sur la destruction ou l’immobilisation des spermatozoïdes dans le vagin avant qu’ils n’atteignent le col utérin.

Ils sont disponibles sous plusieurs formes galéniques : crèmes, gels, ovules, mousses aérosol, pellicules solubles.

En France, le seul spermicide commercialisé est le Pharmatex ® (chlorure de benzalkonium), disponible sans ordonnance en pharmacie.

Pour le détail des principes actifs, mécanismes d’action, formes galéniques, efficacité et contre-indications : voir le cours dédié aux Spermicides.

Ces 2 méthodes peuvent être associées : préservatif ou diaphragme + spermicide.

4. Efficacité comparative :

L’efficacité des méthodes locales est inférieure à celle des méthodes hormonales ou du DIU.

Elle est fortement dépendante de la rigueur et de la régularité d’utilisation.

Lecture : l’indice de Pearl représente le nombre de grossesses non désirées pour 100 femmes utilisant la méthode pendant un an.

5. Avantages :

– Communs à toutes les méthodes locales :

. Absence d’effet systémique : aucune interaction médicamenteuse par voie générale.

. Aucun bilan biologique préalable requis.

. Utilisation à la demande, sans contrainte de prise quotidienne.

. Absence d’impact sur la fertilité ultérieure : retour immédiat à la fertilité à l’arrêt.

. Option de recours en cas de contre-indication aux contraceptifs hormonaux ou de refus du DIU.

– Spécifiques au préservatif :

. Seule méthode contraceptive offrant une protection démontrée contre les IST, dont le VIH, l’herpès, le gonocoque, Chlamydia et le HPV.

. Seule méthode permettant à l’homme de prendre en charge activement la contraception.

. Recommandé systématiquement en cas de partenaires multiples ou de statut sérologique inconnu du partenaire.

– Spécifiques au diaphragme et à la cape cervicale :

. Réutilisables : coût à l’usage réduit sur la durée.

. Pose possible à distance du rapport (diaphragme : jusqu’à 2 heures avant).

– Spécifiques aux spermicides :

. Disponibles sans ordonnance.

. Compatible avec l’allaitement.

. Non tératogènes en cas de grossesse sous spermicide.

. Les formes gel et crème apportent une lubrification vaginale complémentaire.

6. Inconvénients et limites :

– Communs à toutes les méthodes locales :

. Efficacité contraceptive inférieure aux méthodes hormonales et au DIU.

. Nécessité d’une utilisation systématique et correcte avant chaque rapport : source principale d’échec en conditions réelles.

. Interruption du rapport pour la mise en place : perçue comme une contrainte par certains couples.

– Spécifiques au préservatif :

. Usage unique : coût cumulatif.

. Risque de rupture ou de glissement en cas d’utilisation incorrecte.

. Incompatibilité des préservatifs en latex avec les corps gras (huiles, vaseline).

– Spécifiques au diaphragme et à la cape cervicale :

. Apprentissage de la pose nécessaire.

. Consultation médicale obligatoire pour l’adaptation de taille.

. Entretien et stockage requis.

– Spécifiques aux spermicides :

. Irritations vulvo-vaginales possibles, surtout en usage répété.

. Perturbation du microbiote vaginal en usage prolongé.

. Les spermicides ne protègent pas contre les IST : en usage répété, ils peuvent au contraire augmenter le risque de transmission du VIH par altération de la muqueuse vaginale (recommandation OMS depuis 2002).

. Contre-indiqués chez les femmes à risque élevé d’IST/VIH.

7. Indications préférentielles :

Sources : CNGOF 2018 ; HAS 2019 ; CDC MEC 2024.

Efficacité typique : taux de grossesse en pratique courante au cours de la première année d’utilisation.